Учебное пособие по эпидемиологии

медицинская кушетка — 1; пеленальный столик - 1; медицинские столы с маркировкой по видам прививок (не менее трех); рабочий стол для медицинской сестры и для хранения документов, инструкций по применению всех медицинских иммунобиологических препаратов (МИБГТ) - 1; стул - 1; бактерицидная лампа; раковина для мытья рук; уборочный инвентарь; термоконтейнер или сумка-холодильник с набором хладоэлементов.

Емкость - непрокалываемый контейнер с крышкой для дезинфекции отработанных шприцев, тампонов, использованных вакцин. Шприцы одноразовые (из расчета по числу привитых + 25 %), емкостью 1, 2, 5, 10 мл с набором игл. Биксы со стерильным материалом (вата 1,0 г на инъекцию, бинты, салфетки). Пинцеты - 5, ножницы - 2, резиновый жгут - 2, грелки - 2, почкообразные лотки - 4, лейкопластырь, полотенца, пеленки, простыни, одноразовые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором.

Медикаменты: противошоковый набор с инструкцией по применению (0,1 %-й раствор адреналина, мезатона, норадреналина, 5,0 %-й раствор эфедрина, 1,0 %-й тавегила, 2,5 %-й супрастина, 2,4 %-й эуфиллина, 0,9 %-й раствор хлористого кальция, глюкокортикоидные препараты - преднизолон, дексамета-зон или гидрокортизон, сердечные гликозиды - строфантин, коргликон), нашатырный спирт, этиловый спирт (из расчета 0,5 мл на инъекцию), смесь эфира со спиртом, кислород.

Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностику проводят в отдельных помещениях, а при их отсутствии — на специально выделенном столе, отдельными инструментами, которые используют только для этих целей. Для проведения вакцинации БЦЖ и туберкулиновых проб выделяют определенный день.

Техника проведения профилактических прививок

Способы введения в организм бактерийных и вирусных препаратов зависят от их свойств и механизма действия. Разные вакцины вводятся орально, накожно, внутрикожно, подкожно или внутримышечно.

Внутрикожная.вакцинация проводится, в основном, вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Внутрикожное введение проводят одноразовыми туберкулиновыми шприцами вместимостью 1,0 мл с тонкими иглами (№0415) с коротким срезом. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи параллельно ее поверхности.

Для того чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, сначала вводят незначительное количество вакцины, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула белого цвета в виде «лимонной корочки» диаметром 7 - 9 мм, которая исчезает через 15-20 мин. Не допускается наложение повязки и обработка места введения какими-либо антисептиками

Внутримышечная вакцинация является основным для сорбированных

~ 91 ~

(АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ) препаратов. Оптимальным местом для детей первых трех лет жизни является передне-наружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы бедра), а для детей старше 3 лег - дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). В обоих случаях иглу вводят под углом 80-90°.

Внутримышечное введение в ягодичную мышцу нежелательно по следующим причинам:

-у детей грудного возраста ягодичная мышца развита слабо, так что велик риск введения вакцины в жировую клетчатку. Это увеличивает частоту и интенсивность местной реакции, в т.ч. образования стойких инфильтратов после иммунизации вакцинами, содержащими сорбент - гель алюминия гидроксида;

-у 5% детей нервный ствол проходит в области верхне-наружного квадранта.

Подкожная вакцинация обычно используется при введении несорбированных препаратов (коревая, краснушная, паротитная, а также менингококковая и другие полисахаридные вакцины). Местом инъекции является подлопаточная область или область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети). Первое место используют чаще, так как в этом случае реже развиваются как местные, так и общие реакции. Иглу вводят под углом приблизительно 45°.

Накожная (скарификациоиная) вакцинация используется при проведении прививок живыми вакцинами против ряда особо опасных инфекций (чумы, туляремии и др.). При использовании данного способа на кожу внутренней поверхности предплечья после испарения антисептика наносят необходимое количество капель соответствующего разведения вакцины и через них скарификатором, перпендикулярно к натянутой коже, делают поверхностные надрезы, по ходу которых должны выступать лишь мелкие капельки крови. Количество капель, количество надрезов через них, их длина и расстояние друг от друга определяются инструкциями по применению. На место скарификации нельзя накладывать повязку и обрабатывать его антисептиками.

