4 курс / Урология / Клинические рекомендации - Урология -

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Существует единодушное мнение специалистов, что наиболее сложные случаи МКБ, включая случаи коралловидных конкрементов, должны лечиться в первую очередь с помощью ПНЛ или комбинации ПНЛ и ДУВЛ. Если велика вероятность, что допустимое количество чрескожных вмешательств окажется неэффективным, или если неоднократные эндоурологические операции не привели к желаемому результату, то приемлемым способом лечения является открытая операция.

Осложнения открытых операций

Осложнения можно разделить на общие и урологические.

К общим осложнениям относят обострение следующих сопутствующих заболеваний.

•Ишемическая болезнь сердца — 5, 6%.

•Желудочно-кишечное кровотечение — 2, 4%.

•Плевропневмония — 2, 1%.

•Тромбоэмболия — 0, 4%.

•Наибольшее внимание привлекают интраоперационные осложнения.

•Ятрогенные травмы близлежащих органов — 9,8%.

•Кровотечение (более 500 мл) — 9,1%.

•Острый пиелонефрит — 13,3%.

•Мочевой затек — 1,8%.

•Нагноение операционной раны — 2,1%.

•Послеоперационные стриктуры — 2,5%.

Профилактика осложнений

•Выполнение высококвалифицированными урологами (особенно при повторных операциях).

•Минимальная травматизация почечной паренхимы во время операции.

•Выполнение пиелонефролитотомий при пережатой почечной артерии.

•Адекватное дренирование почки нефростомическим дренажом достаточного диаметра (16–18 Сн) с фиксацией ее к паренхиме и коже.

•Герметичное ушивание разреза почечной лоханки и лигирование раненых сосудов.

•Тщательный уход и наблюдение за работой нефростомического дренажа.

•Наибольшее количество (до 75%) осложнений регистрируют при повторных операциях, когда в силу рубцовых процессов изменяется топографическая анатомия забрюшинного пространства.

121

Российские клинические рекомендации по урологии

Лапароскопические операции

Открытые операции стремительно вытесняются лапароскопическими вмешательствами. В настоящее время лапароскопическая хирургия применяется для удаления конкрементов как почек, так и мочеточников в определенных ситуациях, например при сложных формах конкрементов, при неэффективности проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций, анатомических аномалиях и тяжелой степени ожирения, а также если запланирована нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки с конкрементом. Несмотря на то что пиелолитотомия применяется редко (см. ниже), в отдельных случаях может выполняться лапароскопическое удаление камня с резекцией и пластикой расширенной лоханки [250] или конкремента дивертикула передней чашечки [251]. Частота полного избавления от конкрементов при ПНЛ и лапароскопической ретроперитонеальной пиелолитотомии представляется одинаковой, однако при применении лапароскопического доступа более высок риск осложнений [252]. Кроме того, лапароскопическая нефролитотомия как малоинвазивный способ эффективна при удалении сложных коралловидных камней. ПНЛ является методом выбора, в то время как лапароскопическое удаление конкрементов следует отнести к резервным методам, применяемым в отдельных случаях [253, 255].

Это довольно несложная операция, при которой, при условии наличия опыта лапароскопической хирургии, частота полного избавления от конкрементов достигает 100% [256–259]. В большинстве случаев она может заменить открытую операцию [248, 259]. В специальной литературе описаны как ретроперитонеальный, так и трансперитонеальный лапароскопические доступы ко всем участкам мочеточника [258, 260–265]. Лапароскопическая уретеролитотомия в дистальном отделе мочеточника несколько уступает по эффективности операции в среднем и проксимальном отделах, но размер конкремента не влияет на результат операции. Несмотря на свою эффективность, в большинстве случаев лапароскопическая уретеролитотомия не считается терапией первой линии ввиду ее инвазивности, более длительного срока восстановления и более высокого риска осложнений по сравнению с ДУВЛ и УРС [255–258].

