4 курс / Урология / Клинические рекомендации - Урология -

Глава 7. Болезнь Пейрони

53.Gontero P., Di Marco M., Giubilei G. et al. Use of penile extender device in the treatment of penile curvature as a result of Peyronie’s disease. Results of a phase

IIprospective study //J.Sex. Med. — 2009. — Feb. — Vol. 6 (2). — P. 558–566. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19138361

54.Raheem A.A., Gara a G., Raheem T.A. et al. The role of vacuum pump therapy to mechanically straighten the penis in Peyronie’s disease //B.J. U. Int. — 2010. — Oct. — Vol. 106 (8). — P. 1178–80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20438558

55.Nesbit R. Congenital curvature of the phallus: Report of three cases with description of corrective operation //J. Urol. — 1965. — Feb. — Vol. 93. — P. 230–2.

56.Pryor J.P., Fitzpatrick J.M. A new approach to the correction of the penile deformity in Peyronie’s disease //J Urol. — 1979. — Nov. — Vol. 122 (5). —

P.622–623. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/501814

57.Langston J.P., Carson C.C. 3rd. Peyronie disease: plication or grafting //Urol. Clin. North. Am. — 2011. — Vol. 38. — P. 207–216.

58.Pryor J.P. Correction of penile curvature and Peyronie’s disease: why I prefer the Nesbit technique //Int.J. Impot. Res. — 1998. — Jun. — Vol. 10 (2). — P. 129– 131. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9647952

59.Lemberger R.J., Bishop M.C., Bates C.P. Nesbit’s operation for Peyronie’s disease //Br.J. Urol. — 1984. — Dec. — Vol. 56 (6). — P. 721–723. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6534497

60.Sassine A.M., Wespes E., Schulman C.C. Modified corporoplasty for penile curvature: 10 years’ experience //Urology. — 1994. — Sep. — Vol. 44 (3). —

P.419–321. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8073558

61.Licht M.R., Lewis R.W. Modified Nesbit procedure for the treatment of Peyronie’s disease: a comparative outcome analysis //J. Urol. — 1997. — Aug. — Vol. 158

(2). — P. 460–463. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9224323

62.Yachia D. Modified corporoplasty for the treatment of penile curvature //J. Urol. — 1990. — Jan. — Vol. 143 (1). — P. 80–82. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/2294269

63.Essed E., Schroeder F.H. New surgical treatment for Peyronie disease // Urology. — 1985. — Jun. — Vol. 25 (6). — P. 582–587. http://www.ncbi.nlm. nih. gov/pubmed/4012950

64.Ebbehoj J., Metz P. New operation for «krummerik» (penile curvature) //Urology. — 1985. —Jul. —Vol.26(1). —P.76–78.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3892851

65.Kadioglu A., Akman T., Sanli O. et al. Surgical treatment of Peyronie’s disease: a critical analysis //Eur. Urol. — 2006. — Aug. — Vol. 50 (2). — P. 235– http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16716495

66.Montorsi F., Salonia A., Maga T. et al. Evidence based assessment of longterm results of plaque incision and vein grafting for Peyronie’s disease //J. Urol. —

2000. — Jun. — Vol. 163 (6). — P. 1704–1708. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/10799165

231

Российские клинические рекомендации по урологии

67.Kadioglu A., Tefekli A., Usta M. et al. Surgical treatment of Peyronie’s disease with incision and venous patch technique //Int.J. Impot. Res. — 1999. — Apr. —

Vol. 11 (2). — P. 75–81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10356666

68.El-Sakka A.I., Rashwan H.M., Lue T.F. Venous patch graft for Peyronie’s disease. Part II: outcome analysis //J. Urol. — 1998. — Dec. — Vol. 160 (6 Pt 1). —

P.2050–2053. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9817321

69.Hatzichristou D.G., Hatzimouratidis K., Apostolidis A. et al. Corporoplasty using tunica albuginea free grafts for penile curvature: surgical technique and longterm results //J. Urol. — 2002. — Mar. — Vol. 167 (3). — P. 1367–1370. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11832734

