Учебное пособие по эпидемиологии

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени Н.Н. БУРДЕНКО РОСЗДРАВА»

Кафедра эпидемиологии

Н.П. Мамчик, О.В. Каменева, И.В. Колнет, Н.В. Габбасова, О.А. Панина, С.Е.Савельева

Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета

Часть I

Воронеж 2007

~ 1 ~

ББК51.9 УДК 616.036.2:37.062.2(07)

Учебное пособие расработано:

Сотрудниками кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко: заведующим кафедрой, профессором, д.м.н. Мамчиком Н.П., ассистентами: к.м.н. Паниной О.А., к.м.н. Каменевой О.В., к.м.н. Колнет И.В., к.м.н. Габбасовой Н.В., Савельевой С.Е.

Рецензенты:

А. В. Истомин - д.м.н., профессор, заместитель директора ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора

Г.М, Трухина - д.м.н., профессор, руководитель лаборатории микробиологических методов исследования окружающей сред ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора

Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета. В 3-х частях. Часть I / Н.П. Мамчик [и др.]. - Воронеж, 2007. - 120 с.

В 1-й части пособия рассмотрены основные вопросы общей эпидемиологии: история эпидемиологии, учение об эпидемическом процессе, эпидемиологические исследования, организационные основы профилактических и противоэпидемических мероприятиях, вопросы дезинфекции и иммунопрофилактики.

Учебное пособие подготовлено в соответствии с программой по эпидемиологии от 2006 года, утвержденной Министерством образования и науки Российской Федерации, и предназначено для студентов лечебных факультетов медицинских вузов.

~ 2 ~

ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. 4 Предисловие

Часть I. Общая эпидемиология

Тема 1. История эпидемиологии. Эпидемиологический подход к изучению

Тема 4. Дезинфекция. Состояние и перспективы дезинфекционного дела 56

Тема 6. Противоэпидемические мероприятия. Организационные и правовые

Предисловие За последние десятилетия в эпидемиологической науке произошли суще-

ственные изменения: эпидемиологию рассматривают не только как учение об эпидемическом процессе, но как науку, изучающую закономерности возникновения и распространения любых патологических состояний среди населения. Современная медицинская наука широко использует эпидемиологические методы исследования.

До настоящего времени одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости занимает инфекционная патология. Истинный уровень заболеваемости в десятки раз превышает цифры официальной статистики, а затраты на профилактику, лечение и реабилитацию инфекционных больных даже в развитых странах мира превышают затраты на неинфекционных больных.

Врач любой специальности в процессе своей профессиональной деятельности регулярно сталкивается с инфекционной патологией и должен уметь организовывать целый комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, как в условиях стационара, так и на дому.

Учебное пособие содержит материал для практических занятий студентов лечебного факультета по дисциплине «Эпидемиология». Программа составлена в соответствии с государственным образовательным стандартом по дисциплине от 2006 года.

К работе с настоящим пособием целесообразно приступать после изучения материала учебника и прослушивания лекций. Авторы с благодарностью примут все критические замечания и предложения, направленные на улучшение пособия.

~ 4 ~

ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Тема 1. ИСТОРИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

ПОДХОД К ИЗУЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ ЧЕЛОВЕКА

Эпидемиология - наука, изучающая закономерности возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей и разрабатывающая меры борьбы и профилактики. Термин «эпидемиология» происходит от греческих слов epi (Ha)+demos (народ)+ logos (наука), т. е. наука о том, что распространено среди народа, что с ним происходит.

Основоположник: Гиппократ. Первоначально эпидемиология возникла как наука об эпидемиях. Первая теория, выдвинутая Гиппократом, предполагала, что причиной эпидемий является проникновение в организм людей неких веществ - миазмов (miasma - «скверна») - «болезнетворных веществ», возникающих в воздухе или в недрах земли. Согласно второй теории, эпидемии возникают в результате заражения людей контагиями (contagium - «зараза») - «болезнетворными веществами», передающимися от больного к здоровому путем контакта. Эту теорию выдвинул Аристотель (IV в. до н. э.). В эпоху Возрождения контагиозная теория нашла свое развитие в трудах итальянского врача Фракасторо (1478-1553 гг.) и английского врача Сайдэнгама (известного как «английский Гиппократ»). Последовательным сторонником этой гипотезы был основоположник отечественной эпидемиологии Д.С. Самойлонич. Его труды по эпидемиологии и мерам борьбы с чумой имели всемирное признание.

В конце 19 в. и в последующий период благодаря успехам микробиологии под важнейшие эпидемиологические представления была подведена прочная научная основа, перед молодой наукой открывались новые перспективы для объективного исследования и практической деятельности.