Показания к лапароскопическому удалению конкремента

•Показания к лапароскопическому удалению камней почек включают:

камень сложной формы;

неэффективность проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций;

анатомические аномалии;

тяжелую степень ожирения;

нефрэктомию по поводу нефункционирующей почки.

122

Глава 4. Мочекаменная болезнь

•Показания к лапароскопическому удалению камней мочеточника включают:

крупные вколоченные конкременты мочеточника;

необходимость хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;

когда другие неинвазивные или малоинвазивные вмешательства оказались неэффективными;

в отношении камней верхнего отдела мочеточника лапароскопическая уролитотомия имеет более высокую частоту полного избавления от конкрементов по сравнению с УРС и ДУВЛ [266] (УД: 1b).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КАЛЬЦИЕВОЙ ФОРМОЙ УРОЛИТИАЗА

Лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий. Фармакологическое лечение назначают только в том случае, когда консервативный режим оказался неэффективным.

У здорового взрослого человека суточный диурез должен составлять 2000 мл, однако необходимо использовать уровень гипернасыщенности мочи как показатель степени растворения в ней веществ.

Диета должна содержать разнообразные продукты, различные по химическому составу; нужно избегать всевозможных излишеств. В основе рекомендаций по питанию лежат индивидуальные нарушения обмена каждого конкретного больного.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КАЛЬЦИЕВОЙ ФОРМОЙ УРОЛИТИАЗА

Рекомендации по фармакологическому лечению уролитиаза представлены в табл. 4.16.

123

Российские клинические рекомендации по урологии

Таблица 4.16. Специфическое лечение больных с кальциевой формой уролитиаза с известными нарушениями в анализах мочи

Назначение тиазидов повышает реабсорбцию кальция в проксимальных и дистальных канальцах, снижая его экскрецию мочой. Альтернативой может служить назначение ортофосфатов (ингибиторов кристаллизации) и ингибиторов простагландина (диклофенак, индометацин).

Назначение натрия гидрокарбоната (4–5 мг/сут) показано пациентам, устойчивым к терапии цитратными смесями.

Два вида камней из фосфата кальция формируются и зависят от рН мочи. Струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита) встречаются в инфицированной щелочной моче. Только максимально полное удаление камней может дать результат последующей метафилактики. Брушиты формируются в моче рН, диапазон которой варьирует от 6,5–6,8 — не связан с инфекцией.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ УРОЛИТИАЗОМ В ПРИСУТСТВИИ ИНФЕКЦИИ

У пациентов, у которых камни состоят из магния-аммония фосфата и карбонат-апатита, что вызвано уреаза-синтезирующими микро-

124

Глава 4. Мочекаменная болезнь

организмами, во время операции необходимо добиваться настолько полного удаления конкрементов, насколько это возможно. Антибактериальную терапию назначают в соответствии с данными посева мочи. Рекомендованы длительные курсы антибактериальной терапии для максимальной санации мочевыводящих путей.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ УРАТНОЙ ФОРМОЙ УРОЛИТИАЗА

Предотвратить формирование камней из мочевой кислоты можно назначением большого количества жидкости (соответственно с диурезом более 2000 мл/сут). Нормализации содержания мочевой кислоты можно достичь строгим соблюдением диеты. Увеличение растительных продуктов и уменьшение мясных, содержащих много пуринов, позволит предотвратить рецидив камнеобразования.

Подщелачивание мочи имеет основное значение, поэтому 3–7 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9 ммоль натрия цитрата назначают 2 или 3 раза в сутки. В тех случаях, когда сывороточная концентрация уратов или мочевой кислоты повышена, показан аллопуринол в суточной дозе 300 мг или фебуксостат 80–120 мг в день. Чтобы достичь растворения камней, состоящих из мочевой кислоты, необходимо потребление большого количества жидкости в комбинации с приемом 6–10 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9–18 ммоль натрия цитрата 5 раз в сутки, а также 300 мг аллопуринола, когда содержание уратов в сыворотке крови и моче нормальное.