Необходимо учитывать, что количество микробных клеток в разведенной вакцине для накожного применения в несколько раз превышает таковое при других способах введения, поэтому препарат, приготовленный для накожного применения, категорически запрещается вводить другими способами, так как это чревато развитием токсико-аллергического шока. Для того чтобы избежать подобной ошибки, следует осуществлять иммунизацию накожным и другими методами в разные дни.

Оральная вакцинация проводится против чумы, холеры и полиомиелита. Полиовакцину закапывают в рот стерильной пипеткой, специальной капельницей или шприцем за 1 час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение 1 часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул или его

~92 ~

вырвало сразу после прививки, ему следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание, новую дозу следует дать лишь при следующем визите.

Хранение и транспортировка вакцин

В детской поликлинике создают месячный запас всех заявленных медицинских иммунобиологических препаратов с переходящим остатком не более 30 % от потребности на следующий месяц.

Оптимальной является температура в пределах 2-8°, для длительного хранения живых вирусных вакцин - минус 20°. Категорически не допускается замораживание адсорбированных препаратов (АДС, АКДС и др.), а также растворителей для живых вирусных вакцин.

Система «холодовой цепи» включает:

•специально обученный персонал, обеспечивающий эксплуатацию холодильного оборудования, хранение и транспортирование вакцин;

•холодильное оборудование, предназначенное для хранения и транспортирования вакцин в оптимальных температурных условиях;

•механизм контроля за соблюдением требуемых температурных условий;

Оборудование для «холодовой цепи»

Холодильники (один — с запасом вакцин для работы в течение текущего дня в прививочном кабинете, другой - для хранения месячного запаса медицинских иммунобиологических препаратов).

Холодильники устанавливают на расстоянии не менее 10 см от стены, вдали от источников тепла. Термометры (2 в каждом холодильнике) размещают на верхней и нижней полках, температуру фиксируют 2 раза в день в журнале. Хладоэлементы, заполненные водой, хранят в морозильной камере холодильника на случай их экстренного использования, например, при отключении света. При загрузке хладоэлементов в морозильную камеру обеспечивают свободную циркуляцию воздуха между ними.

Медицинские иммунобиологические препараты хранят на маркированных полках: жидкие сорбированные вакцины и растворители - в удалении от морозильной камеры, жидкие лиофилизированные и оральную живую полиомиелитную вакцину - под морозильником.

Проверка вакцин перед проведением прививок

Перед использованием любой вакцины или растворителя к вакцине сле дует проверить следующее:

•наличие этикетки (на русском языке) на флаконе или ампуле;

•соответствует ли выбранная вакцина назначению врача;

•соответствует ли выбранный растворитель данной вакцине;

•не истек ли срок годности вакцины и/или растворителя;

•нет ли видимых признаков повреждения флакона или ампулы;

•нет ли видимых признаков загрязнения содержимого флакона или ампулы (наличие подозрительных на загрязнение плавающих частиц, изменение окраски, мутности и т.п); соответствует ли внешний вид вакцины

~93 ~

(до и после восстановления) ее описанию, приведенному в инструкции;

•показания термоиндикатора на флаконе с вакциной (при наличии индикатора на флаконе);

•для анатоксинов, вакцины против гепатита В и других сорбированных вакцин или для растворителей - нет ли видимых признаков того, что вакцина (растворитель) подверглась замораживанию.

Если по какому-либо из перечисленных признаков качество вакцины или растворителя вызывает сомнение, данный препарат использовать нельзя.

В отношении вакцины из многодозовых флаконов применяют правила использования «открытых флаконов». Открытые многодозовые флаконы могут использоваться в течение рабочего дня в соответствии с инструкцией по применению вакцины, если соблюдено каждое из следующих условий:

•срок годности не истек;

•забор каждой дозы из флакона осуществляется с соблюдением правил асептики;

•вакцины хранятся при соответствующей температуре (от 2 до 8°С). Инструментарий, используемый для вакцинации (шприцы, иглы, ска-

рификаторы), должен быть одноразового пользования и приводиться в негодность в присутствии прививаемого или его родителя.

