Рис. 10-50. Ротация щеки по Esser: использование кожи латеральной часта лица и кожи шеи для закрытия медиального дефекта кожи лица. а) Эксцизия и проведение кожного разреза, б) линия наложения швов

Рис. 10-51. Пластика стебельчатым лоскутом для закрытия обширных дефектов кожи лица. а) Лоскут, взятый в области дельтовидной и грудной мышц, б) лоскут, взятый в области грудины и шеи

Рис. 10-52. При пластических операциях замещения дефектов кожи на лице необходимо учитывать «зоны косметического единства». Это зоны 1) лба, 2) глазницы, 3) виска, 4) носа, 5) скул, 6) околоушно-челюстная, 7) щечная, 8) губ, 9) подбородочная, 10) шеи

ют путем мобилизации краев раны, а остаток его закрывается путем свободной пересадки расщепленного косного лоскута(рис. 10-50).

Комбинируя применение местных лоскутов на ножке и расщепленных кожных трансплантатов при очень значительных дефектах кожи лица можно получить отличные результаты. В этих

случаях для пластических целей в основном применяется кожа лба и шеи, а также верхней части груди (рис. 10-51).

При пластике кожи лица свободная пересадка применяется только в тех случаях, когда лоскут на ножке из местных тканей не может быть применен для закрытия большого кожного дефекта (например, при обширных ожогах лица).

Лоскуты с отдаленных участков, в частности — стебельчатые, применяются при глубоких дефектах тканей, стебель лоскута при этом Используется и для запо. нения глубокого дефекта и необходимой васкуляризации пересаживаемой ткани.

При изготовлении того или иного лоскута и проведении свободной пересадки на область лица всегда необходимо учитывать эстетическое соответствие пересаживаемой ткани соседней коже лица. Речь идет о разных участках, разной формы, с разными особенностями, из множества их складывается архитектоника кожных поверхностей лица. Образование рубцовой ткани может нарушить это единство(рис. 10-52).

Пластические операции в области рта Замещение кожных дефектов

Возникшие в.связи с образованием рубцов эстетические или функциональные изменения губ могут быть полноценно пластически скорригирова-ны только путем полного удаления рубцов и замещения возникшего кожного дефекта. В таких случаях обычно формируют лоскут на ножке с близко расположенных или отдаленных участков кожи. Небольшие дефекты могут быть замещены лоскутом, сформированным из кожи носогубной складки(рис. 10-53).При больших дефектах применяются лоскуты с шеи. В случае обширных рубцов всего лица —обычно после ожогов —кожа лучше всего замещается путем свободной пересадки лоскута во всю толщу(рис. 10-54).

Замещение слизистой части губы

Слизистая часть губы может быть замещена только слизистой губы. Изолированные дефекты слизистой губы замещаются, таким образом, слизистой с неповрежденного участка губы. Лоскуты слизистой губы для гарантии их кровоснабжения могут формироваться на двух питающих ножках. В последнее время для восполнения дефекта слизистой губы Bakamjian (1963)предложил применение лоскута из слизистой языка(рис. 10-55).

Устранение сквозных дефектов губы

Небольшие дефекты губы (меньше, чем 1/3длины губы) могут быть закрыты обычным сшиванием. В случаях более обширных дефектов приходится мобилизовать окружающие ткани с по-

Рис. 10-53. Различные способы лоскутной пластики для закрытия парциальных дефектов кожи губы. а) Односторонняя пластика в виде бабочки по Rehn, б) повернутый книзу стебель лоскута участка носа и верхней губы,' в^ повернутый кверху стебель лоскута участка носа и верхней губы, г) закрытие дефекта носогубной области смещением

латеральной части кожи по Burow

Рис. 10-54. Замещение кожи верхней губы свободной трансплантацией, а) Линия разреза для удаления сморщенного рубца верхней губы, б) замещение дефекта полным кожным лоскутом

мощью вспомогательных разрезов,- проводимых через окружающие ткани.

Необходимо с особой тщательностью следить за расположением мышечных волокон, чтобы полностью восстановить функцию рта. Восстановленная губа должна иметь, по возможности, нормальный вид и обладать полностью восстановленной двигательной функцией. Смыкания верхней

Рис. 10-55. Замещение слизистой губы. а) Лоскут слизистой, сформированной из другой губы по Lexer., б) мосто-видный лоскут слизистой рта со стороны другой губы по Kazanjlan и Converse, в) стебельчатый лоскут из языка по Bakamjian

и нижней губ следует добиваться на всем их протяжении. Возможность раскрытия рта необходимо сохранить в полном объеме.

