4 курс / Урология / Клинические рекомендации - Урология -

Глава 1. Симптомы нижних мочевыводящих путей и доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Глава 1

СИМПТОМЫ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер, Р.Р. Харчилава

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего­ к обструкции нижних мочевыводящих путей.

Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает наличие стромаль­ ной и эпителиальной гиперплазии. Клинически ДГПЖ проявляется различными расстройствами мочеиспускания, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевыводящим путям и ухудшением накопительной функции мочевого пузыря:

•с необходимостью просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь;

•уменьшением напряжения струи мочи;

•ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мо­ чеиспускания;

•появлением трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию;

•учащением мочеиспускания в дневные часы;

•малообъемным мочеиспусканием.

Зачастую к перечисленным выше симптомам присоединяется за­

труднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться, чтобы начать мочиться. Все перечисленные­ симптомы, как правило, объединяют под общим названием «симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП)». При отсутствии адекватного лечения, особенно на конечных стадиях заболевания, резко­ возрастает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и почечной недостаточности, а также развития таких осложнений ДГПЖ, как дивертикулы и камни мочевого пузыря, хронические воспалительные­ заболевания нижних мочевыводящих путей.

Симптомы нижних мочевыводящих путей встречаются не только при доброкачественном увеличении предстательной железы, но могут присутствовать­ также:

13

Российские клинические рекомендации по урологии

•при инфекции мочевой системы;

•гематурии;

•нейрогенных расстройствах мочеиспускания;

•раке мочевого пузыря;

•стриктуре уретры;

•раке предстательной железы.

Всоответствии с современными представлениями о классификации симптомов расстройств мочеиспускания при ДГПЖ их принято под­ разделять на три категории. Одна из основных причин возникнове­ ния этих симптомов — увеличение предстательной железы в размерах. Именно увеличение предстательной железы служит неоспоримым дока­ зательством наличия заболевания и наиболее частым проявлением его прогрессии. У мужчин с объемом простаты более 50 см3 риск развития умеренных или тяжелых симптомов нижних мочевыводящих путей по­ вышается в 5 раз и в 3 раза повышен риск возникновения выраженной инфравезикальной обструкции, соответствующей снижению макси­

мальной скорости потока мочи Qmax <10 мл/с. Эти факты свидетельству­ ют о тесной связи между симптомами нижних мочевыводящих путей, инфравезикальной обструкцией и объемом предстательной железы.

•Симптомы фазы наполнения:

увеличение частоты мочеиспусканий;наличие ургентных позывов;ноктурия (ночная поллакиурия);ургентное недержание мочи.

•Симптомы фазы опорожнения:вялая струя мочиразбрызгивание струипрерывание струи;

задержка начала мочеиспускания;необходимость натуживания в начале мочеиспускания;капельное окончание микции.

•Постмикционные симптомы:

постмикционное подкапывание;

ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Это условное деление симптомов нижних мочевыводящих путей по­ могает врачу при первичном осмотре выявить превалирующую симпто­ матику. Симптомы нижних мочевыводящих путей разнообразны и не­ специфичны, кроме того, специалисты различного уровня подготовки трактуют их по-разному. Внедрение в широкую практику некоторых элементов искусственного интеллекта, в частности экспертных систем и номограмм, значительно облегчает диагностику [47].

МКБ-10•N40Гиперплазия предстательной железы. Аденома простаты­.

14

Глава 1. Симптомы нижних мочевыводящих путей и доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Эпидемиология

