Акти про нещасний випадок

Форма Н-1

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

_____________________________________

(посада, роботодавця або керів­ника, який призначив комісію)

_____________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

«____» _____________, 20____ р.

МП

АКТ №

Про нещасний випадок, пов'язаний із виробництвом

_______________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)

_______________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку ______________________________

(число, місяць, рік, год., хв.)

3. Найменування підприємства, працівником якого є потерпі­лий __________

________________________________________________________________

Місце знаходження підприємства, працівником якого є по­терпілий

________________________________________________________________

Автономна республіка Крим, область _______________________________

район ___________________

населений пункт ___________________

форма власності ___________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство______________

________________________________________________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фон­ді соціального страхування від нещасних випадків на ви­робництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника_______________________________

Дата реєстрації _________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно

з КВЕД_________________________________________________________

установлений клас професійного ризику виробництва: найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок___________

цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок _____________________

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча ___________________________________________

число, місяць, рік народження _____________________________________

професія (посада) ________________________________________________

розряд (клас) ____________________________________________________

стаж роботи загальний ____________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) ________________________________

ідентифікаційний код _____________________________________________

4. Проведення навчання й інструктажу з охорони праці: навчан­ня за професією чи роботою, під час виконання якої став­ся нещасний випадок _______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного ;

(число, місяць, рік) первинного

(число, місяць, рік)

повторного _______________

(число, місяць, рік)

цільового

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час вико­нання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

_______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

_______________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього _________________________________________________

(число, місяць, рік)

періодичного

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

Вид події _______________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення

_______________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку:

Основна _______________________________________________________;

Супутні _______________________________________________________.

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, екс­плуатація яких призвела до нещасного випадку ___________________________________

_______________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу _______________________________

_______________________________________________________________

перебування потерпілого в стані алкогольного сп'яніння _______ (так, ні).

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

_______________________________________________________________

(П. І. Б., професія, посада, підприємство)

порушення вимог законодавства про охорону праці із ДНАОП

_______________________________________________________________

(зазначення статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

_______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№	Найменування	Строк

Голова комісії

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії:

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Зразок

ДОДАТОК 1 до п. 2.4 Положення про порядок розслідування нещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного проце­су в навчальних закладах

Форма Н-Н

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

______________________________

(посада, підпис, ініціали, прізвище керівника закладу освіти)

«____» _____________, 20____ р.

АКТ № ____