Акт №_____
обстеження матеріально-побутових умов проживання сім'ї учня _____класу_________________________________
(повна назва навального закладу)
__________міської ради________________________ області
(для шкіл обласних центрів)
___________ районної ради _____________________ області
(для районних шкіл)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові учня) (дата народження: число, місяць, рік)
« » 20 року
Комісія в складі:
голови:___________________________________________________ ;
(посада, прізвище в родовому в., ініціали)
членів комісії:_____________________________________________ ;
(посада, прізвище в Р. в., ініціали)
_____________________________________________ ;
(посада, прізвище в Р. в., ініціали)
_____________________________________________ ;
(посада, прізвище в Р. в., ініціали)
_____________________________________________ ;
(посада, прізвище в Р. в., ініціали)
у присутності:
_______________________________________________________________
(статус, прізвище в Р. в., ініціали) провела обстеження матеріально-побутових умов проживання сім'ї__________________________________________________________ ,
(прізвище, ім'я учня в Р. в.)
котра мешкає за адресою: місто ____________________,
с. ______________, вул. _______________________, корп. ______, кв._____ .
Важливо! Назви вулиць, проспектів, бульварів, провулків тощо українською мовою слід перекладати, дотримуючись норм, беручи до уваги історію походження:
1. Назви вулиць, утворені від прізвищ, історичних реалій та ін., закріплених українській в мові як неспівзвучні відповідники, дослівно перекладати не можна:
Вул. Пушкінська, вул. Воровського, вул. Декабристів, пл. Льва Толстого, вул. Червоних майовщиків, вул; Первомайська (якщо утворено від назви населеного ункту, зафіксованого в українській мові як Первомайськ)
2. Назви вулиць, співзвучні російським відповідникам, традиційно перекладаємо: Пров. Лютневий, пров. Ювілейний, вул. Восьмого березня, вул. Залізнична, вул. 10 Поздовжна, вул. Генерала Карпенка, вул. Червонофлотська, вул. Першотравнева (у разі, якщо від назви свята Весни й праці Перше травня тощо).
Обстеження встановило, що:
1. Сім'я складається з ___осіб, у тому числі дорослих членів ___, дітей ___.
Батьки (або особи, які їх замінюють):
Мати __________________________________________________________
(ПІБ повністю, місце роботи, посада)
Батько__________________________________________________________
(ПІБ повністю, місце роботи, посада)
Діти:____________________________________________________________________________________________________________________________
(ПІБ, рік народження, місце навчання/роботи, посада)
Інші члени сім'ї: _________________________________________________
(статус у сім'ї, ПІБ, рік народження, місце навчання/роботи, посада)
2. Займають житлову площу м2.
Власник_______________________________________________________ .
(знімають, власне)
Санітарний стан помешкання_____________________________________ .
Наявність робочого місця для дитини______________________________ .
Наявність у дитини окремої кімнати _______________________________.
Дохід сім'ї_____________________________________________________ .
Взаємини в сім'ї ________________________________________________.
Взаємини з сусідами ____________________________________________.
Як сім'я впливає на виховання учня ________________________________
_______________________________________________________________
Які доручення в сім'ї має дитина ___________________________________
_______________________________________________________________
Висновки комісії ________________________________________________
_______________________________________________________________
Складено в 3-х примірниках:
1-й - у заступника директора з виховної роботи _________________________
(прізвище в Р. в., ініціали)
2-й – до___________________________________________________________
(допускається вказівка назви організації, установи, їх структурного підрозділу тощо)
3-й - у класного керівника _____ класу _________________________________
(прізвище в Р. в., ініціали)
Складено в присутності
батьків
(підпис) (ініціали, прізвище)
Голова комісії
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії:
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
___________________________________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
___________________________________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)