Средний возраст появления симптомов заболевания — 60 лет, хотя в США симптомы ДГПЖ выявляют у 40% мужчин 50–59 лет. У 30% мужчин старше 65 лет обнаруживают развернутую клиническую карти­ ну заболевания. У мужчин, чьи отцы страдали ДГПЖ, заболеваемость выше [21]. У мужчин моложе 30 лет гистологические признаки ДГПЖ не встречаются. С возрастом частота выявления ДГПЖ возрастает, до­ стигая пика к девятому десятилетию жизни (90%). Пальпируемое уве­ личение простаты обнаруживают в 20% случаев у мужчин 60 лет и в 43% случаев у мужчин 80 лет. Однако увеличение простаты не всегда сочета­ ется с клиническими проявлениями. Симптомы нижних мочевыводя­ щих путей к 60 годам в какой-либо степени проявляются у 60% мужчин. При обследовании мужчин европеоидной расы симптомы нижних мо­ чевыводящих путей (от средних до значительных проявлений) были выявлены у 13% пациентов 40–49 лет, а у пациентов старше 70 лет — в 28% случаев. В Канаде симптомы нижних мочевыводящих путей (от сильных до умеренных проявлений) обнаружили у 23% обследованных. В Шот­ ландии и Нидерландах частота проявления симптомов возрастает с 14% в 40 лет до 43% в 60 лет. Распространенность от умеренных до тяжелых симптомов варьирует от 14% во Франции до 30% в Нидерландах. С каж­ дой последующей декадой жизни удваивается количество мужчин с сим­ птомами нижних мочевыводящих путей. В Германии приблизительно у 30% мужчин от 50 до 80 лет есть проявления этих симптомов.

Факторы риска

Причина развития данной болезни до сих пор окончательно не уста­ новлена, но общепризнанным считают влияние двух факторов: изме­ нения гормонального статуса мужчины и старения. Основываясь на многочисленных данных эпидемиологических и долгосрочных клинических­ рандомизированных исследований, ДГПЖ рассматривают как хроническое прогрессирующее заболевание. Доказанными факторами риска прогрессирования считают [2, 3,23]:

•возраст;

•уровень простатоспецифического антигена (ПСА) >1,5 нг/мл;

•объем предстательной железы >30 см3;

•симптомы нижних мочевыводящих путей средней и тяжелой степе­ ни выраженности [47].

Сахарный диабет и ДГПЖ сочетаются чаще, чем предполагает слу­

чайная вероятность, возможно, это связано с патогенезом данных забо­ леваний.

15

Российские клинические рекомендации по урологии

Профилактика

Не разработана.

Скрининг

Мужчины старше 50 лет зачастую отмечают изменения мочеиспу­ скания, поэтому у них следует проводить скрининг ДГПЖ, выявляя симптомы опорожнения и накопления. Скрининг наиболее эффективен­ у мужчин с отягощенной наследственностью. Оптимальная частота­ контрольных обследований является предметом обсуждения, однако­ большинство специалистов согласны с необходимостью ежегодных осмотров. Последние включают пальцевое ректальное обследование, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, урофлоуметрию, определение наличия и количества остаточной мочи (УЗИ после мочеиспускания) и определение уровня общего ПСА сыворотки крови. У пациентов возрастной группы до 50–55 лет при отсутствии приведенных­ выше факторов риска возможно проведение контрольных обследований­ 1 раз в 2 года.

Классификация

Вклинической практике в настоящее время считают, что нормаль­ ный объем простаты — до 25–30 см3, малым называют объем простаты от 30 до 40 см3, средним — от 40 до 80 см3, более 80 см3 — крупным, пре­ вышающий 250 см3 — гигантским.

Симптомы нарушенного мочеиспускания классифицируют по сте­ пени, исходя из значений суммарного балла Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты (IPSS — International Prostate Symptom Score), представленного в приложении 1:

•незначительные — 0–7 баллов;

•умеренные — 8–19 баллов;

•выраженные — 20–35 баллов.

ВРоссии иногда используется устаревшая классификация Гюйона, согласно которой выделяют три стадии болезни:

•I стадия — компенсации (незначительная дизурия при отсутствии остаточной мочи);

•II стадия — субкомпенсации (симптоматика заболевания прогрес­ сирует, имеется остаточная моча, почки и верхние мочевыводящие пути проходят этапы снижения функционального состояния, часто возникают осложнения болезни);

16

Глава 1. Симптомы нижних мочевыводящих путей и доброкачественная гиперплазия предстательной железы

•III стадия — декомпенсации (полная декомпенсация функции мочевого­ пузыря, парадоксальная ишурия, выраженный уретерогидронефроз и хроническая почечная недостаточность (ХПН)) [3].

