4 курс / Урология / Клинические рекомендации - Урология -

Глава 3. Гидронефроз, уретерогидронефроз

Пластическая операция показана:

•при однои двустороннем гидронефрозе;

•в случае сохранности функции паренхимы почки и возможности устранения причины болезни [9].

Показания к оперативному лечению

•Частые обострения хронического пиелонефрита.

•Формирование вторичных камней.

•Гидронефроз, сопровождающийся снижением функции почки (ранний и терминальный).

•Наличие боли, приводящей к социальной дезадаптации больного.

•ХПН.

Выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или

установка внутреннего стентаB в предоперационном периоде показаны в следующих ситуациях:

•обострение хронического пиелонефрита;

•прогрессирование ХПН при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки;

•у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями для купирования болевого симптома;

•в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей опе-

рацией (6, 11, 14).

Прямая связь степени расширения чашечно-лоханочной системы и сужения ЛМС отсутствует. Сохраненная сократительная способность лоханки позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провокационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объеме выделения мочи [19]. Поэтому показаниями к оперативному лечению в настоящее время служат не только большие размеры лоханки, но и наличие доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) ЛМС.

Для восстановления проходимости ЛМС используют следующие виды оперативного лечения [9].

•Открытые реконструктивно-пластические вмешательства:

уретеропиелоанастомоз с резекцией суженного участка (пластика ЛМС по Андерсену–Хайнсу, по Кучере);

лоскутные пластические операции (V — Y-пластика по Фолею, операция Кальп-де-Вирда);

уретерокаликоанастомоз (операция Нейвирта).

•Эндоскопические пластические вмешательства с использованием перкутанного или трансуретрального доступов:

71

Российские клинические рекомендации по урологии

бужирование;

баллонная дилатация;

эндотомия;

использование баллона-катетера.

•Лапароскопические пластические вмешательства с использованием трансабдоминального или ретроперитонеального доступа. Роботассистированные трансабдоминальные реконструктивные по-

собия.

Методом выбора в лечении данного заболевания считают реконс- труктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевыводящих путей и сохранение органа. Эффективность этого вида вмешательств составляет 95–100%A[7].

Преимуществами открытых операций считают:

•высокую частоту успешных результатов;

•большой опыт применения;

•возможность выполнения резекции лоханки в ходе операции;

•определение добавочных сосудов;

•осведомленность большинства урологов в технике данных операций. К недостаткам следует отнести:

•большой объем операции;

•наличие разреза (боль, травма мышц передней брюшной стенки, косметический дефект);

•длительные сроки госпитализации и низкую экономическую эффективность;

•проведение в случае неудачи (5–10%) органоуносящих операций.

Недостатков открытых операций лишены аналогичные по эффективности лапароскопические и роботассистированные вмешательстваВ. Основными факторами, ограничивающими распространенность данных операций, считаютсяD:

•дороговизна расходных материалов;

•техническая сложность формирования анастомоза;

•увеличение риска анестезиологических осложнений при большой

продолжительности операции.

Основными противопоказаниями к выполнению данного вида оперативных вмешательств считают:

•наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости;

•повторные реконструктивно-пластические операции на ВМП. Эндоскопическое вмешательство на мочевыводящих путях для лече-

ния обструкции ЛМС было предложено Ramsay и соавторами в 1984 г., называлось «чрескожный пиелолизис», а затем стало широко использоваться в США Badlani и его коллегами (1986), который предложил тер-

72

Глава 3. Гидронефроз, уретерогидронефроз

мин «эндопиелотомия». Несмотря на то что описаны различные нюансы

втехнике проведения методики (Korth et al., 1988; Van Cangh et al., 1989; Ono et al., 1992), основная концепция остается неизменной и включает в себя полнослойный разрез проксимальной части суженного мочеточника по направлению от просвета мочеточника к окололоханочной и околомочеточниковой жировой клетчатке. На основании оригинальной работы Davis (1943), который выполнил «интубационную уретеротомию» для устранения обструкции ЛМС, стент устанавливается через разрез и остается до заживления. Впоследствии были разработаны альтернативные методы, использующие ретроградный доступ к ЛМС. В настоящее время доступны ретроградные методы лечения, включающие

всебя использование режущего баллонного катетера с электрокаутерной струной, при котором рассечение суженного ЛМС проводят под контролем рентгеноскопии, и уретероскопический метод, при котором обычно используют гольмиевый лазер для ликвидации обструкции ЛМС под непосредственным визуальным контролем. Наконец, описаны сочетанные подходы, такие как антеградная пиелотомия (Desai et al., 2004) [21].

