4 курс / Урология / Клинические рекомендации - Урология -

Глава 2. Гематурия

4.Припервичномпоступлениибольногонеобходимооценитьпочечную функцию (может включать расчет скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина и мочевины), так как хроническая болезнь почек ассоциирована с соответствующими рисками при оценке и лечении больных бессимптомной микрогематурией. Клинический опыт.

5.Наличие микрогематурии, протеинурии, цилиндрурии и/или почечной недостаточности или других клинических признаков, указывающих на наличие поражений почечной паренхимы, свидетельствует о необходимости консультации нефролога, но не исключает необходимости урологического обследования. Рекомендация (уровень доказательности С).

6.Привозникновениимикрогематуриинафонеприемаантикоагулянтов требуется консультация уролога и нефролога независимо от типа и дозировкиантикоагулянтов.Рекомендация(уровеньдоказательностиС).

7.Для исключения урологических причин бессимптомной микрогематурии всем пациентам в возрасте 35 лет и старше необходимо провести цистоскопию. Рекомендация (уровень доказательностиС).

8.У лиц моложе 35 лет решение о необходимости или отсутствии необходимости проведения цистоскопии принимает лечащий врач.

Альтернативный метод (уровень доказательностиС).

9.Цистоскопия показана всем пациентам независимо от возраста при наличии факторов риска развития злокачественных опухолей мочевыводящих путей (например, ирритативные симптомы, курение на данный момент или в анамнезе, подверженность воздействию химическихфакторов). Клинический опыт.

10.Первичное обследование пациентов с бессимптомной микрогематурией включает УЗИ и МСКТ органов мочевой системы. МСКТ (свнутривеннымконтрастированиемилибезнего)сдостаточнойвизуализацией паренхиматозной фазы для исключения опухоли почки иэкскреторнойфазысцельюоценкиверхнихотделовмочевыводящих путей служит методом выбора, так как она характеризуется самой высокой чувствительностью и специфичностью при визуализации верхних отделов мочевыводящих путей. Рекомендация (уровень доказательности С).

11.При наличии относительных или абсолютных противопоказаний к проведению МСКТ (таких, как почечная недостаточность, аллергическаяреакциянаконтраст,беременность)вкачествеальтернативного метода визуализации можно использовать магнитно-резонансную (МР) урографию (с внутривенным контрастированием или без него).

Альтернативный метод (уровень доказательностиС).

12.При наличии персистирующей микрогематурии и невозможности постановки диагноза с помощью стандартных методов или наличии

41

Российские клинические рекомендации по урологии

факторов риска развития карциномы in situ (например, при ирритативных симптомах, курении на данный момент или в анамнезе, воздействии химическихвеществ)целесообразнопровестицитологическоеисследование.Альтернативныйметод(степеньрекомендацийС).

13.Флюоресцентная цистоскопия в синем свете не рекомендуется для обследования пациентов с бессимптомной микрогематурией.

Клинические рекомендации (уровень доказательностиС).

14.Если у пациента с персистирующей бессимптомной микрогематурией в анамнезе при двух последних ежегодных анализах мочи гематурия не отмечается (один анализ в год в течение двух лет с момента первого анализа), то дополнительные анализы с целью исключения бессимптомноймикрогематуриинетребуются.Экспертноемнение.

15.Есливходеурологическогообследованияупациентасперсистирующей бессимптомноймикрогематуриейне быловыявленосоответствующей урологической патологии, в дальнейшем рекомендуется ежегодно выполнять анализ мочи. Рекомендация(уровеньдоказательностиС) [15].

Гематурия — выделение эритроцитов с мочой, обнаруживаемое при:

•микроскопии осадка мочи во время исследования 2 из 3 анализов (>3эритроцитоввполезрениямикроскопа);

•исследовании мочи по Нечипоренко — >1000 эритроцитов в 1 мл

средней порции мочиA [11].

МКБ-10•N02Рецидивирующаяиустойчиваягематурия•R31Не- специфическая гематурия.

Эпидемиология

С помощью микроскопии мочи и использования тест-полосок в исследовании, в котором принимали участие более 80 000 испытуемых, проходящихмедосмотр,былоустановлено,чтораспространенностьмикрогематурии в популяции варьирует от 2,4 до 31,1%. Микрогематурия чащебыладиагностированаумужчинстарше60летиукурящихилиранее курившихмужчин[15.