Прививку проводят в положении лежа или сидя во избежание падения при обмороках.

После проведения прививки вакцинатор убирает в холодильник ампулу или флакон при многодозовой расфасовке препарата; обеззараживает использованные шприцы, вату, ампулы или флаконы.

Наблюдение за привитыми осуществляется в течение первых 30 минут после прививки непосредственно врачом (фельдшером), когда теоретически возможно развитие немедленных реакций анафилактического типа. Родителям ребенка сообщают о возможных реакциях и симптомах, требующих обращения к врачу. Далее привитой наблюдается патронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной и на 5-6 и 10-11 день после введения живых вакцин. Необычные реакции и осложнения подлежат тщательному разбору.

Сведения о проведенной вакцинации заносят в учетные формы (ф. 112/у, ф. 026/у, ф. 025/у, ф. 156/у-93, журналы) с указанием необходимых сведений (дата иммунизации, место введения, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, для зарубежных вакцин - оригинальное название на русском языке); при наличии локальной компьютерной сети вводят в свой компьютер сведения о проведенных за день прививках.

Уборка прививочного кабинета проводится 2 раза в день с использованием дезрастворов. Один раз в неделю проводят генеральную уборку кабинета.

Поствакцинальные реакции принято подразделять на общие и местные.

Кобщим реакциям относят повышение температуры, чувство недомогания,

~94 ~

головную боль, расстройство сна, боли в суставах, животе, тошноту, рвоту, кратковременное обморочное состояние.

Под местной реакцией, подразумевают реакции, развивающиеся непосредственно в месте введения препарата. Местная реакция может проявляться в виде болезненности в месте введения, развития гиперемии, отека, инфильтрата, а также регионарного лимфаденита, При этом могут наблюдаться как отдельные, так и все перечисленные симптомы.

Оценка и учет послепрививочных реакций. Выраженность общей реак-

ции принято оценивать в основном по степени повышения температуры как наиболее объективному показателю. Реакцию считают слабой при температуре 37—37,5°С, средней — при 37,6—38,5°С и сильной — при температуре свыше 38,5°С. К сильным общим реакциям после оспенной вакцинации относят температуру свыше 39°С.

В редких случаях медицинские иммунобиологические препараты (МИБП) могут вызывать тяжелые осложнения.

Разграничение между необычными поствакцинальными реакциями и осложнениями а какой-то мере условно и в практике нередко вызывает известное затруднение.

Сведения о данном случае заболевания, подозрительного на поствакцинальное осложнение, вносят в соответствующие медицинские документы:

-историю развития ребенка (ф. 112/у) или историю развития новорожден-

ного (ф. 097/у);

-медицинскую карту ребенка (ф. 026/у);

-медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025-87);

-медицинскую карту стационарного больного (ф. 003-1/у);

-карту вызова скорой медицинской помощи (ф. 110/у);

-карту обратившегося за антирабической помощью (ф. 045/у);

-журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 60/у);

-сертификат профилактических прививок (ф. 156/у-93).

При установлении диагноза поствакцинального осложнения или подозрении на него медицинский работник немедленно информирует руководителя организации здравоохранения.

При производстве, хранении и применении вакцин и анатоксинов возникает потребность уничтожения части препаратов, непригодных к применению:

-истекший срок годности;

-нарушение режима "холодовой цепи";

-нарушение целости ампул (флаконов);

-наличие ампул (флаконов) с неясной или стертой маркировкой;

-изменение внешних свойств, не обозначенных в инструкции (наличие хлопьев, инородных предметов, изменение цветности, прозрачности);

-забракованные серии;

-остатки препаратов во вскрытых ампулах и флаконах после проведения профилактических прививок.

Уничтожение этих препаратов проводят в централизованном или индивидуальном порядке.