В тех случаях, когда отсутствует половина губы, но с обеих сторон сохранились ее культи, удлиняя губу смещенными лоскутами по Dieffenbac/l (1845), можно достигнуть желаемого эффекта (рис. 10-56).

Oelbke обращает внимание на способ пластики по Gillies (1920), в основу которого положен принцип, описанный Bruns, и аналогичный способ,

а б

Рис. 10-56. Замещение Парциального дефекта верхней губы двойной смещаемой лоскутной пластикой, а) Производится мобилизация оставшихся отрезков верхней губы выкраиванием треугольных участков, содержащих псе слои тканей. Эти треугольники по углам рта мобилизуются и смещаются, соединяясь по средней линии на толщу всех слоев. При иссечении треугольников слизистая рта сохраняется для замещения слизистой губы. б) Линия

швов в кояце операции

Ряс. 10-57. Лоскутная пластика по Gillies, а) Два смещаемых лоскута, содержащих все три слоя губы, выкраиваются глубоким, через все слои разрезом, идущим через носогубную складку; затем все эти слои сшиваются. Сшивание ткани облегчается Z-образной пластикой в нижних углах разреза, б) Линия швов в конце операции

Рис. 10-58. Закрытие дефекта лсрхней губы смещаемым лоскутом нижней губы no Abbe. а) После иссечения рубца края рассеченной верхней губы репонируются. Латеральнее дефекта середины нижней губы выкраивается лоскут, содержащий все слои тканей и остающийся связанным с ними ножкой слизистой, б) Прохождение питающей лоскут круговой артерии, в) Лоскут вращается на 180° кверху, где после закрытия его ложа вшивается в дефект трехрядным швом. г) Линия швов в конце

операции

полноценное в физиологическом отношении мышечное кольцо. Это вмешательство связано с именами многих авторов. В первую очередь можно упомянуть пластику по Abbe,когда ножка лоскута рассекается после его вживления, и о способе Estlander,когда лоскут поворачивается вокруг угла рта и затем вшивается.

При вышеупомянутой пластике по Abbeлоскут берется не симметрично дефекту, а несколько в стороне от него. Ножка лоскуту при проведении такой пластики ограничивается преддверием, так как артерии губы и их анастомозы обычно проходят вблизи от преддверия. Проводимый снаружи разрез проходит через середину слизистой губы. После смещения лоскута края разреза обеих губ тщательно ушиваются трехслойными швами. В связи с хорошей васкуляризацией и удивительно быстрым включением в местный кровоток лоскут можно отсечь уже через 14дней после первого вмешательства(рис. 10-58).Культи губы могут быть мобилизованы и через боковые вертикальные разрезы на уровне переходной складки, где ткани мобилизуются и сближаются наложенными швами. Остающийся дефект на верхней губе закрывается лоскутом по Abbe.При пластике нижней губы более показано сохранить желобок верхней губы, сместить боковую культю губы медиально, а оставшийся латеральнее дефект закрыть смещенным лоскутом верхней губы по Estlander (рис. 10-59).

Рис. 10-59. Закрытие субтотального дефекта нижней губы смещаемым лоскутом из верхней губы по Estlander. Более короткий отрезок нижней губы мобилизуется вспомогательным сквозным разрезом (а) и смещается в медиальном направлении, где сшивается со вторым концом поврежденной губы. Для замещения остающегося латерального дефекта из верхней губы выкраивается лоскут на ножке, снабженный слизистой верхней губы. Этот лоскут поворачивается вниз (б). Линия швов в конце операции (в)

Рис. 10-60. Заполнение субтотального дефекта нижней губы пластикой смещаемыми лоскутами по Dieffenbach. а) Формирование трехслойного щечного лоскута, имеющего в верхней своей части избыток слизистой для формирования слизистой нижней губы. По обоим концам разреза лоскута выкраиваются треугольные участки для облегчения закрытия раны. б) Линия швов в конце

операции

Рис. 10-61. Увеличение угла рта по Gillies, а) Проведение разреза. Из суженной части угла рта и латеральной части нижней губы формируется лоскут, содержащий слизистую. Этот лоскут смещают кверху. Рубцовые ткани иссекаются, отверстие рта увеличивается, формируется лоскут на ножке, содержащий слизистую для формирования слизистой губы. б) Оба лоскута перед их вшиванием в дефект

Реконструкция нижней губы проводится в общем на основе тех же принципов, что и верхней губы. Получаемые результаты при этом несколько лучше, так как на нижней губе нет желобка, имеющегося на верхней губе.