70.Das S. Peyronie’s disease: excision and autografting with tunica vaginalis //J. Urol. — 1980. — Dec. — Vol. 124 (6). — P. 818–819. http://www. ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/7441830

71.Gelbard M.K., Hayden B. Expanding contractures of the tunica albuginea due to Peyronie’s disease with temporalis fascia free grafts //J. Urol. — 1991. — Apr. — Vol. 145 (4). — P. 772–776. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2005698

72.Cormio L., Zucchi A., Lorusso F. et al. Surgical treatment of Peyronie’s disease by plaque incision and grafting with buccal mucosa //Eur. Urol. — 2009. — Jun. — Vol. 55 (6). — P. 1469–1475. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19084325 22 FEBRUARY 2012

73.Taylor F.L., Levine L.A. Surgical correction of Peyronie’s disease via tunica albuginea plication or partial plaque excision with pericardial graft: long-term follow up //J.Sex. Med. — 2008. — Sep. — Vol. 5 (9). — P. 2221–2228. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18637996

74.Burnett A.L. Fascia lata in penile reconstructive surgery: a reappraisal of the fascia lata graft //Plast. Reconstr. Surg. — 1997. — Apr. — Vol. 99 (4). —

P.1061– 1067. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9091903

75.Fallon B. Cadaveric dura mater graft for correction of penile curvature in Peyronie disease //Urology. — 1990. — Feb. — Vol. 35 (2). — P. 127–129. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2305535

76.Leungwattanakij S., Bivalacqua T.J., Yang D.Y. et al. Comparison of cadaveric pericardial, dermal, vein, and synthetic grafts for tunica albuginea substitution using a rat model //B.J. U. Int. — 2003. — Jul. — Vol. 92 (1). — P. 119–124. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823395

77.Knoll L.D. Use of porcine small intestinal submucosal graft in the surgical management of Peyronie’s disease //Urology. — 2001. — Apr. — Vol. 57 (4). —

P.753–757. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11306396

78.Bokarica P., Parazajder J., Mazuran B. et al. Surgical treatment of Peyronie’s disease basedonpenilelengthanddegreeofcurvature//Int.J.Impot.Res. —2005. —Mar.— Apr. — 17 (2). — Vol. 170–174. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/15215882

79.Faerber G.J., Konnak J.W. Results of combined Nesbit penile plication with plaque incision and placement of Dacron patch in patients with severe Peyronie’s

232

Глава 7. Болезнь Пейрони

disease //J. Urol. — 1993. — May. — Vol. 149 (5 Pt 2). — P. 1319–1320. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8479026

80.Egydio P.H., Lucon A.M., Arap S. A single relaxing incision to correct di ferent types of penile curvature: surgical technique based on geometrical principles //B.J. U. Int. — 2004. — Nov. — Vol. 94 (7). — P. 1147–1157. http:// www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/15541152

81.Chun J.L., McGregor A., Krishnan R. et al. A comparison of dermal and cadaveric pericardial grafts in the modified Horton-Devine procedure for Peyronie’s disease //J. Urol. — 2001. — Jul. — Vol. 166 (1). — P. 185–1888. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/11435853

82.Chung E., Clendinning E., Lessard L. et al. Five-year follow-up of Peyronie’s graft surgery: outcomes and patient satisfaction //J.Sex. Med. — 2011. — Feb. — Vol. 8 (2). — P. 594–600. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21054805

83.Mulhall J., Anderson M., Parker M. A surgical algorithm for men with combined Peyronie’s disease and erectile dysfunction: functional and satisfaction outcomes //J.Sex. Med. — 2005. — Jan. — Vol. 2 (1). — P. 132–138. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16422916

84.Taylor F.L., Levine L.A. Peyronie’s Disease //Urol. Clin. North. Am. — 2007. — Nov. — Vol. 34 (4). — P. 517–534. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17983892