Химическое растворение камней из урата аммония невозможно.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИСТИНОВОЙ ФОРМОЙ УРОЛИТИАЗА

Потребление жидкости должно составлять более 3000 мл/сут. Чтобы достичь этого, необходимо пить 150 мл жидкости каждый час. Подщелачивание необходимо проводить до тех пор, пока рН мочи не закрепится в пределах более 7,5. Этого можно добиться, принимая 3–10 ммоль калия гидрокарбоната, разделенных на 2–3 дозы. Пациентам с суточным уровнем экскреции цистина более 3 ммоль необходимо применение 250–2000 мг тиопронина в сутки или 75–150 мг каптоприла в сутки.

Заключение

Формирование конкрементов в мочевом тракте — патологическое состояние, которое поражает людей разных возрастных групп большинства стран мира и имеет широкую распространенность. Таким образом, уролитиаз и рецидивный его характер, нередко тяжелые ослож-

125

Российские клинические рекомендации по урологии

нения и инвалидизация пациентов имеют большое медико-социальное значение для здравоохранения в целом. Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечиться не менее 5 лет после полного удаления камня. Коррекция метаболических нарушений должна осуществляться урологами с подключением к лечебному процессу консультантов: эндокринологов, диетологов, гастроэнтерологов, педиатров. Важно не только удаление конкремента из мочевого тракта, но и предотвращение рецидивов камнеобразования, назначение соответствующей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений для каждого конкретного пациента.

Наименее инвазивные технологии удаления конкрементов, широко внедренные в отечественную практику, позволили сделать один этап лечения МКБ относительно безопасным и рутинным. Отсутствие в арсенале лечебного учреждения малоинвазивных высокотехнологичных методов не может быть основанием для выполнения пациентам травматичных оперативных вмешательств. Настало время организации второго, наиболее важного и эффективного этапа лечения МКБ — консервативной и медикаментозной метафилактики. Это стало возможно с недавних пор, благодаря созданию «Национального регистра хирургического лечения мочекаменной болезни» (http:// uroreg.org/) при поддержке Российского общества урологов (Н. Гаджиев, В. Малхасян, Н. Тагиров, проф. Б. Гулиев, проф. А. Мартов, проф. С. Петров, проф. Д. Пушкарь), в котором выполняется не только мониторинг хирургического лечения мочекаменной болезни и ее метафилактики, но и также проводится анализ полученных данных для решения новых клинических вопросов и задач. И как следствие — улучшение результатов хирургического лечения МКБ.

ЛИТЕРАТУРА

1.Trinchieri A., Curhan G., Karlsen S., Jun Wu K. Epidemiology // Stone Disease / Eds J. Segura, P. Conort, S. Khoury. — Paris: Health Publications, 2003. — P. 13–30.

2.Stamatelou K.K., Francis M.E., Jones C.A., Nyberg L.M. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976–1994 // Kidney Int. — 2003. — Vol. 63. — P. 1817–1823.

3.Allen A.R., Thompson E.M., Williams G., Watts R.W. et al. Selective renal transplantation in primary hyperoxaluria type 1 // Am. J. Kidney Dis. — 1996. — Vol. 27. P. 891–895.

4.Allerheiligen D.A., Schoeber J., Houston R.E., Mohl V.K. et al.

Hyperparathyroidism // Am. Fam. Physician. — 1998. — Vol. 57. — P. 1795– 1798.

126

Глава 4. Мочекаменная болезнь

5.Meyer J.L. Physicochemistry of stone formation // Urolithiasis: A Medical and Surgical Reference / Eds M.I. Resnick, C.Y.C. Pak. — Philadelphia:

W.B. Saunders, 1990. — P. 11–34.

6.Werness P.G., Brown C.M., Smith L.H., Finlayson B. EQUIL2: a BASIC computer program for the calculation of urinary saturation // J. Urol. — 1985. — Vol. 134. — P. 1242–1244 .

7.Rodgers A., Allie-Hamdulay S., Jackson G. Therapeutic action of citrate in urolithiasis explained by chemical speciation: increase in pH is the determinant factor // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006. — Vol. 21. — P. 361– 369.

