Рис. 10-72. Формирование лоскута из кожи плеча по Joseph для итальянской пластики носа

Рис. 10-73. Тотальное замещение носа акромио-пекто-ральным стебельчатым лоскутом по Gillies, а) Форма придается носу за счет медиальной части ножки лоскута. Отдельные части носа формируют из участков лоскута; б) остающаяся ножка лоскута используется для закрытия

вторичного дефекта

Несмотря на это, однако, по мнению многих авторов, не следует неповрежденный лоб молодого человека «портить» взятием большого участка кожи, оставляя кожный рубец и нарушая мимическую функцию лба. Поэтому многие авторы придерживаются того мнения, что дефекты носа и Других частей лица лучше всего возмещать лоскутами с отдаленных участков. Так, можно применять для пластики носа лоскут с области плеча (итальянский способ).

Реконструктивная пластика носа по итальянскому способу (взятие лоскута с плеча)получила различные модификации(рис. 10-72).До настоящего времени применяется лоскут с плеча, формируемый по способу Joseph (1928).Такого рода лоскут полноценно васкуляризирован и обеспечивает кровоснабжение имплантированного участка благодаря краниальному положению его ножки. При каудальном расположении ножки лоскута венозный отток крови обеспечивается хуже.

За последние, годы при тотальном пластическом возмещении носа стал получать распространениестебельчатый лоскут.Такой лоскут удобен в том отношении, что он содержит значительное количество кожи и жировой клетчатки, и процесс последующего сморщивания может быть хорошо компенсирован. Следующим важным преимуществом этого способа восполнения носа является отсутствие рубца в наиболее заметных местах разреза. Применяя стебельчатый лоскут, можно создавать жесткий каркас, заранее имплантируя его в предназначенный для восстановления носа конец лоскута. Внутренняя выстилка носа всегда полностью образуется из стебельчатого лоскута. Недостатком этого метода, однако, является то, что для этой пластики нужно много времени, а также то, что пересаженная кожа по цвету значительно отличается от кожи лица.

Для тотального возмещения дефекта носа может быть применен и участок верхней половины груди(рис. 10-73).

Пластические операции на ушной раковине Удаление патологических образований с замещением возникающих дефектов

С латеральной поверхности ушной раковины нередко приходится удалять различные патологические образования (рубцы, келоид, опухоли). В зависимости от того, насколько глубоко расположено такое образование, оперативное вмешательство с экстирпацией производят только из кожи или вместе с хрящом. В обоих случаях образующийся дефект должен быть одномоментно с эксцизией возмещен путем пересадки.

Пластическое закрытие дефекта производят путем свободной пересадки лоскута во всю толщу

Рис. 10-74. Эксцизия патологически измененных тканей из передней поверхности ушной раковины с одномомент-ным закрытием дефекта, а) При эксцизии был иссечен вместе с кожей и подлежащий участок хряща, б) Одно-моментное восстановление соответствующим трансплантатом, образованным из кожи и хряща, во избежание руб-цового сморщивания ушной раковины из-за нарушения ее опорной основы, в) Многослойный трансплантат берется из задней поверхности второго уха. Для облегчения закрытия разреза иссекаются два клиновидных участка

кожи

Рис. 10-75. Одномоментная сегментарная эксцизия ушной раковины, а) В целях полноценного восстановления формы ушной раковины перед закрытием разреза нужно произвести дополнительные иссечения. Это необходимо, если удаляются все слои пораженного сегмента ушной раковины. б) Наложение швов начинают, соединяя края раны с наружного овала ушной раковины по направлению к середине, сначала с внутренней, а затем с задней поверхности. Через надхрящницу и хрящ швы никогда не проходят

кожи, который можно взять с неповрежденной задней части ушной раковины. Если в пределах раковины уха и противозавитка будет удален вместе с кожей и хрящ, то для восполнения этой части уха путем трансплантации необходимо применить ткани такой же формы, так как иначе ушная раковина сморщится. Швы при этой пластике накладываются только по краю трансплантата и краю дефекта, хрящ же не прошивается (рис. 10-74).

В тех Случаях, когда из ушной раковинь1 сквозным разрезом удаляется целый сегмент, в целях восполнения дефекта и создания необходимой формы ушной раковины нужно произвести полноценную пластику. Например, при соединении укороченного' края ушной раковины после его резекции происходит выпячивание противозавитка. Этот избыток ткани вследствие его выпячивания тоже следует резецировать(рис. 10-75).Добавочное иссечение избытка ткани может быть произведено и после сшивания краев раны ушной раковины. Наложение швов на ушную раковину обычно начинают от ее края, продолжая затем поочередное накладывание швов на передней и задней поверхностях по направлению к центру. Шьют обычно только края кожи, используя тонкие атравматичные иглы, накладывая узловые швы. Хрящи и надхрящница никогда не должны захватываться швами.

После различных операций на ушной раковине накладывают следующие повязки. Линия швов покрывается полоской марли. Затем все ухо покрывается влажной или масляной ватной прокладкой. На эту прокладку накладываются марлевые салфетки, а затем с небольшим давлением накладывается на 8—10дней бинт.

Восполнение парциальных дефектов

В тех случаях, когда верхняя часть ушной раковины отсутствует и образовался дефект без плотного рубца, идущего через ушную раковину спереди назад, пластика может быть осуществлена одномоментно. В целях такой пластики позади ушной, раковины, в области ретроаурикулярной складки с переходом на поверхность черепа образуют кожный лоскут на ножке. Кожа отпрепаро-вывается до ладьевидного углубления, область дефекта восполняется участком хряща из здорового уха. Затем кожный лоскут на ножке перемещается по направлению к краю ушной раковины. Образующийся при этом небольшой ретро-аурикулярный дефект возмещается расщепленным кожным лоскутом(рис. 10-76).

После резекции обширного рубца в области ушной раковины остается значительный кожный дефект. Здесь, в ретроаурикулярной части, создают более широкий лоскут на ножке за счет покровной части черепа. Этот лоскут смещают кнутри и его дупликатурой закрывают дефект. Формируемый при этой пластике лоскут благодаря своей дупликатуре накладывается в виде капюшона, выстланного снаружи эпителием. Производя эту пластику, одномоментно имплантируют в кожную дупликатуру участок хряща(рис. 10-77). Ножка лоскута пересекается, пластика на этом завершается.

Наиболее простым методом восстановления небольших парциальных дефектов ушной раковины является пересадка соответствующих частей второй ушной раковины. Здесь также сшиваются