Распространенностьгематуриивзависимостиотвозрастаприведена в табл.2.1.

Таблица 2.1. Распространенность микрогематурии в зависимости от возраста [2]

42

Глава 2. Гематурия

При дообследовании пациентов с гематурией у 3,4–56,0% обнаруживаютзаболевания,требующиелеченияC [11].

Факторы риска

В соответствии со стратегией обследования выделяют следующие категории факторов риска.

•Для больных с высоким риском развития нефрологического заболеванияA [10]:

выраженная протеинурия (>0,5 г в день);

признаки почечной недостаточности;

наличие измененных эритроцитов в осадке мочи;

цилиндрурия;

повышенный уровень креатинина в сыворотке крови.

При выявлении гематурии у данной группы больных необходимо направитьихдлялечениякнефрологу.

•Для больных с высоким риском развития урологическогозаболеванияA [11]:

курение;

профессиональныевредности —контактсхимическимивещес- твами(красителиидр.);

возраст старше 40 лет;

наличие в анамнезе симптомов урологического заболевания или указаний на диагностированную нозологическую форму;

наличие в анамнезе расстройств мочеиспускания;

рецидивирующие ИМП, резистентные к антибиотикотерапии;

длительное использование анальгетиков;

иррадиация болей в область таза в анамнезе;

длительное наличие инородного тела в анамнезе.

При выявлении микрогематурии хотя бы в одном анализе мочи у пациентов с высоким риском урологического заболевания необходимо направить их на углубленное обследование. Обязательно выполнение цистоскопии, УЗИ почек, рентгенологического исследования мочевыводящих путей, цитологического исследования мочи.

Профилактика

Связана со своевременной диагностикой и лечением тех болезней, в структуру которых входит этот симптом. Так, проведение терапии ингибиторами 5-α-редуктазы в течение 6 мес и более является профилактикой гематурии, обусловленной гиперплазией предстательной железыB [6].

43

Российские клинические рекомендации по урологии

Скрининг

Не рекомендовано проведение общепопуляционного скрининга на выявление микрогематурииB [11].

Классификация

По величине разделяют:

•макрогематурию, если примесь крови в моче определяют визуально (>0,5 мл крови в 500 мл мочи);

•микрогематурию, если при микроскопии осадка общего анализа мо-

чи определяют >3 эритроцитов в поле зрения. По этиологии выделяют:

•гематурию клубочкового генеза при:

остром гломерулонефрите;

синдроме Гудпасчера;

IgA-нефропатии;

поражении почек при гепатите B и C;

системной красной волчанке;

эссенциальной смешанной криоглобулинемии;

гранулематозе Вегенера;

гемолитико-уремическом синдроме;

болезни Альпорта;

болезни Фабри;

болезни Шенлейна–Геноха;

доброкачественной семейной гематурии Тина;

синдроме Нейла–Пателла;

•гематурию внеклубочкового генеза при:

тубулоинтерстициальных болезнях (острый тубулоинтерстициальный некроз);

наследственныхтубулоинтерстициальных болезнях почек (по-

ли-, мультикистоз).

Лишь в небольшом проценте случаев бессимптомная микрогематурия оказывается следствием злокачественной опухоли мочевыводящих путей, требующей лечения. Данный вывод основан на результатах трех видов исследований: скрининговые исследования, в ходе которых у лиц с неизвестным статусом здоровья была выявлена бессимптомная микрогематурия, после чего были проведены соответствующие исследования; первичные диагностические исследования, в ходе которых пациенты со случайно (например, при медицинском осмотре) диагностированной бессимптомной микрогематурией подвергались соответствующему урологическому обследованию; специализированные диагностические