Лоскутная пластика губы по Qillies может быть применена и на нижней губе. Такая пластика применяется в двух технических вариантах. При оригинальном способе рассекаются все три слоя щеки, при втором способе лоскут содержит только кожу, подкожную и мышечную ткани. Лоскут отпрепаровывается от подслизистой и поворачивается своей слизистой поверхностью в сторону дефекта. Этот технически сравнительно простой способ был рекомендован Qelbke (1963).

Для восполнения тотальных дефектов нижней губы может быть применен способ Dieffenbach (1845). При этом слизистая рта в области треугольника Burow смещается вместе с трехслойным лоскутом в медиальном направлении, что позволяет восполнить слизистую губы (рис. 10-60).

После различных пластических коррекций обширных дефектов губ нередко оказывается умень-

шенным отверстие рт.ч, которое должно быть в последующем оперативно расширено. Для этой цели служит сравнительно простая операция поGillies (1957),дающая необходимый результат(рис. 10-61).

Устранение дефекта после операции по поводу карциномы губы

Карцинома губы является наиболее частой злокачественной опухолью в области лица (Uebermulh, 1955),эта опухоль встречается в 80—92°/о случаев у мужчин и в особенности часто на нижней губе (Steinhardt, 1962).

При карциноме губы прогноз заболевания чаще всего зависит от своевременного распознавания поражений регионарных лимфатических узлов и их достаточного удаления. Карцинома нижней губы метастазирует реже, чем карцинома верхней губы. Билатеральное поражение лимфатических узлов, однако, встречается очень часто (Schatte, 1966). Достоверно .установлено, что при радикальном локальном оперативном вмешательстве с одномоментным удалением регионарных лимфатических узлов на шее можно добиться весьма благоприятных результатов.

Индивидуальный выбор метода лечения должен проводиться совместно хирургом (онкологом), стоматологом, радиологом, морфологом,' а также и терапевтом.

Производя .оперативное удаление карциномы губы, следует руководствоваться лишь требованием радикальности вмешательства, пока не думая о дальнейшей реконструкции. После удаления опухоли приступают к оперативному замещению дефекта, так как откладывание пластики на более поздний период связано с тяжелыми нарушениями, а также со страданиями больного. Поэтому следует по возможности .одномоментно пластическим путем восстанавливать непрерывность мышечного кольца рта.

Многократно описанная клиновидная резекция — одна из операций, возможных при таких карциномах, когда имеется экзофитный рост и опухоль не более 1/2 см. При более распространенных процессах применяется угловая эксцизия (Ed-lan, 1960), а для закрытия дефекта — один из описанных выше способов пластики лоскутом из близ-расположенных тканей.

В тех случаях, когда раковая опухоль губы сопровождается метастазами в регионарные лимфатические узлы, подлежащие удалению, вышеописанная пластика становится неосуществимой, так как первичная опухоль и регионарные лимфатические железы удаляются единым блоком. Необходимость перевязки лицевой артерии в этом случае грозит некротизацией смещаемого лоскута, получаемого из обширного подчелюстного разреза.

Для такого рода вмешательства Schuchardt и Spiessl (1965) предложили отдельный разрез, бла-

Рис. 10-62. Линия разреза при операциях по поводу карциномы губы. Из этого разреза возможно радикальное удаление лимфатических узлов с одновременной реконструкцией нижней губы. а) Разрез по Schuchardt и Spiessl. б) Разрез по Ounther

годаря которому представляется возможность, производя радикальное удаление регионарных лимфатических узлов, одномоментно осуществлять пластическую реконструкцию губы.