85.Montorsi F., Guazzoni G., Barbieri L. et al. AMS 700 CX inflatable penile implants for Peyronie’s disease: functional results, morbidity and patient-partner satisfaction //Int.J. Impot. Res. — 1996. — Jun. — Vol. 8 (2). — P. 81–85; discussion 5–6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8858396

86.Wilson S.K. Surgical techniques: modeling technique for penile curvature // J.Sex. Med. — 2007. — Jan. — Vol. 4 (1). — P. 231–234. http://www.ncbi.nlm. nih. gov/pubmed/17233788

87.Wilson S.K., Delk J.R. 2nd. A new treatment for Peyronie’s disease: modeling the penis over an inflatable penile prosthesis //J. Urol. — 1994. — Oct. — Vol. 152

(4). — P. 1121–1123. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8072079

88.Carson C.C. Penile prosthesis implantation in the treatment of Peyronie’s disease //Int.J. Impot. Res. — 1998. — Jun. — 10 (2). — Vol. 125–128. http:// www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9647951

89.Montague D.K., Angermeier K.W., Lakin M.M. et al. AMS 3-piece inflatable penile prosthesis implantation in men with Peyronie’s disease: comparison of CX and Ultrex cylinders //J. Urol. — 1996. — Nov. — Vol. 156 (5). — P. 1633–1635. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8863557

90.Chaudhary M., Sheikh N., Asterling S. et al. Peyronie’s disease with erectile dysfunction: penile modelling over inflatable penile prostheses //Urology. — 2005. — Apr — Vol. 65 (4). — P. 760–764. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/15833523

91.http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf

233

Российские клинические рекомендации по урологии

Глава 8

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Д.Ю. Пушкарь, А.Д. Каприн, Б.Я. Алексеев, Е.А. Безруков, А.В. Говоров, К.Б. Колонтарев, Г.Е. Крупинов, Н.В. Воробьев, А.А. Крашенинников

Эпидемиология

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространённых злокачественных заболеваний у мужчин. Ежегодно в мире регистрируют более 550 тыс. новых случаев РПЖ. Именно

сэтим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации.

Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и в ряде стран Европы, где он выходит на 1-е место в структуре онкологических заболеваний. Рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России и составляет 14,3% [140]. У мужчин в возрасте старше 60 лет этот показатель увеличивается до 18,5%. В 2014 г. в России выявлено 37168 новых случаев РПЖ, при этом средний возраст мужчин с впервые выявленным РПЖ составил 64,4 лет (в 2003 году данный показатель был несколько выше – 70,4 лет). Стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ в 2014 году в России составил 39,38на 100 тысяч мужского населения. При среднегодовом темпе прироста 7,11%, прирост заболеваемости РПЖ

с2004 по 2014 годы составил 116,68%. В 2014 году по сравнению с 2004 у мужчин на фоне значительного снижения стандартизованного показателя смертности (-12,3%) от всех злокачественных новообразований идет нарастание показателя смертности от злокачественных опухолей предстательной железы (26,2%). Так у мужчин 60-69 лет, РПЖ является причиной смерти в 6,2% случаев, а в возрастной группе >70 лет достигает 14,16%, занимая второе место после опухолей трахеи, бронхов и легкого [140].

Распространённость РПЖ зависит от этнических и географических особенностей. Как мы уже писали, наиболее высокая заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США (на 60% выше, чем у белых американцев), наименее высокая — у китайцев, проживающих в Китае [107].

Помимо расовых особенностей факторами риска развития РПЖ считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и осо-

234

Глава 8. Рак предстательной железы

бенности питанияА. Вероятность развития опухоли предстательной железы у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, вдвое выше, чем в популяции; если болели двое родственников или более, риск заболевания РПЖ возрастает в 5–11 раз [41, 108]. Показатель заболеваемости белых американцев в возрасте до 65 лет составляет 44 на 100 тыс., а в возрасте 65–74 лет — 900 на 100 тыс. [107]. Риск развития РПЖ повышается у мужчин, употребляющих большое количество жиров животного происхождения [29].

