Учебное пособие по эпидемиологии

заболеваемости и представляет его в территориальный центр санитарноэпидемиологического надзора по специальной форме №85-леч. Сведения о проводимой в поликлиниках профилактической работе, включая и отчет о профилактических прививках, представляют ежеквартально.

Поскольку речь идѐт о совокупности мер профилактики и борьбы с инфекциями, возникает необходимость группировки мероприятий. Существует группировка противоэпидемических мероприятий в зависимости от принадлежности конкретных исполнителей к структурным подразделениям здравоохранения или прочим хозяйствующим субъектам, не относящимся к медицине. Выше было сказано, что мероприятия, препятствующие заражению людей при благополучной эпидемиологической ситуации, называют профилактическими, тогда как мероприятия, проводимые при локализации и ликвидации эпидемических очагов в целях предотвращения дальнейшего распространения возбудителей инфекционных болезней, называют противоэпидемическими. Разделение мероприятий на профилактические и противоэпидемические в определѐнной мере условно. Нельзя строго выделить группу мероприятий, которая преследует только предупредительную цель. Так, к профилактическим относят мероприятия, рассчитанные на перспективу в интересах не только предупреждения заболеваний, но и снижения инфекционной заболеваемости. Мероприятия, проводимые непосредственно в эпидемических очагах, являются так-. же и профилактическими, поскольку речь идѐт о предупреждении новых заболеваний (см. алгоритм противоэпидемической работы в очаге). В таком случае с определѐнной долей условности можно использовать обобщающий термин, например «противоэпидемические мероприятия»), для обозначения совокупности обоснованных на данном этапе развития науки действий по профилактике инфекционных болезней и борьбе с ними.

Алгоритм противоэпидемической работы в очаге

1. Мероприятия в отношении источника инфекции I. Зараженные люди

1. Выявление.

1.1.Пассивное - при обращении в ЛПУ за медицинской помощью; 1.2.активное:

•Медицинское наблюдение и лабораторное обследование лиц, контактировавших с больным.

•Поквартирные обходы.

•Медицинские осмотры и лабораторное обследование декретированных групп населения по эпидемическим показаниям.

•Медицинские осмотры и лабораторное обследование декретированных групп населения при поступлении на работу и во время периодических медицинских осмотров.

2. Выяснение эпидемиологического анамнеза.

3. Клиническая и лабораторная диагностика для уточнения диагноза.

~101 ~

4.Сообщение в учреждения Роспотребнадзора и поликлинику.

5.Изоляция дома или госпитализация. Показания к госпитализации: а.клинические (в зависимости от тяжести состояния); б.эпидемиологические.

• Профессия больного

• Принадлежность к организационным коллективам

• Профессия лиц, контактировавших с источником инфекции

• Наличие восприимчивых лиц, контактировавших с источником инфекции

• Санитарно-бытовые условия проживания

• Возвращение больных из эпидемического района 6.Лечение.

7. Диспансерное наблюдение.

2. Зараженное животное Санитарно-ветеринарные мероприятия:

•Выявление

•Изоляция

•Лечение или уничтожение; дератизация

2.Мероприятия направленные на механизм передачи возбудителя инфекции

1.Санитарно-гигиенические мероприятия:

■ поддержание в чистоте помещений, территорий; ■ меры, направленные на предупреждение загрязнения водных объектов,

почвы.

2.Дезинфекция

3.Дезинсекция

3. Мероприятии в отношении лиц, контактировавших с больным

1.Выявление.

2.Медицинское наблюдение на срок максимальной инкубации с разобщением (на период проведения лабораторного обследования) или с изоляцией (обсервацией).

3.Лабораторное обследование лиц, контактировавших с больным для выявления источника.

4.Экстренная профилактика.

В таблицах (см. ниже) показана общая структура профилактических и противоэпидемических мероприятий, сгруппированных по направленности на звенья эпидемического процесса (источник инфекции, механизм передачи, восприимчивый организм или коллектив).

ВСТАВИТЬ ТАБЛИЦЫ

Однако, наряду с положением о том, что мероприятия должны строиться на основе учения Л.В. Громашевского и осуществляться в отношении всех трѐх звеньев эпидпроцесса, на практике допускаются отклонения от этого

~ 102 ~

принципа. Структура эпидемического процесса (его элементарная ячейка) складывается из трѐх связанных между собой следующих друг за другом частей. Из сказанного следует, что нейтрализация любого из этих трѐх звеньев автоматически исключает возможность развития и существования эпидемического процесса. В некоторых случаях, когда нет достаточно эффективных средств борьбы, приходится вести работу в отношении всех трѐх звеньев, что позволяет в результате получить произведение от эффективности в отношении каждого звена. Однако это связано как бы с «распылением» сил и средств противоэпидемической и других служб и может не дать желаемого результата. Если есть возможность сосредоточить усилия в отношении одного звена (или иногда двух), против которого имеются эффективные средства борьбы, то целесообразно воспользоваться именно этой установкой. При этом стратегия и тактика борьбы в системе профилактической и противоэпидемической работы могут различаться.