Диагностика

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Диагностика ДГПЖ основывается на жалобах, анамнезе, данных фи­ зического обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Жалобы больных выявляют и анализируют с помощью вопросника IPSS (см. приложение 1), который обладает высокой специ­ фичностью (79%) и чувствительностью (83%)в [8, 30]. Следует отметить отсутствие корреляции между интенсивностью жалоб пациентов, объ­ ективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами предстательной железы [19].

Большой диагностической ценностью обладает «Дневник регистрации качества и частоты мочеиспусканий», который заполняется пациентом в течение 3 сут и включает информацию о времени каждого мочеиспускания,­ объеме выделенной мочи, объеме и характеристике потребляемой жидкости, наличии ургентных позывов к мочеиспусканию, эпизодов недержания мочи и необходимости прерывать сон для опорожнения мочевого­ пузыря. Дневник прост в заполнении, не требует материальных затрат и предоставляет врачу наиболее полную клиническую картину заболевания, позволяя уточнить жалобы больного, например отличить никтурию от ноктурии (ночная поллакиурия) [9, 28, 41].

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы. В ходе его выполнения определяются примерный размер предстательной железы, ее консистенция и болезненность при пальпации, выраженность срединной бороздки, подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой и тонуса сфинктера прямой кишки. Наличие асимметрии предстательной железы, участков уплотнения, зон хрящевидной консистенции­ является основанием для дополнительного обследования, цель которого — исключения рака предстательной железы. Нарушение тонуса сфинктера прямой кишки может свидетельствовать о неврологической этиологии расстройств мочеиспускания. Размеры предстательной железы при ПРИ не всегда коррелируют с жалобами пациента [32].

17

Российские клинические рекомендации по урологии

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИя

•Общий анализ мочи необходим для диагностики заболеваний почек,­ мочевого пузыря и уретры.

•Концентрацию креатинина в сыворотке крови определяют для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения­ почечной недостаточности. Было обнаружено, что азотемия встречается в 15–30% случаев при ДГПЖ.

•Всем больным ДГПЖ для исключения РПЖ целесообразно иссле­ довать концентрацию общего простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Условной границей нормы ПСА по-пре- жнему считается 4 нг/мл, однако нельзя забывать, что большое значение имеет также возраст пациента и объем предстательной железы. Чувствительность определения общего ПСА в диагностике рака простаты 70%, в то время как специфичность этого показателя­ колеблется в пределах 65–70%. Существует понятие возрастной нормы ПСА. Так, у пациента с ДГПЖ объемом 40 см3 уровень ПСА должен быть менее 1,6 нг/мл в 50 лет, менее 2,0 нг/мл в 60 лет и должен превышать 2,3 нг/мл в 70-летнем возрасте [48]. Более подробные­ рекомендации по интерпретации уровня общего ПСА сы­воротки крови смотрите в главе настоящих рекомендаций, посвя­щенной диагностике и лечению рака предстательной железы.

•УЗИ простаты (желательно трансректальным датчиком).

•Урофлоуметрию.

•Определение объема остаточной мочи.

•Комплексное уродинамическое исследование.

У мужчин старше 50 лет СНМП, как правило, связаны с ДГПЖ [6,12].

Вособых случаях, например при наличии сопутствующих неврологиче­ ских заболеваний, а также у больных, имевших в анамнезе травмы позвоночника­ и органов таза, у больных моложе 50 и старше 80 лет целесообразно проведение комплексного уродинамического обследования — цистометрии наполнения, исследования соотношения давление/ поток, электромиографии­ тазового дна. Комплексное уродинамическое исследование позволяет дифференцировать причины расстройства мочеиспускания — инфравезикальную обструкцию, нарушение сократительной способности мочевого пузыря и сложные нейрогенные расстройства мочеиспускания, такие, как детрузорно-сфинктерная диссинергия, гиперактивность и гипоактивность детрузора и т.д. [37].

Показания к комбинированному уродинамическому исследованию:

•возраст пациента моложе 50 лет;

•объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;

•объем остаточной мочи 300 мл и более;

18

Глава 1. Симптомы нижних мочевыводящих путей и доброкачественная гиперплазия предстательной железы

•максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП;

•подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;

•состояние после оперативного лечения (в том числе неэффектив­ ного) органов таза.