Л. Пастер (1822-1859 гг.) - исследования в области этиологии и специфической профилактике инфекционных болезней.

Р. Кох (1843-1910 гг.) - открыл возбудителей туберкулеза, холеры и др. болезней.

И.И. Мечников (1845-1916 гг.) — учение о восприимчивости и иммунитете. Д.И. Ивановский (1864-1920 гг.) - открытие вирусов.

СП. Боткин (1832-1884 гг.) - основы учения об инфекционном гепатите. Г.Н. Минх (1836-1896 гг.) и О.О. Мочутковский (1845-1903 гг.) в резуль-

тате героических опытов самозаражения (первый кровью больного возвратным тифом, второй - сыпным тифом) показали, что возбудители этих болезней находятся в крови.

Т.Н. Габричевский (1860-1912 гг.) - серотерапия дифтерии и обоснование стрептококковой этиологии скарлатины.

Л.А. Тарасевич (1863-1927 гг.) - организация производства вакцин и сывороток.

~ 5 ~

Первая в мире кафедра эпидемиологии была создана в 1920 году в Одессе. Еѐ организатор - Д.К. Заболотный.

Л.В. Громашевский (1887-1980гг.) - учение о механизме передачи инфекций, классифицировал инфекционные болезни, теоретически обосновал проблемы ликвидации инфекций. Ввел понятие «эпидемический процесс».

В.А. Башенин (1882-1977 гг.) - открыл безжелтушную форму лептоспироза, занимался изучением геморрагической лихорадки с почечным синдромом, создал вакцины для специфической профилактики гриппа, клещевого и японского энцефалитов, кори, паротита и краснухи.

А.А. Смородинцев (1901-1986 гг.) - создал и внедрил живую вакцину против полиомиелита. Организовал и руководил первым в мире НИИ гриппа.

Успехи, достигнутые в борьбе с инфекционными болезнями во второй половине XX в., привели к тому, что эпидемиологию стали воспринимать как науку, уже решившую основные проблемы фундаментального и прикладного характера. К сожалению, даже среди медицинской общественности стали ут - верждать, что почти все инфекционные болезни побеждены.

Вместе с тем человечеству еще очень далеко до победы над инфекционными и паразитарными болезнями, по-прежнему занимающими значительное место среди причин смертности населения во всем мире. В целом, по данным ВОЗ, ежегодно в мире умирают примерно 51 млн. человек, из них 16,6 млн.

— от инфекционных и паразитарных болезней, в то время как от сердечнососудистых заболеваний — менее 10 млн. человек.

Неверным является и представление о том, что инфекционные и паразитарные болезни — важная проблема здравоохранения только в развивающихся странах, где зачастую отсутствуют привычные и нормальные гигиенические условия жизни. Эта проблема остается достаточно острой и в таких, казалось бы, благополучных странах, как государства Западной Европы и Северной Америки. Так, по официальной статистике, в США грипп и пневмония числятся среди 10 ведущих причин смерти.

Если учесть, что онкологические, сердечно-сосудистые, респираторные заболевания и заболевания органов пищеварения могут также вызываться инфекциями, то инфекционные болезни займут лидирующее место, так как они являются главными причинами смерти детей и подростков. Каждый час от них в мире умирают 1500 человек, более половины которых — дети младше 5 лет. Шесть нозологических форм инфекционных болезней — пневмония, туберкулез, кишечные заболевания, малярия, корь и ВИЧ/СПИД — являются причиной 50 % случаев преждевременной смерти детей и подростков.

Самая высокая смертность от инфекций приходилась на развивающиеся страны: здесь умирало 42 % всех умерших в мире от инфекционных болезней. Причиной большинства смертельных исходов (почти 90 %) являлась небольшая группа инфекций, преследующих человечество уже в течение многих сотен лет.

~ 6 ~

Смертность от инфекционных болезней стала снижаться с начала столетия, и это снижение продолжалось до середины XX века благодаря комплексу мер в области санитарии, улучшению качества питьевой воды, вакцинации и применению антибиотиков.

Впервые выявленные болезни ("возникающие инфекции", "emerging diseases"): в течение 70-х годов были идентифицированы возбудители целого ряда новых инфекций, в том числе болезни легионеров, болезни Лайма, синдром токсического шока, геморрагические лихорадки.

В конце 80-х годов в связи с развивающейся в США эпидемией ВИЧинфекции впервые был предложен термин "возникающие инфекции". Возникающими инфекциями называют инфекционные болезни, которые либо неожиданно появились среди населения, либо быстро распространяются с соответствующим возрастанием заболеваемости.

