4 курс / Урология / Клинические рекомендации - Урология -

Глава 4. Мочекаменная болезнь

стрессовых неотложных ситуаций. Оптимальная продолжительность стентирования не определена. Большинство урологов предпочитают устанавливать его после УРС на 1–2 нед. Впоследствии пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочевой системы, КТ или УЗИ.

α-Адреноблокаторы уменьшают неприятную симптоматику, связанную со стентированием мочеточника, и улучшают его переносимость (УД: 1a) [205]. Недавно опубликованный метаанализ приводит доказательства в пользу улучшения переносимости стентирования мочеточника при приеме тамсулозина [206].

Средняя частота осложнений УРС составляет 9–25% [40, 207] (табл. 4.12). Большинство из них незначительны и не требуют вмешательства. Отрыв и стриктура мочеточника являются серьезными осложнениями, но в настоящее время среди опытных хирургов они отмечаются крайне редко (<1%).

Таблица 4.12. Осложнения уретерореноскопии* [210]

111

Российские клинические рекомендации по урологии

Таблица 4.13. Осложнения уретерореноскопии в сравнении с дистанционной ударноволновой литотрипсией (окончание)

Согласно данным крупнейшего мультицентрового исследования по уретероскопии, включившим 11 885 пациентов [267], эффективность метода составила 85,6%, 89,4 из них не требовали дальнейшего лечения, частота осложнений составила:

•отрыв мочеточника — 0,1%;

•перфорация мочеточника — 122;

•кровотечение — 1,4%;

112

Глава 4. Мочекаменная болезнь

•лихорадка — 1,8%;

•необходимость в гемотрансфузии — 0,2%.

Лечение при осложнениях

•Обязательное дренирование почки: пункционная нефростомия или установка внутреннего стента.

•Активная противовоспалительная дезинтоксикационная терапия на фоне дренирования при развитии острого пиелонефрита.

•Открытая операция (уретеро-уретероанастомоз + нефростомия + интубация мочеточника) при отрыве мочеточника.

Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция

Единственным недостатком чрескожной нефролитотрипсии и литоэкстракции (ПНЛ) являются ее инвазивность, необходимость в наркозе

итравматичность как на этапе доступа к ЧЛС почки, так и непосредственно при сеансе литотрипсии, как следствие — больший риск осложнений, особенно на этапе овладения методом. Совершенствование эндоскопического оборудования и инструментария для дренирования почки позволило существенно снизить риск травматических осложнений. Квалифицированная подготовка уролога, знание топографической анатомии

ивладение ультразвуковыми методами диагностики обязательны для эффективного проведения операции, так как эффективность результата ПНЛ и процент осложнений зависят от самого ответственного этапа операции — создания доступа и бужирования хода. Современные исследования кривой обучения выделяют следующие этапы: 24 — средний уровень, 60 — мастер, более 115 — экспертный уровень [208–210].

Взависимости от места расположения камня, вход в полостную систему почки осуществляется через чашечки нижней, средней либо верхней группы. При коралловидных или множественных камнях возможно дробление через два нефростомических хода и более. Для облегчения визуализации чашечек и в целях предотвращения миграции разрушенных фрагментов в мочеточник перед операцией устанавливается катетер, оптимально обтурационный с баллоном с пиелографией.

113

Российские клинические рекомендации по урологии

Используя электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, электроимпульсный или лазерный литотриптер, проводят разрушение камня и одновременную литоэкстракцию фрагментов. Специальный кожух, не теряя нефротомического хода, позволяет не только удалять крупные фрагменты, но и препятствует повышению внутрилоханочного давления. Разработка нового миниатюрного эндоскопического инструментария (мини, ультрамини, микромини и микроперк) позволила существенно расширить показания к применению ПНЛ. Операцию заканчивают установкой через нефротомический ход дренажа, стента либо вовсе без дренирования. Принятие решения, как будет дренироваться почка после операции, лежит на оперирующем урологе, основывается на следующих параметрах:

•наличие резидуальных камней;

•возможность выполнения повторной нефроскопии;

•кровотечение (установка нефростомического дренажа более 18 Сн может иметь более высокий гемостатический эффект);

•планируемый перкутанный хемолиз.