При этом разрезе формируется шейполицевой ротационный лоскут на вентрально направленной ножке со ступенчатым верхним краем. Передний конец кожи в пределах носогубной складки, в соответствии со способом Bruns и Schima-nowsky, используется как транспозиционный лоскут для восстановления губы. Дистальные разно-бедренные кожные треугольники соответственно смещаются кпереди, как и при зигзагообразной пластике (несколько Z), что препятствует развитию рубцевого втяжения щеки. При удалении регионарных лимфатических узлов шеи шейный кожный лоскут отводят кпереди. Giinther (1968) модифицировал лоскутную пластику Dieffenbach, проводя вертикальный шейный разрез и отдельный разрез слизистой и мышечного слоя (рис. 10-62).

Ряд авторов не придерживается необходимости оперативного лечения. Они утверждают, что при карциноме губы следует предпочитать рентгено-лучевую терапию. Gabka (1972) совершенно справедливо считает, что любое средство борьбы с карциномой следует использовать лишь в необходимой мере. Однако массивное применение рент-генолучевой терапии всегда должно следовать за стремлением к радикальному удалению. Иначе рентгенолучевое лечение лишь сильно затруднит оперативное вмешательство.

Замещение дефектов щеки

Возникшие вследствие травмы или оперативного вмешательства дефекты щеки должны быть немедленно возмещены. Если возникла необходи-

мость немедленного закрытия дефекта щеки, а у 'хирурга нет заранее подготовленного лоскута с двойной, покрытой эпителием поверхностью, то применяется пластика лоскутом из близрасполо-женных тканей.

Основной проблемой при пластике дефекте» теки являетсявосстановление эпителиального покрова рта,так как, производя восстановительную пластику, следует учитывать утрату основных элементов мобилизируемой части слизистой.

Соседняя кожная поверхность шеи может быть использована для пластики дефекта щеки в виде перекидного лоскута. При удалении эпителиального покрова ножки лоскута (рис. 10-63) возникает необходимость производить второй этап вмешательства для закрытия дефекта, образующегося при применении обычного перевертываемого лоскута, который возникает на эпителиальной поверхности ножки лоскута. Лоскуты, взятые на шее, могут быть применены для пластического закрытия больших дефектов при удалении регионарных лимфатических желез, а также в случаях локализации дефекта краниальнее жевательной поверхности.

Лоскут, который можно взять в области лба, имеет достаточную площадь, чтобы закрыть дефекты слизистой поверхности щеки величиной с ладонь при первичной пластике (рис. 10-64). Лоскут проводят в полость рта или через наружный разрез, или за углом нижней челюсти. Этот лоскут без натяжения достигает средней линии губы, его вполне хватает, чтобы заместить всю поверхность щеки. Целесообразно удаление всей поверхности эпителия со стороны мягких тканей всего лоскута. Для закрытия этих дефектов слизистой можно брать и островковые лоскуты с кожи лба (рис. 10-65).

Narayan (1970)применяет двойной лоскут, содержащий поверхностную височную артерию и заднюю ушную артерию. Такого рода лоскут может быть применен для восполнения обоих слоев щеки. Champion (1969)для этой цели формирует дупликатуру из длинного лоскута лба(рис. 10-66).

Между лоскутами, которые служат для закрытия дефекта снаружи, должен быть хорошо кро-воснабжаемый слой ткани. Spiessl (1967) рассекает каудальную часть жевательной мышцы и помещает эту мышцу в поперечном направлении по отношению к щеке, фиксируя ее к углу рта. Этим образуется мышечная основа щеки. Можно также для этой цели применять грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Conleyи сотр. (1957)первыми предложили использовать язык для восполнения слизистой после расширенных операций по поводу карциномы. Затем техника этой операции получила свое распространение и также была модифицирована. Лоскуты из языка или часть продольно расщепленного языка успешно используются для пластического восполнения губы, нёба, области миндалин и щеки.

Рис. 10-63. Формирование лоскута из кожи шеи для пластики слизистой рта. а) Горизонтальный лоскут; 6) лоскут, обращенный ножкой кверху; в) продольно расположенный лоскут со вторым разрезом и образованием второго лоскута для закрытия дефекта от первого лоскута; г) удаление эпителия ножки лоскута по Farr

После успешной первичной восстановительной пластики слизистой .уже не представляет никакой особой трудности дальнейшее закрытие наружной поверхности щеки одним из многих способов лоскутной пластики.