К числу новых возбудителей инфекционных болезней человека (так называемые впервые выявленные болезни) относят вирус иммунодефицита человека, вирусы экзотических геморрагических лихорадок Ласса и Эбола, ротавирусы — наиболее распространенные возбудители острых кишечных болезней у детей во всем мире — и др. Большую эпидемиологическую значимость приобретают ранее не известные микоплазменные инфекции, клещевые боррелиозы, болезнь легионеров (легионеллезы), инфекция, вызванная гемофилюс инфлюэнца В и др.

Появление инфекций было связано с изменением условий жизни общества. Увеличение миграции населения, значительный рост международного туризма, транспортировки живых животных и продуктов животного происхождения способствуют переносу возбудителей инфекций в районы, где они ранее, никогда не встречались.

Успехи, достигнутые эпидемиологией в борьбе с инфекционными болезнями, привлекли внимание к возможности эпидемиологического изучения массовых неинфекционных заболеваний. В связи с этим в начале 50-х годов американские эпидемиологи пришли к заключению, что использование эпидемиологического метода, разработанного для изучения закономерностей возникновения и распространения инфекционных болезней, может оказаться весьма эффективным при исследовании причин и закономерностей возникновения и массового распространения неинфекционных болезней, а также нарушений здоровья, обусловленных профессиональными или иными вредностями (например, промышленный, сельскохозяйственный или дорожный травматизм, различного рода химические или физические воздействия и др.). В бывшем Советском Союзе на целесообразность и необходимость эпидемиологического изучения массовых неинфекционных болезней указывали В.А. Башенин, О.В. Бароян, В.М. Жданов.

Вместе с тем большинство отечественных эпидемиологов (Л.В. Громашевский, И.И. Елкин, И.И. Рогозин, В.Д. Беляков, И.С. Безденежных и др.) в те годы резко отрицательно отнеслись к попыткам распространения понятия

~ 7 ~

«эпидемиология» на неинфекционные болезни, полагая, что оно связано ис - ключительно с феноменом паразитизма, с жизнедеятельностью возбудителей инфекционных болезней в человеческом обществе.

В1960 г. в Праге состоялся Международный эпидемиологический симпозиум, на котором представители 14 государств приняли следующее определе-

ние: «Эпидемиология является самостоятельной отраслью

медицинской науки, занимающейся исследованием причин возникновения и распространения заразных болезней в человеческом обществе и применяющей полученные знания для борьбы, предупреждения и, в конечном счете, полного искоренения лих болезней». Таким образом, было подтверждено, что понятие «эпидемиология» относится только к заразным, т. е. инфекционным, болезням.

Между тем, эпидемиология неинфекционных болезней, которая ранее рассматривалась как «незаконное дитя» эпидемиологии инфекционных болезней, активно «вставала на ноги» и обретала самостоятельность.

Использование термина «эпидемиология» применительно к неинфекционной патологии постепенно стало общепринятым и настолько прочно вошло в обиход не только за рубежом, но и в бывшем Советском Союзе, что уже не приходится ставить вопрос об его изъятии. Как указывал В.М. Жданов (1985), «эпидемиология неинфекционных болезней уже существует и имеет немалые достижения».

Вэтой связи достаточно вспомнить успехи, достигнутые при использовании эпидемиологических методов исследования в расшифровке таких распространенных генетических заболеваний крови, как серповидноклеточная анемия, гемолитическая анемия на почве наследственной недостаточности глюкозо-6-фосфатдегирогеназы, некоторые гемоглобинозы. В результате эпидемиологических исследований изучены инициальные проявления и темпы развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, сосудистых поражений мозга, артериальной гипертонии, выявлены особенности их течения в различных географических регионах, среди городского и сельского населения, в разных возрастных и половых группах, выявлены группы населения, подверженные повышенному риску заболевания, и факторы, определяющие этот риск. Использование эпидемиологического метода позволило установить зависимость заболеваемости злокачественными опухолями от образа жизни людей: рака желудка и толстого кишечника - от условий и режима питания, рака шейки матки и молочной железы - от особенностей сексуальной жизни женщины, рака легкого - от курения и т. п.

Оценивая итоги и перспективы развития эпидемиологического изучения неинфекционных болезней, 51-я сессия общего собрания АМН СССР (1984

г.) постановила: «Считать одной из важнейших задач медицинской науки

дальнейшее расширение исследований в области эпидемиологии неинфекционных заболеваний для последующего использования результатов этих исследований в практике здравоохранения».