44

Глава 2. Гематурия

исследования, в ходе которых на начальном этапе пациентам с бессимптомной микрогематурией не удалось поставить диагноз и они были направлены в специализированные учреждения для более детального обследования. В 17 скрининговых исследованиях лишь у 98 (2,6%) из 3762 пациентов с бессимптомной микрогематурией была диагностирована злокачественная опухоль мочевыводящих путей. В отдельных скрининговых исследованиях данный показатель варьировал от 0 до 25,8%, при этом при повторных тестах у пациентов из группы высокого риска (например, курильщики мужского пола в возрасте 60 лет или старше) были получены более высокие показатели, чем в исследуемой когорте в целом. В ходе 32 исследований, в которых оценивалась первичная урологическая диагностика 9206 пациентов с бессимптомной микрогематурией, было установлено, что злокачественные опухоли явились причиной микрогематурии в 368 случаях (4,0%). В отдельных исследованиях данный показатель варьировал от 0 до 9,3%. Еще 8 исследований были посвящены изучению частоты встречаемости злокачественных опухолей. Из 1475 больных, которым при первичном урологическом обследовании не удалось поставить диагноз, направленных в более специализированные учреждения для дообследования, в конечном счете злокачественная опухоль мочевыводящих путей была диагностирована у 41 пациента (2,8%). Более того, урологическое обследование зачастую способствовало диагностике других заболеваний, которые поддавались активному лечению. Так, по данным различных исследований, частота выявления мочекаменной болезни составила 1,4–25,6%, при этом в большинстве из исследований вероятность наличия данной патологии как причины бессимптомной гематурии равнялась 5,0%. Диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы был установлен в 1,0–47,1% случаев, при этом не менее чем в половине исследований частота выявления данной патологии как причины бессимптомной микрогематурии составляла >10,0%. Наличие стриктур уретры отмечалось у 1–7,1% пациентов, при этом более 1/3 исследований свидетельствовали в пользу того, что вероятность наличия стриктур уретры как причины бессимптомной микрогематурии составляет >2,0%. Группа экспертов на основании полученных результатов пришла к выводу, что бессимптомная микрогематурия достаточно часто является симптомом заболеваний, которые могут быть жизнеугрожающими и/или хорошо поддаваться лечению, поэтому при развитии бессимптомной микрогематурии требуется соответствующее обследование пациентов [15].

Рекомендации, основанные на результатах, представленных выше исследований, соответствуют уровню доказательности С, так как большинство из них были монокогортными обсервационными исследованиями, а

45

Российские клинические рекомендации по урологии

также исследования существенно отличались друг от друга по особенностям пациентов, протоколам обследования больных и длительности периода наблюдения. Группа экспертов отметила, что существует серьезный пробел в знаниях, касающихся бессимптомной микрогематурии. В частности, необходимо проводить исследования, посвященные бессимптомной микрогематурии и диагностической мощности различных исследований при данной патологии, на пациентах, которые тщательно обследованы, отслежены в течение длительного периода времени и стратифицированы по возрасту, полу и другим предполагаемым факторам риска. При отсутствии данной информации выявление различий между подгруппами пациентов для разработки протоколов дифференциальной диагностики характеризуется низким уровнем достоверности. Учитывая результаты исследований, представленных в научной литературе, группа экспертов пришла к выводу, что польза от выявления и последующего лечения жизнеугрожающих злокачественных опухолей или других заболеваний мочевыводящих путей превышает риски, ассоциированные с урологическим обследованием больного.

Нефрологическая патология, требующая соответствующего лечения, отмечается лишь у небольшой доли пациентов с бессимптомной микрогематурией. Выявление дисморфных эритроцитов в моче с помощью стандартной микроскопии, фазово-контрастной микроскопии или автоматического анализатора характеризуется широким диапазоном чувствительности (31,9–100%) и специфичности (33,3–100%), поэтому данный метод в монорежиме нельзя использовать для диагностики гломерулярных причин микрогематурии. Тем не менее обнаружение дисморфных эритроцитов может быть полезным как дополнение к иным клиническим данным (например, анамнез, физикальное обследование, данные лабораторных методов исследования — такие, как протеинурия или почечная недостаточность), как стимул для поиска клубочковых причин гематурии.