Предоперационная визуализация

Что касается ПНЛ, информацию об органах, расположенных по ходу прохождения инструментов при осуществлении доступа к ЧЛС (например, селезенке, печени, толстой кишке, плевре, легкому), можно получить с помощью УЗИ или КТ [211]. Адекватная визуализация позволяет избежать такого грозного осложнения, как повреждение кишки. Последнее возможно у пациентов с аномальным ретроренальным расположением отделов толстой кишки, встречаемого с частотой до 1%. Частота встречаемости подобной позиции кишки составляет от 1 до 10% и зависит от положения пациента (на животе или на спине) [212, 213].

Положение пациента

Традиционно пациент при ПНЛ находится в положении лежа на животе. Также возможно выполнение операции в положении лежа на спине с подложенным под поясницу валиком или без него. Оба положения одинаково безопасны. Достоинствами положения лежа на спине при ПНЛ являются [214, 215]:

•меньшая длительность операции;

•возможность одновременного ретроградного трансуретрального вмешательства;

•более удобная позиция хирурга;

•более легкая анестезия.

Существуют работы, свидетельствующие о том, что интерпозиция

толстой кишки по ходу пункционного канала встречается реже при положении на спине [215, 216].

114

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Кроме того, заболевания сердечно-сосудистой системы не позволяют больному длительно находиться на животе.

Пункция

Как отмечено выше, расположение толстой кишки на пути доступа к почке может привести к ее повреждению. Хотя такие повреждения случаются довольно редко, они более вероятны при операции на левой почке и положении больного на животе. Предоперационная МСКТ с контрастированием либо интраоперационное УЗИ позволяют идентифицировать ткани, расположенные между кожей и почкой, уменьшая риск повреждений кишечника [216–219]. Пункция лоханки должна осуществляться только под рентгенотелевизионным контролем с предварительной ретроградной пиелографией либо под УЗИ-наведением.

Дилатация

Расширения чрескожного доступа осуществляется с помощью металлических телескопических бужей, одиночных или баллонного тефлоновых дилататоров. Разница в результатах в большей степени зависит от подготовленности и опыта оперирующего хирурга, чем от выбора инструмента [217]. Результаты глобального исследования CROES свидетельствуют о предпочтительности небаллонного бужирования [219].

Нефростомия и стентирование

Решение вопроса об оставлении нефростомического дренажа после ПНЛ зависит от нескольких факторов, среди которых:

•наличие резидуальных конкрементов;

•вероятность повторной нефроскопии в ближайшем послеоперационном периоде;

•значительная интраоперационная кровопотеря;

•мочевой затек;

•обструкция мочеточника;

•возможная стойкая бактериурия из-за инфекционных конкрементов;

•единственная почка;

•геморрагический диатез;

•планируемый чрескожный хемолиз.

Есть данные, свидетельствующие о том, что установка нефростом

большего размера ассоциирована с меньшей вероятностью кровотечений в послеоперационном периоде [220].

Бездренажной (tubless) ПНЛ называется литотрипсия, которая выполняется без установки нефростомического дренажа. Если не устанавливается ни нефростомический дренаж, ни мочеточниковый стент,

115

Российские клинические рекомендации по урологии

такую операцию называют полностью бездренажной (totally tubless) ПНЛ. Выполнение полностью бездренажной ПНЛ возможна при МИ- НИ-ПЕРКе и в неосложненных случаях, что позволяет сократить время пребывания в стационаре и более раннюю реабилитацию без каких-ли- бо отрицательных последствий для пациента [221–228].

Противопоказания

Кпротивопоказаниям к ПНЛ следует отнести все противопоказания

кобщей анестезии. Также она противопоказана пациентам, получающим антикоагулянтную терапию. Последние должны тщательно наблюдаться до и после операции. Антитромботическая терапия должна быть прекращена перед проведением ПНЛ в соответствии с механизмом действия препарата и по рекомендации кардиолога и может быть возвращена не ранее 5 сут после операции во избежание геморрагических осложнений [229]. Для снижения риска тромбоэмболии на период отмены антикоагулянтной терапии показаны компрессия нижних конечностей (трикотажная либо пневматическая) и ранняя активизация.