8.Heidenreich A., Desgrandschamps F., Terrier F. Modern approach of diagnosis and management of acute flank pain: review of all imaging modalities // Eur. Urol. — 2002 Apr. — Vol. 41, N 4. P. 351–362.

9.Kennish S.J., Bhatnagar P., Wah T.M. et al. Is the KUB radiograph redundant for investigating acute ureteric colic in the non-contrast enhanced computed tomography era? // Clin. Radiol. — 2008 Oct. — Vol. 63, N 10. P. 1131–1135.

10.Ray A.A., Ghiculete D., Pace K.T. et al. Limitations to ultrasound in the detection and measurement of urinary tract calculi // Urology. — 2010 Aug. — Vol. 76, N 2. P. 295–300.

11.Elicker B.M., Cypel Y.S., Weinreb J.C. IV contrast administration for CT: a survey of practices for the screening and prevention of contrast nephropathy // AJR Am. J. Roentgenol. — 2006. — Vol. 186. P. 1651–1658.

12.Kim S.C., Burns E.K., Lingeman J.E. et al. Cystine calculi: correlation of CTvisible structure, CT number, and stonemorphology with fragmentation by shock wave lithotripsy // Urol. Res. — 2007 Dec. — Vol. 35, N 6. P. 319–324.

13.El-Nahas A.R., El-Assmy A.M., Mansour O. et al. A prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave lithotripsy: the value of high-resolution noncontrast computed tomography // Eur. Urol. — 2007 Jun. — Vol. 51, N 6. — P. 1688–1693; discussion 93–94.

14.Patel T., Kozakowski K., Hruby G. et al. Skin to stone distance is an independent predictor of stone-free status following shockwave lithotripsy // J. Endourol. — 2009 Sep. — Vol. 23, N 9. — P. 1383–1385.

15.Zarse C.A., Hameed T.A., Jackson M.E. et al. CT visible internal stone structure, but not Hounsfield unit value, of calcium oxalate monohydrate (COM) calculi predicts lithotripsy fragility in vitro // Urol. Res. — 2007 Aug. — Vol. 35, N 4. — P. 201–206.

16.Schwartz B.F., Schenkman N., Armenakas N.A. et al. Imaging characteristics of indinavircalculi // J. Urol. — 1999. — Vol. 161. — P. 1085–1087.

17.Sourtzis S., Thibeau J.F., Damry N. et al. Radiologic investigation of renal colic: unenhanced helical CT compared with excretory urography // AJR Am. J. Roentgenol. — 1999 Jun. — Vol. 172, N 6. — P. 1491–1494.

127

Российские клинические рекомендации по урологии

18.Miller O.F., Rineer S.K., Reichard S.R. et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain // Urology. — 1998 Dec. — Vol. 52, N 6. —

P.982– 987.

19.Yilmaz S., Sindel T., Arslan G. et al. Renal colic: comparison of spiral C.T, US and IVU in the detection of ureteral calculi // Eur. Radiol. — 1998. — Vol. 8,

N2. — P. 212–217.

20.Niall O., Russell J., MacGregor R. et al. A comparison of noncontrast computerized tomography with excretory urography in the assessment of acute flank pain //

J.Urol. — 1999 Feb. — Vol. 161, N 2. — P. 534–537.

21.Wang J.H., Shen S.H., Huang S.S. et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urography in the evaluation of acute renal colic // J. Chin. Med. Assoc. — 2008 Jan. — Vol. 71, N 1. —

P.30–36.

22.Shine S. Urinary calculus: IVU vs. CT renal stone? A critically appraised topic // Abdom. Imaging. — 2008 Jan–Feb. — Vol. 33, N 1. — P. 41–43.

23.Thomson J.M., Glocer J., Abbott C. et al. Computed tomography versus intravenous urography in diagnosis of acute flank pain from urolithiasis: a randomized study comparing imaging costs and radiation dose // Australas Radiol. — 2001 Aug. — Vol. 45, N 3. — P. 291–297.