Профилактика

В настоящее время специфическая профилактика РПЖ не разработана. В некоторых исследованиях изучалась профилактическая роль финастерида (ингибитора 5-α-редуктазы)C [111], соевых продуктовC [53], ликопинаB [38], селенаC [128], витамина ЕD [48].

Скрининг

Популяционным или массовым скринингом считают обследование мужчин (входящих в группу риска) без симптомов заболевания. Обычно оно проводится в рамках клинического исследования и инициируется исследователем. В отличие от этого, ранняя диагностика проводится в отдельных клинических случаях и инициируется лицом (пациентом), проходящим обследование, и/или его лечащим врачом. Оба типа обследований преследуют 2 цели:

•снижение смертности от РПЖ (цель обследования заключается не в выявлении как можно большего количества новообразований, а в увеличении продолжительности выживаемости, что в значительной мере зависит от своевременной диагностики);

•повышение качества жизни (при оценке увеличения продолжительности жизни используется индекс QUALYs «поправка на качество

жизни»).

В 2009 г. опубликованы результаты европейского мультицентрового рандомизированного исследования скрининга рака простаты (ERSPC), включавшего более 180 тыс. мужчин, согласно которым проведение скрининга РПЖ с помощью ПСА через 9 лет наблюдения снизило смертность от данного заболевания на 20%. В последующие годы было отмечено, что при увеличении срока наблюдения за пациентами снижение смертности стало ещё более значительным. Так, через 14 лет смертность от РПЖ в одном из центров, участвовавших в исследовании, снизилась на 44%. При медиане наблюдения 12 лет частота

235

Российские клинические рекомендации по урологии

метастатического рака простаты в группе скрининга оказалась меньше на 31%.

В2009 г. вышли в свет результаты американского исследования по скринингу рака простаты, лёгких, кишечника и яичников (PLCO), где статистически доказано, что скрининг РПЖ с помощью ПСА не привёл к уменьшению смертности от РПЖ. Нужно отметить, что

вотличие от европейского протокола, американское исследование было менее массовым и продолжительным. Предварительное тестирование на ПСА 44% мужчин до рандомизации уже уменьшило число выявленных случаев РПЖ, т.е. фактически данный протокол сравнивал более интенсивный скрининг РПЖ с менее интенсивным, что неоднократно отмечено в научной литературе.

Внастоящее время как Европейская ассоциация урологов (EAU), так и Американская ассоциация урологов (AUA), рекомендуют проведение скрининга/ранней диагностики РПЖ с помощью ПСА у мужчин, информированных о преимуществах (главное — снижение смертности от РПЖ) и недостатках данного подхода [134–138].

Классификация

Классификация по системе TNM

Т — первичная опухоль

•Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли.

•Т0 — первичная опухоль не определяется.

•Т1 — клинически неопределяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется):

Т1а — опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани не более 5% резецированной ткани предстательной железы);

T1b — опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани более 5% резецированной ткани предстательной железы);

Т1с — опухоль выявлена при игольчатой биопсии (выполненной в связи с повышением уровня ПСА).

•Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе1:

Т2а — опухоль локализуется в одной доле и занимает <50% пораженной доли;

T2b — опухоль локализуется в одной доле и занимает >50% пораженной доли;

1 Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую, классифицируют как Т1с.

236

Глава 8. Рак предстательной железы

T2с — опухоль располагается в обеих долях.

•Т3 — опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы1:

Т3а — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон);

T3b — опухоль прорастает в семенные пузырьки.

•Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку).

N—регионарныелимфатическиеузлы2

рТ — патоморфологическая оценка первичной опухоли

•рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы:

рТ2а — опухоль локализована в одной доле, занимает менее 50% доли;

pT2b — опухоль локализована в одной доле, занимает более 50% доли;

pT2c — опухоль локализована в обеих долях

•рТ3 — экстракапсулярное распространение опухоли:

рТ3а — экстракапсулярная инвазия в клетчатку;

pT3b — инвазия семенных пузырьков.