Хотя наличие дисморфных эритроцитов указывает на наличие гломерулопатии, оно не исключает вероятности присутствия урологических заболеваний. Ввиду сказанного выше при наличии сопутствующих факторов риска и клинических данных, указывающих на возможную урологическую патологию, следует проводить урологическое обследование пациента. Более того, необходимо отметить, что наличие протеинурии и почечной недостаточности у пациентов с микрогематурией является показанием к консультации нефролога независимо от морфологических особенностей эритроцитов. При этом патология почек не исключает возможность одновременного наличия урологического заболевания, поэтому наличие микрогематурии и других особенностей, указанных в этих клинических рекомендациях, является показанием для проведе-

46

Глава 2. Гематурия

ния исследований, нацеленных на исключение урологических патологий. Уровень доказательности — С, так как большинство исследований, на результатах которых рекомендации основаны, были монокогортными обсервационными исследованиями, а также исследования существенно отличались друг от друга по особенностям пациентов, протоколам обследования больных и длительности периода наблюдения. Более того, в исследованиях, посвященных дисморфным эритроцитам, критерии положительного анализа, постановки диагноза гломерулопатии, методы

подготовки образцов и референсные стандарты различались [15]:

инфекциями (пиелонефрит, туберкулез, шистосоматоз);

интерстициальными нефритами лекарственной этиологии (антибиотики, диуретики, НПВС, противосудорожные средства, противоопухолевые препараты);

интерстициальными нефритами инфекционной этиологии (сифилис, токсоплазмоз, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр);

интерстициальными нефритами, вызванными системными заболеваниями (саркоидоз, лимфома, синдром Шегрена);

синдромом Фролея;

нарушением метаболизма (гиперкальциурия, гиперурикозурия);

урологическим заболеванием почек (почечно-клеточный рак, опухоль Вильмса, кисты почек);

болезнями сосудов (артериовенозная фистула, стеноз почечной артерии, тромбоз или тромбоэмболия почечной артерии, тромбоз почечной вены);

заболеванием системы крови (лейкозы, лимфомы, серповидноклеточная анемия, снижение свертывания крови в результате приема антиагрегантов и антикоагулянтов);

травмами почек (почечная и внепочечная, маршевая гематурия);

опухолями верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря;

неспецифическими или специфическими воспалительными заболеваниями верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря;

травме верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря;

наличием конкрементов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках, мочевом пузыре и задней уретре;

аденомой или раком простаты;

простатитом.

ДИАГНОСТИКА

Существует множество причин бессимптомной микрогематурии, при которых не требуется использовать диагностический алгоритм в полном объеме. К этим причинам относятся тяжелые силовые уп-

47

Российские клинические рекомендации по урологии

ражнения, хроническая болезнь почек, инфекционные или вирусные заболевания, начавшаяся или недавно закончившаяся менструация, травмы, недавно проведенные урологические манипуляции (например, установка катетера). Пациентов с бессимптомной микрогематурией следует расспрашивать о наличии этих потенциальных причин микрогематурии, при выявлении патологий проводить соответствующее лечение, а после коррекции состояния — повторно проводить обследование. В некоторых случаях, в частности при известной доброкачественной причине бессимптомной микрогематурии (например, бессимптомная мочекаменная болезнь, катетеризация), сохраняется риск наличия сопутствующих заболеваний, поэтому диагностические манипуляции периодически должны назначаться на усмотрение врача [15].

Анамнез

При обследовании пациента с макрогематурией в первую очередь необходимо визуально оценить мочу.

•Цвет мочи может меняться при:

приеме лекарственных средств:

––розовый — при приеме пирамидона;

––шафранно-желтый  — нитроксолина;

––коричневый — сенны;

––малиновый — фенолфталеина (пургена);

––красно-бурый — марены красильной;

употреблении определенных видов продуктов питания:

––малиновый — после свеклы;

––коричневый — после ревеня;

острой порфирии — кирпичный;

миоглобинурии (при синдроме длительного сдавления) — красно-бурый.

•Возможно образование сгустков крови:

червеобразная форма сгустков указывает на их формирование в верхних мочевыводящих путях;

формирование больших бесформенных сгустков происходит в мочевом пузыре.