Другие важные противопоказания:

• неконтролируемая ИМП;

• атипичная интерпозиция кишечника;

• опухоль в зоне предполагаемого операционного доступа;

• потенциально злокачественная опухоль почек;

• беременность.

Осложнениячрескожнойнефролитотрипсииилитоэкстракции(табл.4.14)

Таблица 4.14. Осложнения, связанные с чрескожной нефролитотрипсией

•На этапе пункции:

пункция через лоханку или межшеечное пространство;

ранение крупных сосудов в момент пункции или бужирования;

ранение плевральной полости или органов брюшной полости, сквозная перфорация лоханки;

образование подкапсульной либо паранефральной гематомы.

116

Глава 4. Мочекаменная болезнь

•На этапе выполнения операции и после нее:

потеря нефротомического хода и необходимость повторных пункций;

ранение слизистой оболочки лоханки или межшеечного пространства с развитием кровотечения;

создание неконтролируемого повышенного давления в лоханке;

острый пиелонефрит;

тампонада лоханки сгустками;

отхождение или неадекватное функционирование нефростомического дренажа.

Согласно данным глобального исследования CROES, в которое было включено 5803 пациента [230], показатель полного избавления от камней составил 75,7%, а 84,5% не требовали дополнительного лечения. У 85,5% не наблюдалось каких-либо осложнений. Среди наблюдавшихся осложнений отмечено: кровотечение (7,8%), перфорации ЧЛС (3,4%), гидроторакс (1,8%), гемотрансфузии (5,7%), лихорадка >38,5 °C (10,5%).

По классификации Clavien (79,5%), I (11,1%), II (5,3%), IIIa (2,3%), IIIb (1, 3%), IVa (0, 3%), IVb (0, 2%), V (0, 03%).

Профилактика осложнений чрескожной нефролитотрипсии и литоэкстракции

•Квалифицированная сертифицируемая подготовка специалистов по эндоурологии.

•Трансуретральное дренирование почки катетером как возможность выполнения пиелографии и создание условий для пункции, профилактика миграции фрагментов.

•Владение ультразвуковой диагностикой позволит минимизировать процент осложнений на этапе пункции.

•Установка в лоханку страховой струны позволит при любой ситуации восстановить нефротомический ход.

•Недопустимо неконтролируемое введение ирригационных растворов.

•Предоперационная антибактериальная терапия.

Согласно данным глобального исследования CROES [231], позитив-

ный посев отмечается у 16% пациентов, подвергающихся ПНЛ. 40% из числа пациентов с позитивным посевом приходится на E. coli. Лихорадка отмечается у 8,8% с негативным посевом и у 18,2% с позитивным. В 10% лихорадка наблюдается, несмотря на антибактериальную терапию. Факторами риска служат коралловидный камень, позитивный посев, нефростома и сахарный диабет. В другом исследовании [232] было показано, что превентивная антибактериальная терапия пациентов с негативным посевом мочи снижает частоту инфекционных осложнений — 2,5% по сравнению с 7,4%.

117

Российские клинические рекомендации по урологии

Мини-перкутанные операции

Ряд исследований [233–235] свидетельствуют о том, что минии уль- трамини-перкутанные вмешательства могут выполняться с одинаковой эффективностью, что и стандартные операции. К преимуществам данной методики следует прежде всего отнести меньший риск кровотечения, однако в литературе отсутствуют результаты крупных исследований высокого качества, поддерживающие данное утверждение путем прямого сравнения стандартной методики и мини-перку- танного вмешательства. Отдельного внимания заслуживает микроперкутанная операция: данная техника подразумевает доступ к почке и удаление камня через инструмент (иглу) размером 4,85 Fr. Согласно проведенным исследованиям, данный метод позволяет удалять небольшие конкременты с эффективностью, сопоставимой со старндартной ПНЛ, при этом частота гемотрансфузии составляет не более 0,71%.