Эффективность рентгеноэндоскопических методов лечения, выполняемых из перкутанного или трансуретрального доступа, составляет 75– 100% при первичных вмешательствах и 65–90% — при повторныхC [12].

Эндопиелотомию, проведенную из перкутанного или трансуретрального доступа с последующим шинированием зоны стриктуры внутренним стентом в течение 4–6 нед, считают наиболее патогенетически обоснованным из рентгеноэндоскопических вмешательствC.

Благоприятные прогностические критерии эффективности рентгеноэндоскопического вмешательства [1–3, 12]:

• отсутствие в анамнезе указаний на проводимые операции (первичная стриктура);

• ранние сроки выполнения в случае формирования вторичной стриктуры ВМП (до 3 мес);

• протяженность стриктуры менее 1 см;

• дилатация чашечно-лоханочной системы до 3 см;

• незначительный (до 25%) или умеренный (26–50%) дефицит секреции ипсилатеральной почки;

• отсутствие конфликта с добавочным сосудом и значительного парауретерального фиброза в зоне сужения.

При терминальных необратимых изменениях почки в результате стриктуры ЛМС выполняют нефрэктомию, а при стриктурах мочеточника — нефруретерэктомию с удалением мочеточника ниже зоны сужения. При гибели почки в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса или мегауретера проводят нефруретерэктомию с эндоскопической резекцией устья мочевого пузыря.

73

Российские клинические рекомендации по урологии

Лечениестриктурылоханочно-мочеточниковогосегмента[21]

•Современными показаниями для проведения оперативного вмешательства по поводу обструкции ЛМС считают наличие:

симптомов обструкции;

снижения всех почечных функций или прогрессивного ухудшения функции почки на стороне поражения;

конкрементов или инфекционного процесса;

артериальной гипертензии почечного генеза (в редких случаях).

•При наличии показаний к оперативному вмешательству методом выбора исторически было открытое оперативное вмешательство по устранению обструкции ЛМС, обычно резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия. Однако во многих центрах эндопиелотомия приобрела ключевую роль в качестве первоначального метода лечения.

•Преимущества эндоскопических вмешательств на мочевыводящих путях заключаются в значительном уменьшении времени пребывания в стационаре и сроков послеоперационного восстановления. Однако вероятность успешного проведения операции неодинакова при стандартной открытой и эндоскопической пиелопластике.

Вто время как открытое или лапароскопическое оперативное вмешательство может быть выполнено практически при любом анатомическом варианте обструкции ЛМС, при рассмотрении вопроса о проведении менее инвазивных альтернативных вмешательств хирург обязан учитывать:

степень гидронефроза;

состояние функции почки на стороне поражения;

наличие сопутствующих конкрементов;

возможное наличие сосудов, пересекающих мочевыводящие пути.

•Наличие уровазального конфликта как возможной причины гидронефроза требует проведения операции, одновременно и устраняющей этот конфликт, и восстанавливающей нормальный отток мочи по ВМП. Антевазальная пластика мочевыводящих путей не всегда достигает поставленной задачи из-за остающихся добавочных сосудов в зоне сформированного уретеропиелоанаcтомоза, только не спереди, а сзади.

•Резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия может быть выполнена при высоком отхождении мочеточника, выраженном расширении почечной лоханки и/или наличии сосудов, пересекающих почечные структуры. С помощью данной методики возможно иссечение суженного ЛМС. Это универсальный способ пиелопластики. Однако он не очень хорошо подходит для устранения стриктур на большом протяжении, при наличии нескольких стрик-

74

Глава 3. Гидронефроз, уретерогидронефроз

тур в проксимальной части мочеточника или небольших стриктур, относительно недоступной внутрипочечно расположенной лоханки.

•Лоскутная пластика (лоскутные операции) при стенозе ЛМС может быть оправданной при относительно протяженном сужении мочеточника. Из всех существующих различных методов лоскутной пластики спиралеобразный лоскут может ликвидировать стриктуру большой длины. Нецелесообразно проведение лоскутной пластики при наличии сосудов, пересекающих мочевыводящие пути. Уретерокаликостомия может быть выполнена или при обструкции ЛМС, или при стриктуре проксимального отдела мочеточника при относительно небольшой внутрипочечно расположенной лоханке. Также может быть использована как операция спасения при неудачной пиелопластике.