Важно уточнить условия, степень, характер и длительность гематурии:

•при окрашивании кровью только начальной порции мочи диагностируют инициальную гематурию, возникающую в результате травмы, воспаления или роста опухоли уретры. Возможно сочетание этой формы с уретроррагией — выделением крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания;

•равномерное окрашивание всех порций мочи кровью — признак то-

48

Глава 2. Гематурия

тальной гематурии. Она характерна для болезней почек, мочеточника, мочевого пузыря и простаты;

•терминальная гематурия, или выделение крови в конце акта мочеиспускания, указывает на локализацию патологического процесса

вшейке мочевого пузыря (цистит, уретротригонит — у женщин; простатит, воспаление или опухоль семенного бугорка — у мужчин, опухоль шейки мочевого пузыря);

•при наличии болевого симптома его локализация может указывать на возможную причину кровотечения:

боль в поясничной области на стороне поражения до начала гематурии, а также появление ее после купирования болевого симптома — на наличие камней в мочеточнике;

появление этой боли после гематурии — на обструкцию мочеточника сгустками крови;

затруднение мочеиспускания после появления примеси крови в моче свидетельствует о развитии тампонады мочевого пузыря.

Кроме того, необходимо уточнить:

•условия, способствующие появлению гематурии (гипертермия, физическая нагрузка, половой акт, травма, связь с менструальным циклом);

•анамнестические данные о путешествиях в тропические страны для исключения паразитарных болезней (шистосоматоз, малярия);

•особенности семейного анамнеза для выявления наследственных заболеваний, приводящих к развитию макрогематурии (болезни Фабри, Альпорта и др.);

•наличие в анамнезе ранее перенесенных заболеваний (ангина, мочекаменная болезнь, опухоль мочевого пузыря и др.);

•лекарственный анамнез пациента (особенно данные о приеме аминогликозидов, амитриптилина, НПВС, противосудорожных и про тивомалярийных лекарственных средств, циклофосфамида, диуретиков, оральных контрацептивов, антибиотиков пенициллинового ряда,

антиагрегантов и антикоагулянтов).

Интенсивность гематурии не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, определившего появление этого симптомаA.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре обращают внимание на:

•геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, свидетельствующие о возможных заболеваниях системы гемостаза, геморрагической лихорадке с почечным синдромом;

•отеки, повышение АД, указывающие на вероятные нефрологические заболевания;

49

Российские клинические рекомендации по урологии

•повышение температуры тела, возможно, вызванное инфекционным заболеванием;

•увеличение лимфатических узлов, характерное для инфекционных забо-

леваний, болезней крови, онкологических заболеваний.

Пальпация живота зачастую позволяет выявить увеличение печени, селезенки, опухоль органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Пациентам мужского пола необходимо выполнить пальцевое ректальное, а женщинам — вагинальное обследование. Кроме того, всем больным проводят осмотр наружного отверстия уретры.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мочи на наличие гемоглобина — доступный и чувствительный метод диагностики, особенно для врачей общей практики при визите на дом к пациентуA. Ложноположительные результаты возможны при гемоглобинурии и миоглобинурии, ложноотрицательные — при приеме пациентами препаратов аскорбиновой или ацетилсалициловой кислоты, так как их метаболиты, выделяясь с мочой, могут препятствовать изменению цвета тест-полоски.

Положительный результат, полученный при проведении этого метода диагностики, должен быть подтвержден данными общего анализа мочи и микроскопии осадка. В отдельных случаях дополнительную диагностическую ценность могут иметь исследования по Нечипоренко (содержание эритроцитов в 1 мл мочи). В общем анализе мочи обращают внимание на содержание белка, так как при выраженной протеинурии высока вероятность нефрологического заболевания. В сомнительных случаях необходимо выполнение исследования на селективность протеинурии.

Микроскопия осадка с использованием современного фазового контрастного микроскопа позволяет провести топическую диагностику гематурии:

•при выявлении неизмененных эритроцитов высока вероятность урологического заболевания с расположением источника гематурии в нижних мочевыводящих путях, мочеточнике или чашечно-лоха- ночной системе;

•наличие в осадке измененных эритроцитов и цилиндров указывает на нефрологическое заболевание.

Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют об ИМП. При выявлении

данных изменений в анализе мочи показано проведение бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам.

Наличие пиурии при повторных отрицательных результатах бактериологического исследования считают показанием к проведению анализа

50