24.Kim S.C., Burns E.K., Lingeman J.E. et al. Cystine calculi: correlation of CTvisible structure, CT number, and stonemorphology with fragmentation by shock wave lithotripsy // Urol. Res. — 2007 Dec. — Vol. 35, N 6. — P. 319–324.

25.Jellison F.C., Smith J.C., Heldt J.P. et al. E fect of low dose radiation computerized tomography protocols on distal ureteral calculus detection // J. Urol. — 2009 Dec. — Vol. 182, N 6. — P. 2762–2767.

26.Niemann T., Kollmann T., Bongartz G. Diagnostic performance of low-dose CT for the detection of urolithiasis: a meta-analysis // AJR Am. J. Roentgenol. — 2008 Aug. — Vol. 191, N 2. — P. 396–401.

27.Phillips E., Kieley S., Johnson E.B. et al. Emergency room management of ureteral calculi: current practices // J. Endourol. — 2009 Jun. — Vol. 23, N 6. — P. 1021– 1024.

28.Micali S., Grande M., Sighinolfi M.C. et al. Medical therapy of urolithiasis //

J.Endourol. — 2006 Nov. — Vol. 20, N 11. — P. 841–847.

29.Engeler D.S., Schmid S., Schmid H.P. The ideal analgesic treatment for acute renal colic-theory and practice // Scand. J. Urol. Nephrol. — 2008. — Vol. 42,

N2. — P. 137–142.

30.Shokeir A.A., Abdulmaaboud M., Farage Y. et al. Resistive index in renal colic: the e fect of nonsteroidal antiinflammatorydrugs // BJU Int. — 1999 Aug. — Vol. 84, N 3. — P. 249–251.

31.Ebell M.H. NSAIDs vs. opiates for pain in acute renal colic // Am. Fam. Physician. — 2004 Nov. — Vol. 70, N 9. — P. 1682.

128

Глава 4. Мочекаменная болезнь

32.Holdgate A., Pollock T. Systematic review of the relative e ficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic //

BMJ. — 2004 Jun. — Vol. 328, N 7453. — P. 1401.

33.Lee A., Cooper M.G., Craig J.C. et al. E fects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — Vol. 18, Issue 2:CD002765.

34.Seitz C., Liatsikos E., Porpiglia F. et al. Medical therapy to facilitate the passage of stones: What Is the Evidence? // Eur. Urol. — 2009 Sep. — Vol. 56, N 3.4. —

P.55–71.

35.Ramsey S., Robertson A., Ablett M.J. et al. Evidence-based drainage of infected hydronephrosis secondary to ureteric calculi // J. Endourol. — 2010 Feb. — Vol. 24, N 2. — P. 185–189.

36.Lynch M.F., Anson K.M., Patel U. Percutaneous nephrostomy and ureteric stent insertion for acute renal deobstruction. Consensus based guidelines // Br.

J.Med. Surg. Urol. — 2008 Nov. — Vol. 1, N 3. — P. 120–125.

37.Pearle M.S., Pierce H.L., Miller G.L. et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi // J. Urol. — 1998 Oct. — Vol. 160, N 4. — P. 1260–1264.

38.Mokhmalji H., Braun P.M., Portillo F.J. et al. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stents for diversion of hydronephrosis caused by stones: A prospective, randomized clinical trial // J. Urol. — 2001 Apr. — Vol. 165, N 4. — P. 1088– 1092.

39.Skolarikos A., Laguna M.P., Alivizatos G. et al. The role for active monitoring in urinary stones: a systematic review // J. Endourol. — 2010 Jun. — Vol. 24,

N6. — P. 923–930.

40.Preminger G.M., Tiselius H.G., Assimos D.G. et al. American Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi // Eur. Urol. — 2007 Dec. — Vol. 52, N 6. — P. 1610–1631.

41.Miller O.F., Kane C.J. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education // J. Urol. — 1999 Sep. — Vol. 162, N 3. — Pt 1. —

P.688–690; discussion 690–691.