•При далеко зашедших изменениях мочевыводящих путей и почечной паренхимы, соответствующих терминальным стадиям, для оценки возможной обратимости заболевания и определения тактики лечения целесообразно выполнение пункционной нефростомии, позволяющей провести раздельные функциональные тесты на фоне восстановленного пассажа мочи.

•Трансперитонеальный лапароскопический доступ используют наиболее широко вследствие значительной величины рабочей поверхности и хорошо изученной анатомии органов.

•Ретроперитонеальный лапароскопический доступ и передний экстраперитонеальный доступ предполагает создание рабочего пространства с использованием баллонной или пальцевой дилатации.

•Лапароскопическое лечение обструкции ЛМС обеспечивает низкую частоту периоперационных осложнений, небольшую продолжительность пребывания в стационаре и успешный результат в 95% случаев и более при проведении операции опытными специалистами.

Дальнейшее ведение

Спустя 4–6 нед после эндоскопической или лапароскопической операции удаляют внутренний стент, проводят УЗИ и при необходимости экскреторную урографию. После открытой операции нефростомический и/или интубирующий дренажи удаляют через 3–6 нед. Радиоизотопное исследование выполняют 1 раз в год. Контрольное лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи) проводят перед удалением внутреннего стента (спустя 1 мес) и в последующем 1 раз в 3 мес в течение первого года после операцииB [10].

Через год после операции при отсутствии жалоб контроль функции почек выполняют 1 раз в год, а УЗИ — 1 раз в 6 мес.

75

Российские клинические рекомендации по урологии

Прогноз

Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе определяется сохраненным пассажем мочи по ВМП и степенью снижения функции почки. Прогноз для жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный. При двусторонней локализации прогноз весьма серьезный из-за развития ХПН вследствие прогрессирования атрофии паренхимы почек, а также пиелонефритического и нефросклеротического процессов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Мартов А.Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1993. — 76с.

2.Мартов А.Г., Серебрянный С.А. Трансуретральная эндопиелотомия // Урол. и нефрол. — 1996. — № 6. — С. 3–7.

3.Чепуров А.К., Неменова А.А., Зенков С.С. и др. Гольмиевый лазер в эндоскопическом лечении стриктур мочеточника //Урол. и нефрол. — 1997. —

4.№ 2. — С.19–22.

5.Кучера Я. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза //Государственное издательство медицинской литературы. — Прага, 1963. — С. 13–14.

6.Anton Pacheco Sanchez J., Gomez Fraile A., Aransay Brantot A. et al. Diuresis renography in the diagnosis and follow-up of non-obstructive primary megaureter //Eur. J. Pediatr. Surg. — 1995. — Vol. 5. — P. 338–341.

7.Лопаткин Н.А. Руководство по урологии //Москва: Медицина, 1998. — Т. 2. — С. 190.

8.Belman A.B. A perspective on vesicoureteral reflux //Urol. Clin. North. Am. — 1995. — Vol. 22. — P. 139–150.

9.Bomalaski M.D., Hirschl R.B., Bloom D.A. Vesicoureteral reflux and ureteropelvic junction obstruction: association, treatment options and outcome //J. Urol. — 1997. — Vol. 157. — P. 969–974.

10.Borhan A., Kogan B.A., Mandell J. Upper ureteral reconstructive surgery //Urol. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 26. — P.175–181.

11.ChevalierR.L.,KlahrS.Therapeuticapproachesinobstructiveuropathy//Semin.

Nephrol. — 1998. — Vol. 18. — P. 652–658.

12.Григорян В.А. Хирургическое лечение гидронефроза: Автореферат дис.

13.… д-ра мед. наук. — М, 1998. — 51 с.

14.Khan A.M., Holman E., Pasztor I. et al. Endopyelotomy: experience with 320 cases //J. Endourol. — 1997. — Vol. 11. — P. 243–246.

15.King L.R. Hydronephrosis. When is obstruction not obstruction? //Urol. Clin.

North. Am. — 1995. — Vol. 22. — P. 31–42.

16.Еникеев М.Э. Гидронефроз: современные технологии в диагностике илече-

76

Глава 3. Гидронефроз, уретерогидронефроз

нии. Автореферат дис. … д-ра мед. наук. — М., 2008. — 48 с.

17.Nonomura K., Yamashita T., Kanagawa K. et al. Management and outcome of antenatally diagnosed hydronephrosis //Int. J. Urol. — 1994. — Vol. 1. — P. 121–128.