В любом комплексе мер профилактики и борьбы с той или иной заразной болезнью отдельные меры имеют неодинаковое значение: одни из них являются ведущими, другие второстепенными. Выделение главных мероприятий зависит прежде всего от эпидемиологии конкретной инфекционной болезни. При антропонозных инфекциях человек - единственный резервуар возбудителя в природе. Здесь комплекс мер направлен на все три фактора эпидемического процесса. Группа антропонозных инфекций с аэрозольным механизмом передачи характеризуется, как правило, обилием источников инфекции, высокой активностью механизма передачи, формированием длительного иммунитета после перенесѐнного заболевания. Ведущим мероприятием для этой группы инфекций признана иммунопрофилактика.

Эпидемический процесс при кишечных антропонозах в значительной степени связан с факторами внешней среды, множеством невыявленных источников инфекции, а также типоспецифическим постинфекционным иммунитетом. Для этой группы следует признать главными санитарногигиенические мероприятия.

Дезинсекция является ведущим мероприятием при антропонозных инфекциях с трансмиссивным механизмом передачи.

Иная картина наблюдается у инфекций, возбудители которых имеют внечеловеческий резервуар в природе.

При зоонозах основным резервуаром возбудителя служат животные, Они обеспечивают существование возбудителя как биологического вида и вызывают «случайное» заражение человека, как правило, без эпидемиологических последствий. Это обстоятельство ограничивает роль мероприятий, направленных на третье звено эпидемического процесса, поскольку человек чаще всего становится «биологическим тупиком» для возбудителей зоонозных инфекций.

Борьба с зоонозами, при которых источником инфекции для человека яв-

~ 103 ~

ляются сельскохозяйственные животные, зависит прежде всего от санитарноветеринарных мероприятий и вакцинопрофилактики профессиональных групп риска. Дератизация становится главным мероприятием в борьбе с инфекциями, возбудители которых сохраняются у грызунов.

Внешняя среда служит практически единственной или основной средой обитания возбудителей типичных сапронозных инфекций. Основой профилактики этих заболеваний закономерно становятся санитарногигиенические мероприятия, так как «цепной» передачи от одного специфического хозяина к другому не существует.

Знание эпидемиологии отдельных групп и нозологических форм инфекционных болезней позволяет только в общих чертах определить главное направление противоэпидемической деятельности. Конкретизация ведущих мероприятий зависит от особенностей эпидемиологической ситуации, а также от эффективности и доступности специальных средств.

Успех в борьбе с инфекционными заболеваниями определяется качеством противоэпидемических мероприятий, которое зависит от качества индивидуальной и коллективной деятельности исполнителей и качества используемых препаратов.

Понятие «качество» связано с понятием «стандартизация». Стандарты определяют основные параметры противоэпидемических средств, а также нормативные требования к их производству и использованию. Поскольку массовое производство и применение препарата возможны лишь с участием целой системы производителей и потребителей, в том числе из разных стран мира, существуют не только межотраслевые, единые общегосударственные, но и международные стандарты.

К противоэпидемическим мероприятиям применимы те же понятия качества, что и к противоэпидемическим средствам. Понятие качества мероприятия, проводимого с использованием специального препарата, включает применение средства, соответствующего стандарту, с тщательным выполнением рекомендаций по его применению, а также выполнение самого мероприятия в достаточном объеме. Качество противоэпидемического мероприятия, проводимого без использования противоэпидемического средства, может быть оценено лишь по достаточности объема его проведения.

Критерием для установления стандартов, нормативных требований к противоэпидемическим средствам или мероприятиям является максимальная возможность предупреждения или уменьшения инфекционной заболеваемости при надежной безопасности специальных средств.

Качество противоэпидемических мероприятий и специальных средств позволяют охарактеризовать некоторые показатели.

Например, итоговая оценка качества диагностики инфекционного заболевания основывается на частоте расхождений предварительного и окончательного диагноза, а также расшифровки этиологической природы заболевания.

~ 104 ~

Качество изоляции и госпитализации больных оценивают по доле изолированных (госпитализированных) от общего числа нуждающихся и по срокам поступления в стационар инфекционного больного, подлежащего госпитализации, с момента его выявления. О качестве проведенного лечения судят по охвату этиотропным лечением всех нуждающихся в нем больных, исходам болезни, а также срокам освобождения организма от возбудителя.

Показателями качества ратицидов (средств истребительной дератизации) являются минимальная летальная доза для отдельных видов грызунов, соотношение этой дозы и дозы, токсичной для человека или теплокровных животных (избирательность действия), скорость наступления токсического эффекта, длительность сохранения токсичности приманок и иных форм во внешней среде. Критерием качества дератизации как противоэпидемического мероприятия являются полнота охвата объектов, подлежащих дератизации, И количество живых грызунов до и после обработки.