42.Glowacki L.S., Beecroft M.L., Cook R.J. et al. The natural history of asymptomatic urolithiasis // J. Urol. — 1992 Feb. — Vol. 147, N 2. — P. 319–321.

43.Burgher A., Beman M., Holtzman J.L. et al. Progression of nephrolithiasis: longterm outcomes with observation of asymptomatic calculi // J. Endourol. — 2004 Aug. — Vol. 18, N 6. — P. 534–539.

44.Hubner W., Porpaczy P. Treatment of caliceal calculi // Br. J. Urol. — 1990 Jul. — Vol. 66, N 1. — P. 9–11.

45.Inci K., Sahin A., Islamoglu E. et al. Prospective long-term followup of ptients with asymptomatic lower pole caliceal stones // J. Urol. — 2007 Jun. — Vol. 177,

N6. — P. 2189−2192.

129

Российские клинические рекомендации по урологии

46.Keeley F.X. Jr, Tilling K., Elves A. et al. Preliminary results of a randomized controlled trial of prophylactic shock wave lithotripsy for small asymptomatic renal calyceal stones // BJU Int. — 2001 Jan. — Vol. 87, N 1. — P. 1–8.

47.Osman M.M., Alfano Y., Kamp S. et al. 5-year-follow-up of patients with clinically insignificant residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy // Eur. Urol. — 2005 Jun. — Vol. 47, N 6. — P. 860–864.

48.Collins J.W., Keeley F.X. Is there a role for prophylactic shock wave lithotripsy for asymptomatic calyceal stones? // Curr. Opin. Urol. — 2002 Jul. — Vol. 12,

N4. — P. 281−286.

49.Rebuck D.A., Macejko A., Bhalani V. et al. The natural history of renal stone fragments following ureteroscopy // Urology. — 2011 Mar. — Vol. 77, N 3. —

P.564–568.

50.Liatsikos E.N., Katsakiori P.F., Assimakopoulos K. et al. Doxazosin for the management of distal-ureteral stones // J. Endourol. — 2007 May. — Vol. 21,

N5. — P. 538–541.

51.Hollingsworth J.M., Rogers M.A., Kaufman S.R. et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis // Lancet. — 2006 Sep. — Vol. 368,

N9542. — P. 1171–1179.

52.Gravina G.L., Costa A.M., Ronchi P. et al. Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones // Urology. — 2005 Jul. — Vol. 66, N 1. — P. 24–28.

53.Resim S., Ekerbicer H.C., Ciftci A. Role of tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse developing after extracorporeal shock wave lithotripsy // Urology. — 2005 Nov. — Vol. 66, N 5. — P. 945–948.

54.Borghi L., Meschi T., Amato F. et al. Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized, double-blind, placebocontrolled study // J. Urol. — 1994 Oct. — Vol. 152, N 4. — P. 1095–1098.

55.Porpiglia F., Destefanis P., Fiori C. et al. E fectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones // Urology. — 2000 Oct. — Vol. 56,

N4. — P. 579–582.

56.Dellabella M., Milanese G., Muzzonigro G. Randomized trial of the e ficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi // J. Urol. — 2005 Jul. — Vol. 174, N 1. — P. 167–172.

57.Naja V., Agarwal M.M., Mandal A.K. et al. Tamsulosin facilitates earlier clearance of stone fragments and reduces pain after shockwave lithotripsy for renal calculi; results from an open-label randomized study // Urology. — 2008 Nov. — Vol. 72, N 5. — P. 1006–1011.

58.Schuler T.D., Shahani R., Honey R.J. et al. Medical expulsive therapy as an adjunct to improve shockwave lithotripsy outcomes: a systematic review and metaanalysis // J. Endourol. — 2009 Mar. — Vol. 23, N 3. — P. 387–393.

59.Parsons J.K., Hergan L.A., Sakamoto K. et al. E ficacy of alpha blockers for the treatment of ureteral stones // J. Urol. — 2007 Mar. — Vol. 177, N 3. – P. 983– 987.

130