18.Rascher W., Bonzel K.E., Guth-Tougelidis B. et al. Angeborene Fehlbildungendes Harntrakts //Rationelle postpartale Diagnostik. Monatsschr. Kinderheilkd. –1992. — Vol. 140. — P. 78–83.

19.Reddy P.P., Mandell J. Prenatal diagnosis. Therapeutic implications //Urol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 25. — P. 171–180.

20.RingertR.H.,Kallerho M.LeitliniezurDiagnostikderHarntransportstörungenin derKinderurologie//UrologeA. —1998. —Vol.37. — P. 573–574.

21.Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональный диагностики вуро- логическойпрактике.Авторефератдис.…д-рамед.наук. —М.,1999. — 52 с.

22.Wilcox D., Mouriquand P. Management of megaureter in children //Eur. Urol. — 1998. — Vol. 34. — P. 73–78.

23.http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014. pdf

77

Российские клинические рекомендации по урологии

Глава 4

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

В.И. Руденко, И.В. Семенякин, В.А. Малхасян, Н.К. Гаджиев

Мочекаменная болезнь, несмотря на значительный прорыв как в диагностике, так и в лечении, продолжает занимать важное место в повседневной практике уролога и практикующих врачей общего профиля.

Воснове развития мочекаменной болезни (МКБ) лежат нарушения обменных процессов, связанных как с алиментарными факторами, так

ис заболеваниями эндокринной системы, наследственной предрасположенности, а также климатогеографических условий.

Всреднем риск заболеваемости уролитиазом колеблется от 1 до 20% [1]. Заболеваемость уролитиазом выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1), и наиболее часто проявляется в возрасте 40–50 лет, однако в последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию, так, по данным Stamatelou и соавт., на основании регистра NHANES, эта пропорция составила 1,75 к 1 [2].

Прогрессирующее и рецидивирующее камнеобразование — особая отличительность для всех типов конкрементов.

Факторы и группы риска

Учитывая высокий риск рецидивирования, а именно — порядка 50% пациентов с мочекаменной болезнью имеют минимум 1 рецидив, и от 10 до 20% имеют 3 рецидива и более [3, 4], знание факторов риска имеет наиважнейшее значение (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Факторы риска камнеобразования (начало)

Семейный анамнез мочекаменной болезни

Эндемичные регионы страны

Однообразная пища, богатая камнеобразующими веществами

78

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Таблица 4.1. Факторы риска камнеобразования (окончание)

Среди факторов, влияющих на формирование кальциево-оксалат- ных камней, часто можно выявить заболевания эндокринной системы (паращитовидных желез), желудочно-кишечного тракта и непосредственно почек (тубулопатии). Нарушение пуринового обмена приводит к уратному нефролитиазу. К развитию гиперкальциемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии и гиперфосфатурии приводят заболевания, представленные на рис. 4.1.

Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы могут способствовать образованию инфицированных фосфатных (струвитных) камней (рис. 4.2).

В зависимости от факторов и развивающихся метаболических нарушений формируются различные по химическому составу мочевые камни.

Классификация химических видов камнеобразующих веществ

•Неорганические камни:

при рН мочи 6,0 — кальций-оксалат (вевелит, веделит);

при рН мочи 6,5 — кальций-фосфат (гидроксил-карбонатапатит);

при рН мочи 7,0 — магний-аммоний-фосфат (струвит). Кальциевые камни (обнаруживают у 75–85% больных) чаще находят

у мужчин старше 20 лет. Рецидив регистрируют в 30–40% наблюдений (брушит — в 65%).

Струвитные камни связаны с инфекционным агентом. Их выявляют в 45–65% случаев, чаще у женщин. Отличаются высоким риском воспалительных осложнений. Рецидив заболевания быстрый (до 70%) при неполном удалении камня и отсутствии лечения.

79

Российские клинические рекомендации по урологии

•Органические камни:

при рН мочи 5,5–6,0 — мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;

при рН мочи 6,0 — урат аммония.

↑↓

↑

↑

↓

↑ ↑

↑

↑↑

↓

↓

Рис. 4.1. Основные факторы образования кальциевых мочевых камней: а — нарушения почечной реабсорбции кальция и фосфора (реабсорбционный механизм); б — повышенное всасывание кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта (абсорбционный механизм); в — нарушение метаболизма кальция и фосфора в костях под действием паратгормона (резорбтивный механизм)

80