Вакцины и анатоксины в открытых ампулах и флаконах в организациях здравоохранения на всех этапах оказания медицинской помощи, других организациях и складах подлежат дезинфекции по режимам для бактериальных и вирусных инфекций, указанным в методических указаниях по применению дезинфицирующих препаратов, а живые вакцины - еще

~96 ~

дополнительно и стерилизации. Вскрытые ампулы и флаконы в процессе работы сбрасывают в специальные маркированные емкости с дезинфицирующим раствором, в котором ампулы сразу измельчают (корнцангом и пр.). После полного обеззараживания указанных препаратов отработанный дезинфицирующий раствор сливают в канализацию. Остатки стекла вывозят на полигоны твердых бытовых отходов.

Контрольные вопросы по теме

1.Критерии качества вакцин: а) стерильность

б)иммуногенность в)безвредность г)форма выпуска

2.Для проведения прививок на территории РФ используют вакцины, имеющие сертификат:

а)Центра Госсанэпиднадзора б)отдела биологического контроля изготовителя

в)национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов - ГИСК им. JI.A. Тарасовича

г)Минздрава РФ 3.При неисправности холодильника температура в нем понизилась до -

6°С. Можно использовать хранившуюся там: а)противодифтерийную сыворотку б)АДС-М вакцину в)живую полиомиелитную вакцину

г)вакцину рекомбинантную дрожжевую против гепатита В 4.К поствакцинальной реакции относят:

а)стойкое нарушение состояния здоровья, обусловленное введением некачественного прививочного препарата

б)тяжелое нарушение состояния здоровья, связанное с нарушением правил отбора на прививку

в)нормальную физиологическую реакцию на введение прививочного препарата

г)патологическую реакцию, обусловленную нарушением техники иммунизации

5.Поствакцинальное осложнение:

а)физиологическая реакция организма на введение прививочного препарата б)патологическая реакция организма, спровоцированная нарушением

правил отбора на прививку в)стойкое нарушение состояния здоровья, обусловленное введением не-

качественного иммунобиологического препарата г)тяжелое нарушение состояния здоровья вследствие индивидуальной

реакции 6.Группа туристов выезжает в район, неблагополучный по забо-

~ 97 ~

леваемости брюшным тифом и туляремией. До отъезда остается 2 нед. Реко - мендуется:

а) провести прививки с максимально возможным интервалом 12— 13 дней

б)один препарат ввести до отъезда, второй - спустя 1 — 1,5 мес. в)ввести оба препарата одновременно г)прививки не проводить

7.При появлении поствакцинального осложнения врачу следует: а)поставить в известность руководителя медицинского учреждения б)направить извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора в)выяснить причины возникновения поствакцинального осложнения г) направить рекламацию в национальный орган контроля им-

мунобиологических препаратов 8.Причинами поствакцинального осложнения может быть: а)нарушение правил отбора на прививку б)нарушение техники иммунизации

в)использование некачественного препарата г)индивидуальная реакция на прививку 9.Туровая иммунизация — это:

а)плановая иммунопрофилактика б)одна из организационных форм иммунопрофилактики, определяемая

ВОЗ в)профилактика по эпидемическим (экстренным) показаниям

г)профилактика, проводимая по решению руководящих структур и обусловленная чрезвычайной ситуацией по данной инфекции

10.Приказ «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» утверждается:

а)Советом Федерации б)Государственной Думой

в)федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения

г) региональным органом исполнительной власти в области здравоохранения

11.В национальном календаре профилактических прививок (приказ Минздрава РФ № 229 от 27.06.01 г.) регламентированы:

а)возраст проведения прививки б)условия, допускающие изменения схемы прививок против туберкулеза,

гепатита В и краснухи в)допустимые сочетания вакцин при одномоментном введении

г)перечень инфекций, против которых проводятся прививки 12.Создание рационального календаря профилактических прививок

обеспечивается:

~ 98 ~

а)выбором наиболее подходящего возраста для первичной иммунизации б)частотой повторных введений вакцины в)оптимальными интервалами между прививками г)ассоциациями вакцин различных типов