В табл. 4.15 указаны рекомендованные методы удаления конкрементов в зависимости от их размеров и состава.

Таблица 4.15. Принципы активного удаления камней почек

118

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Для конкрементов больших размеров (более 2 см) или высокой плотности, плохо поддающихся ДУВЛ, чрескожное удаление камня — лучшая альтернатива для лечения МКБ. Эффективность одноэтапной ПНЛ достигает 74–85%. При комбинированном подходе ПНЛ и ДУВЛ эффективность всего 66% (AUA, Guidelines on staghorn calculi, 2009).

В то же время низкая плотность мочевых камней и высокая эффективность ДУВЛ, быстрое отхождение фрагментов по мочевыводящим путям делают метод приоритетным при дроблении даже крупных камней почек. Исследование отдаленных результатов (5–8 лет) применения ДУВЛ у детей не выявило ни у одного больного травматического повреждения почки (Дзеранов Н.К., 1998).

ОТКРЫТОЕ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ПОЧЕК

Во всех случаях, когда мини-инвазивные методы (ДУВЛ, УРС, ПНЛ)

не могут быть применены по техническим либо медицинским показаниям, больным проводят открытую или лапароскопическую опера-

цию.

Эффективность ДУВЛ и эндоурологической хирургии (УРС и ПНЛ) значительно уменьшили количество показаний к открытым операциям, которые теперь являются методами терапии второй и третьей линии и применяются только в 1,0–5,4% случаев [236–240]. Открытые операции составляют около 1,5% всех вмешательств по поводу удаления конкрементов в развитых странах, а в развивающихся государствах количество таких операций за последние годы снизилось с 26 до 3,5% [238, 240]. Однако открытые операции все еще необходимы в сложных случаях, когда требуются навыки и опыт выполнения таких открытых хирургических вмешательств на почках и мочеточнике, как обширная пиелолитотомия, пиелонефролитотомия, анатрофическая нефролито-

119

Российские клинические рекомендации по урологии

томия, множественная радиальная нефротомия, резекция почки и операции на почках с гипотермией [241–245].

Недавно для определения бессосудистых участков в паренхиме почек, расположенных близко к конкременту или чашечкам, были применены интраоперационное сканирование в В-режиме и допплерография. Это позволяет удалять крупные коралловидные конкременты с помощью множества небольших радиальных разрезов без потери почкой ее функции. Оценка эффективности открытых операций по сравнению с малоинвазивными методами при сравнении частоты полного избавления от конкрементов должна проводиться на основании данных анамнеза. Однако в настоящий момент нет доступных данных сравнительных исследований в этой области [246–249].

Виды открытых операций

•Пиелолитотомия (передняя, задняя, нижняя).

•Пиелонефролитотомия.

•Анатрофическая нефролитотомия.

•Уретеролитотомия.

•Нефрэктомия (сморщенная почка, пионефроз, множественные карбункулы либо абсцессы почки).

Показания к открытой операции

•Неэффективность или невозможность проведения ДУВЛ и/или ПНЛ, а также уретероскопической операции.

•Анатомические аномалии почки: инфундибулярный стеноз, конкремент в дивертикуле чашечки (особенно в передней чашечке), обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктура.

•Тяжелая степень ожирения.

•Деформация опорно-двигательного аппарата, контрактуры, стойкая деформация таза и нижних конечностей.

•Сопутствующие заболевания.

•Сопутствующие открытые операции (пластика грыжевых ворот).

•Нефункционирующий нижний полюс (резекция почки), нефункционирующая почка (нефрэктомия).

•Выбор пациента после неэффективной минимально инвазивной операции (пациент может отдать предпочтение одной операции, чтобы не подвергаться риску многократных вмешательств).

•Конкремент в аномально расположенной почке, при которой чрескожный доступ и ДУВЛ могут быть затруднены или невозможны.

•В педиатрии учитываются те же факторы, что и при лечении взрослых пациентов.

120