Из всех уродинамических исследований «соотношение давление/ поток» обладает наибольшей диагностической ценностью. Методика исследования подразумевает измерение давления детрузора в момент максимальной скорости потока мочи (при урофлоуметрии). Пациенты с высоким давлением детрузора и низкой скоростью потока мочи имеют лучшие результаты оперативного лечения, чем пациенты с низким внутрипузырным давлением и низкой скоростью потока мочи [4,24, 32, 33], поскольку у первых имеется доказанная инфравезикальная обструкция, в то время как у вторых причина СНМП кроется в нарушении сократительной­ способности мочевого пузыря.

•Обзорную и экскреторную урографию не считают обязательными исследованиями у больных ДГПЖ. Их выполняют по следующим показаниям:

наличие (в том числе в анамнезе) инфекции мочевыводящих пу­ тей (ИМП), мочекаменной болезни, оперативных вмешательств на мочевыводящих путях;

подозрение на опухоль;

гематурия.

•При наличии гематурии для исключения опухоли мочевого пузыря показана уретроцистоскопия.

•В отдельных случаях для исключения рака мочевого пузыря (РМП) и РПЖ выполняют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резо- нансную томографию (МРТ). В рутинной практике они не применяются.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями и пато­ логическими состояниями, представленными ниже.

•Фимоз — невозможность отведения крайней плоти за головку по­ лового члена.

•Сужение наружного отверстия уретры (меатостеноз), требующее либо дилатации, либо оперативного лечения — меатотомии, меатопластики.

•Стриктура уретры.

•Камни мочевого пузыря, вызывающие дизурию, боль в надлобко­ вой области с иррадиацией в головку полового члена, прерывистую струю мочи, диагностируемые обычно у мужчин с инфравезикальной обструкцией.

19

Российские клинические рекомендации по урологии

•Камни уретры, которые бывают первичными (крайне редко), вто­ ричными (мигрировавшие в уретру из вышележащих отделов моче­ выводящих путей). Заболевание проявляется дизурией, слабостью струи мочи или острой задержкой мочи.

•Клапаны уретры (как правило, выявляются в раннем возрасте).

•Уретриты диагностируют по наличию дизурии, сочетающейся со слизисто-гнойными выделениями из уретры.

•РПЖ, проявляющийся СНМП, как фазы опорожнения, так и на­ копления. В ходе ПРИ в предстательной железе могут выявляться очаги уплотнения.

•Острый простатит (абсцесс простаты) проявляется выраженным­ дискомфортом или болью в перианальной области, болью в пояс- нично-крестцовой области, высокой лихорадкой. Предстательная­ железа при ПРИ увеличена, отечна, резко болезненна. При абсцессе обнаруживают очаги размягчения.

•Хронический простатит, для которого характерно сочетание нор­ мальных (либо несколько увеличенных) размеров простаты с сим­ птомами инфекционно-воспалительного процесса, подтверждае­ мыми исследованием секрета простаты.

•Склероз простаты, характеризуемый дизурией на фоне уменьшения­ размеров и/или уплотнения простаты.

•Склероз шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона), обычно встре­ чаемый в более молодом, чем при ДГПЖ, возрасте и проявляемый постепенным нарастанием симптоматики в течение длительного периода времени.

•Нейрогенные расстройства мочеиспускания, которые могут быть обусловлены травмой спинного мозга, рассеянным склерозом, ин­ сультом, болезнью Паркинсона, сахарным диабетом.

•РМП нередко манифестирует безболевой макроили микрогемату­ рией; 30% пациентов с этим заболеванием могут страдать от дизу­ рии, вплоть до ургентных позывов на мочеиспускание.

•Цистит редко возникает у мужчин. Больных беспокоят дизурия, боль в надлобковой области. Характерны усиление боли в конце акта мочеиспускания и временное уменьшение боли после его завершения­.

•Побочное действие лекарственных средств, снижающих сократи­ тельную способность мочевого пузыря или увеличивающих тонус шейки мочевого пузыря.

Лечение

Пациенту следует подробно рассказать обо всех возможных видах лечения. Больным с незначительно и умеренно выраженными СНМП

20