Рис. 10-64. Замещение слизистой рта лоскутом, сформированным из кожи лба. Лоскут проходит кпереди от уха и смещается в сторону полости рта

Рис. 10-65. Замещение слизистой рта артериальным лоскутом из кожи лба. а) После формирования лоскута проводится туннель под кожей до области дефекта. Для закрытия наружного дефекта формируется большой ротационный лоскут из боковой поверхности кожи лица и шеи. б) Линии швов в конце операции. Вторичный дефект в области лба замещается расщепленным кожным лоскутом

Рис. 10-66. Замещение дефекта щеки двойным лоскутом. а) Создание двойного лоскута из большого артериалнзо-ванного лоскута по Narayan. б) Создание двойного лоскута из кожи лба по Randall— Champion

Рис. 10-67. Замещение парциальных дефектов кожи носа. а) Смещение лоскутов по Cholnoky и Rintala, б) Y—V-об-разная пластика по Sanvemro—RosselH

кожи носа могут быть использованы и островко-пые лоскуты лба, височных и щечных областей.

Если дефект более крупных размеров, то рекомендуется удалить все остатки кожи носа и восполнить дефект одним цельным кожным лоскутом, так как это значительно лучше в эстетическом отношении. Когда обнажены хрящевые или костные части носа, для закрытия используется расщепленный кожный лоскут. Чаще всего это производят после удаления ринофимы. Если опорные ткани носа свободны, необходимо производить пластику лоскутом на ножке (см. рис.10-71-10-73).

Замещение отдельных частей носа

Наилучший эстетический эффект при восстановлении крыльев и кончика носа получают при свободной пересадкекомбинированного лоскутаиз тканей ушной раковины. Не утратила своего значения и довольно часто применяется предложенная в 1902году Konigтрансплантация комбинированного кожно-хрящевого лоскута из ушной раковины. Такая пластика дает хорошие косметические и функциональные результаты и не связана с особыми нарушениями в области взятия лоскута(рис. 10-68).

Пересадка кожно-хрящевого трансплантата на сравнительно небольшую площадь должна осу-

рис. 10-68. Замещение дефекта крыла носа свободной перс-садкой днойного трансплантата из ушной раковины. а) Формирование небольших лоскутов из края дефекта для увеличения площади воспринимающего ложа. б) Приготовление воспринимающего ложа. в) Проведение разреза на ушной раковине для взятия трансплантата. г) Трансплантат, вшитый в дефект, д) Расположение трансплантата и его соединение с воспринимающим ложем (схематическое изображение в поперечном разрезе)

Рис. 10-69. Замещение сквозного дефекта крыла носа удвоением артериального лоскута кожи лба

ществляться особенно тщательно и атравматично в отношении тканей, так как на протяжении нескольких часов после операции следует восстановить циркуляцию плазмы в тканях. Опыт осуществления такого рода пластики показывает, что длина трансплантата не играет существенной роли, тогда как его ширина должна иметь определенную величину: трансплантат ни на одном из своих участков не должен быть шире 1 см.

Следует также отметить, что и вшивание трансплантата должно осуществляться осторожно, обязательно с применением атравматичных игл с наиболее тонким шовным материалом (6/0 = •=•ЕР-1:0,7).Наложение кетгутового шва на подкожную клетчатку, лигирование сосудов, а также их коагуляция неприемлемы. На небольшие кровоточащие участки накладывают маленькие кровоостанавливающие зажимы.

Ряс. 10-70. Формирование лоскута для создания внутренней выстилки носа при его реконструкций

Восстановление кожной поверхности носа обычно осуществляется путем применения кожи лба (индийский способ) или пересадки лоскута с отдаленных участков.

Индийский способ пластики носа (рис. 10-71) имеет многие преимущества перед другими способами. К этим преимуществам относятся соответствие кожи лба коже носа, исключение необходимости вынужденного положения и одномо-ментность пластики.

Рис. 10-71. Возможности формирования лоскутов из кожи лба для реконструкции носа. а) Медиальный лоскут, б) косой лоскут по Dieffenbach, в) горизонтальный лоскут по Nilaton, Ombriiannc и Kilner, г) лобно-височный лоскут по Schmiil, д) лоскут по Oillies, е) лоскут по Mow, Gillies и Schuchardt, ж) серповидный лоскут по New ч Oillits, з) скальповидный лоскут по Converse