д)возможностью привить 95 - 97% подлежащих прививкам 13.Цель первой возрастной ревакцинации при проведении имму-

нопрофилактики:

а)завершить создание грунд-иммунитета б)поддерживать иммунитет на уровне защитного в)создать иммунную память г)оживить иммунную память

14.В календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям (приказ Минздрава РФ № 229 от 27.06.01 г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям») предусмотрено:

а)расширение перечня прививок б)проведение прививок от ряда инфекций в ситуациях риска

в)введение прививки против гриппа лицам старше 60 лет и лицам, страдающим хроническими соматическими заболеваниями

г)одновременное введение инактивированных вакцин (кроме антирабических)

15.Способ введения вакцины БЦЖ: а)накожно б)подкожно в)внутрикожно г)внутримышечно д)перорально

16.Учетные документы для регистрации профилактических прививок и иммунологических проб:

а)карта профилактических прививок (ф. 063/у) б)история развития ребенка (ф. 112) в)индивидуальная карта ребенка (ф. 26) г)сертификат о прививке (ф. 156е-93)

Тема 6. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ

Профилактические и противоэпидемические мероприятия реализуются практической службой. Первые проводятся в предвидении возможного появления заболеваний, вторые - в условиях развития эпидемического процесса. И те, и другие строятся с учѐтом внутренней структуры эпидемического процесса, т.е. в отношении источников инфекции, механизма передачи и восприимчивого населения. Эти мероприятия, как правило, проводятся на основании данных эпидемиологического надзора, т.е. после

~ 99 ~

установления в результате диагностической деятельности конкретных причинно-следственных связей.

Организационная структура системы противоэпидемической защиты населения включает медицинские и немедицинские силы и средства. Комплекс различных по характеру и направленности мероприятий, связанных с очисткой населенных пунктов, питанием, водоснабжением и т.д., выполняют государственные органы, учреждения и предприятия при активном участии населения. Исполнение многих противоэпидемических мероприятий осуществляют лечебно-профилактические организации. Работники лечебной сети (поликлиник, амбулаторий, сельских врачебных участков, фельдшерских пунктов и детских учреждений) обеспечивают раннее выявление эпидемического очага на обслуживаемом ими участке и оповещают работников санитарно-эпидемиологической службы о каждом случае инфекционных заболеваний (по форме № 058/у). В функции санитарноэпидемиологических учреждений входят:

-диагностическая (эпидемиологическая диагностика);

-организационная;

-методическая;

-контрольная.

Существенное значение в борьбе и профилактике инфекционных болезней имеют кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ - структурное подраз-

деление поликлиники) и кабинет (отделение) профилактики инфекционных заболеваний, организуемый в составе детской городской поликлиники или ЦРБ. Основные задачи этих подразделений - обеспечение своевременного и полного выявления инфекционных больных, проведение диспансерного наблюдения за реконвалесцентами, участие в планировании, организации, контролем за проведением (иногда и в самом проведении) профилактической иммунизации населения. Кабинет инфекционных заболеваний можно назвать повседневным консультативным центром для участковых врачей. Возглавляет кабинет врач-инфекционист, прошедший хорошую эпидемиологическую подготовку и квалифицированно пользующийся методом эпидемиологической диагностики, способный руководить профилактической и противоэпидемической работой участковых врачей. Под его руководством в поликлинике проводят конференции с анализом врачебных ошибок, разборы историй болезней пациентов с разными инфекциями, обсуждение динамики инфекционной заболеваемости на участке. Кабинет инфекционных заболеваний не только контролирует деятельность по раннему выявлению и диагностике больных, но и организует работу по повышению квалификации участковых врачей по вопросам диагностики, лечения и специфической профилактики инфекционных болезней. Большой раздел работы кабинетов составляет систематическое изучение инфекционной заболеваемости как на отдельных участках, так и на всей территории, обслуживаемой поликлиникой. Врач КИЗ ежемесячно составляет отчет о движении инфекционной

~ 100 ~