~8 ~

Не меньшую заинтересованность в развитии различных аспектов эпидемиологических исследований проявила и Всемирная организация здравоохранения. Так, 41-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (WHA 41.27. 13 мая 1988 г.) отметила значение эпидемиологии «как одного из средств формулирования рациональной политики в области здравоохранения», признала важную роль эпидемиологии «не только в изучении причин и средств профилактики заболеваемости, но также в исследовании систем здравоохранения, информационной поддержке, оценке технологии, в управлении службами здравоохранения и их оценке», и настоятельно призвала государства-члены ВОЗ более широко использовать эпидемиологические данные и методы «в подготовке, обновлении, мониторинге и оценке стратегий достижения здоровья для всех».

Таким образом, эпидемиология неинфекционных болезней уже заняла прочное положение в медицинской науке и продолжает непрерывно развиваться.

Внастоящее время эпидемиологический метод широко используется не только для анализа состояния эпидемического процесса инфекционных болезней, но и для:

•оценки состояния здоровья населения в целом и отдельных его групп в данное время на определенной территории с выявлением наиболее социально значимых видов нарушений здоровья (выявление групп, территорий и времени риска);

• оценки распространенности массовых заболеваний неинфекционной природы (сердечно-сосудистые, онкологические, психиатрические, эндокринологические и др.);

• выявления определенных факторов окружающей среды, представляющих наибольшую опасность для здоровья населения в целом и для возникновения отдельных массовых заболеваний неинфекционной природы (факторы риска);

• разработки на этой основе управляющих решений, направленных на нейтрализацию вредных средовых воздействий и улучшение состояния здоровья населения;

• оценки эффективности таких решений в целях их коррекции;

• разработки прогноза состояния здоровья населения под влиянием меняющихся условий среды обитания.

Всвязи с распространением понятия «эпидемиология» на неинфекционную патологию человека родилось множество новых определений этой науки, обусловленное стремлением придать ей универсальной значение. Так, ее стали определять как «медицинскую дисциплину, изучающую распространение и пространственно-временную концентрацию в населении здоровья и болезни как массовых явлений» (Jenicek M. 1977), как «науку, занимающуюся исследованием факторов, оказывающих влияние на

~9 ~

человеческую популяцию» (Jen-drychowski W., 1980), как исследование «частоты случаев болезней и других проблем (постоянных и эпизодических) здоровья и здравоохранения» (Miettinln О., 1985), как «общемедицинскую дисциплину», как «диагностическую дисциплину профилактического здравоохранения» и как «общие принципы и методические основы изучения (в науке) и решения (в практике) любых медицинских проблем на популяционном уровне» (Беляков В.Д. и др., 1986).

Цель, задачи, метод и объект эпидемиологии Необходимо отметить общность целей эпидемиологии инфекционных

болезней и эпидемиологии неинфекционных болезней, которые заключаются в выявлении закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней человека и разработке на этой основе мер профилактики и борьбы с ними.

Нельзя не указать и на совпадение задач эпидемиологии инфекционных болезней и эпидемиологии неинфекционных болезней, которые в отношении каждой изучаемой болезни сводятся к следующим:

•определение медицинской и социально-экономической значимости болезни и ее места в структуре патологии населения;

•изучение распространенности болезни во времени (по годам, месяцам, неделям, дням), по территории и среди различных (возрастных, половых, профессиональных, бытовых, этнических и др.) групп населения;

•выявление причин и условий, определяющих наблюдаемый характер распространения болезни;

•разработка рекомендаций по профилактике и борьбе с данной болезнью;

•формулирование прогноза распространения изучаемой болезни. Эпидемиологический метод, сформировавшийся в недрах эпидемиологии

инфекционных болезней, применен и оказался эффективным при изучении закономерностей распространения среди населения неинфекционной патологии.

Эпидемиологический подход, выявляющий закономерности распространения заболеваний во времени, территориально и среди различных групп населения, позволяет сконцентрировать профилактические мероприятия на времени, предшествующем подъему заболеваемости, на территории, где веро - ятность еѐ возникновения наиболее высокая, и, наконец, на группах населения, подверженных наибольшему риску заболевания.

Сходство упомянутых целей, задач и метода исследования дало основание некоторым авторам определить эпидемиологию как науку о закономерно-

стях распространения любых болезней среди населения и факторах, определяющих эти закономерности. Вместе с тем, отмечая общность целей, задач и методов исследования эпидемиологии инфекционных и эпидемиологии неинфекционных болезней, нельзя не подчеркнуть того принципиального обстоятельства, что ни цель, ни задачи, ни метод не

~10 ~