•рТ4 — прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или мышцы. Группировка РПЖ по стадиям представлена в табл. 8.1

1Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не как Т3.

2Регионарные лимфатические узлы — лимфатические узлы полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N.

3При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространённый символ.

237

Российские клинические рекомендации по урологии

Таблица 8.1. Группировка рака предстательной железы по стадиям

Морфологическая классификация РПЖ

•Аденокарцинома:

мелкоацинарная;

крупноацинарная;

криброзная;

папиллярная;

солидно-трабекулярная;

эндометриоидная;

железисто-кистозная;

слизеобразующая.

•Переходно-клеточный рак.

•Плоскоклеточный рак.

Морфологическая классификация по шкале Глисона

Для оценки степени дифференцировки РПЖ наибольшее распространение получила классификация, предложенная канадским патоморфологом Глисоном (Gleason). По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли оценивают по 5-балльной шкале: 1 балл — наиболее высокодифференцированная опухоль, 5 баллов — низкодифференцированная опухоль. Поскольку РПЖ, как правило, представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой, принято выделять наиболее распространенную гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл). При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от 2 до 10 баллов). Классификация Глисона имеет особое прогностическое значение для предсказания патоморфологической стадии процесса и оценки результатов лечения РПЖ.

238

Глава 8. Рак предстательной железы

В 2014г. на съезде общества уропатологов (International Society of Urological Pathology (ISUP)) описана классификация прогностических групп в зависимости от дифференцировки опухоли предстательной железы по данным биопсии, см. таблицу 8.2. Авторы делают вывод, что опухоли с дифференцировкой 7 (3+4) или 7 (4+3) баллов по Глисону имеют различное прогностическое значение. Ряд авторов рекомендует использовать предложенную классификацию, однако для избежания путаницы, рекомендовано дополнительно указывать привычную классификацию по Глисону.

Таблица 8.2. Классификация прогностических групп в зависимости от дифференцировки опухоли предстательной железы по данным биопсии

Группы International Society of Urological Pathology (ISUP).

Диагностика

АНАМНЕЗ

Как правило, на ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как чаще всего поражаются периферические отделы простаты. При новообразованиях появляются симптомы, которые можно разделить на три группы:

•симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи;

•симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности;

•симптомы, связанные с отдаленными метастазами: боль в костях, пояснице (при обструкции мочеточников), отек нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.

Основные методы диагностики — пальцевое ректальное исследование, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и трансректальное УЗИА [37].

239

Российские клинические рекомендации по урологии

Пальцевое ректальное исследование

Позволяет выявить РПЖ в периферических отделах при объеме узлов не менее 0,2 мл. Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4% случаев [19, 80].

Определение простатоспецифического антигена

ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркер, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хроническом простатите.

Острая задержка мочеиспускания, биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция, аденомэктомия) также приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать при интерпретации данных. Пальцевое ректальное обследование влечет клинически значимое повышение уровня этого маркера [23].

Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл. Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркера: в возрасте 40– 49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/млВ [71]. Терапия финастеридом доброкачес-

твен ной гиперплазии предстательной железы приводит к снижению кон-

центрации ПСА, при этом нормальным следует считать уровень 2 нг/ млА [31].

При повышении уровня ПСА выше нормы показана биопсия предстательной железы.

При показателе ПСА 2,5–10,0 нг/мл у большинства пациентов (75%) диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы, при уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен РПЖА [15]. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте 50–66 лет с сывороточной концентрацией ПСА 3–4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖС [64].

В 2006 г. на основании результатов крупного исследования, включавшего 9459 мужчин, продемонстрировано, что дискриминационный уровень ПСА 4 нг/мл не является адекватным, и введены его возрастные нормы (табл. 8.3, 8.4) А [111]. Также показано, что снижение дискриминационного уровня ПСА приводит к ненужным биопсиям и увеличению диагностики клинически незначимого рака. Таким образом, общепризнанным дискриминационным уровнем ПСА у мужчин стар-

240