Качество ветеринарно-санитарных мероприятий оценивают по тому, насколько полно они отвечают действующим официальным положениям и на - сколько своевременно их проводят при наличии эпидемиологических показа - ний.

Санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности включают обеспечение рационального строительства и содержания жилых и производственных объектов, организацию очистки территорий и удаление нечистот, устранение профессиональных вредностей, снабжение населения доброкачественными продуктами питания и водой. Санитарно - гигиенические мероприятия осуществляют в соответствии с официальными положениями, регламентирующими санитарный надзор. Полнота выполнения этих мероприятий является одним из критериев оценки их качества.

О качестве дезинфекции судят по обнаружению в исходных препаратах или рабочих растворах заниженной концентрации активно действующих веществ, в смывах с объектов внешней среды патогенной и непатогенной микрофлоры, а также по полноте охвата объектов, подлежащих обработке. Критерием качества мероприятия является полнота охвата эпидемических очагов, подлежащих дезинфекции, срок выполнения дезинфекции с момента госпитализации больного при заключительной дезинфекции и частота обработки при текущей дезинфекции.

Основными характеристиками качества препаратов для дезинсекции являются избирательность действия на членистоногих (соотношение токсической дозы для теплокровных и человека с летальной дозой для членистоногих), спектр активности в отношении различных видов членистоногих и стадий их развития, способность оказывать токсическое действие при различных путях поступления в организм членистоногого, стойкость во внешней среде. Качество дезинсекции оценивают по численности соответствующих видов и плотности членистоногих на объектах

~ 105 ~

после обработки.

Качество вакцин складывается из иммунологической и протективной активности, безвредности, реактогенности, стандартности в процессе производства и стабильности при хранении. Качество вакцинации оценивают по доле привитых из числа подлежащих вакцинации. Стандартом вакцинации в некотором роде является календарь профилактических прививок, который регламентирует виды прививок, декретированные возраста, сроки, последовательность, схемы.

Качество экстренной профилактики оценивают по охвату лиц, подвергшихся заражению, и срокам проведения от момента заражения. Не менее важ - ную роль при оценке качества экстренной профилактики играет качество используемых препаратов (иммунных сывороток, специфических иммуноглобулинов, бактериофагов, антибиотиков и др.), в первую очередь их протективная активность и безопасность.

Понятие «эффективность» означает достижение необходимого результата за счет реализованного мероприятия. Эффективность противоэпидемических мероприятий оценивается по их влиянию на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости и другие показатели здоровья населения, связанные с заболеваемостью (смертность, инвалидность, временная потеря трудоспособности).

Эффективность противоэпидемических мероприятий рассматривают в эпидемиологическом, социальном и экономическом аспектах. Экономическую и социальную эффективность противоэпидемических средств и мероприятий рассчитывают тогда, когда приходится обосновывать целесообразность капиталовложений. В практической работе чаще всего пользуются понятием эпидемиологической эффективности, которая в свою очередь подразделяется на потенциальную (максимальный результат) и фактическую (реально достигнутый эпидемиологический результат).

Оценка потенциальной эффективности противоэпидемических мероприятий и средств основывается на соотношении показателей заболеваемости в опытной и контрольной группах, сформированных на основе случайной выборки. Для выражения потенциальной эффективности используют показатель защищенности и индекс эффективности.

Количественная оценка фактической эффективности затруднена, получаемые показатели являются ориентировочными, так как противоэпидемиче - ская работа с населением отличается от практики рандомизированных эпидемиологических исследований. Основным критерием оценки служит снижение заболеваемости по сравнению с периодом, когда мероприятие или средство не применяли. Возможно также сравнение показателей заболеваемости на территориях с разной интенсивностью проведения мероприятия.

Благодаря успехам медицинской науки и практического здравоохранения в XX веке удалось значительно снизить инфекционную заболеваемость, а также разработать научные основы ликвидации инфекций и применить их в

~ 106 ~

международной практике. Была успешно завершена Глобальная программа по ликвидации натуральной оспы (1980). Высокая эффективность вакцинации против полиомиелита позволила ВОЗ в 1988 г. принять решение о ликвидации полиомиелита в мире, и уже через 10 лет полиомиелит был ликвидирован сначала в Западном полушарии, а в начале XXI века — в Европейском и Тихоокеанском регионах Восточного полушария. К 2010—2020 гг. признана возможной глобальная эрадикация кори.

По сформулированному Л.В. Громашевским определению, ликвидация инфекционной болезни предполагает ее полное уничтожение в пределах страны (государства), в ряде стран или на всем земном шаре с полным уничтожением или исчезновением в пределах соответствующей территории возбудителей данной болезни. Таким образом, понятие «ликвидация инфекционной болезни» означает уничтожение возбудителя как самостоятельного биологического вида. Однако ликвидация инфекции на ограниченной территории не освобождает от мероприятий по ограждению от заноса возбудителя извне, а также от проведения прививок или других мероприятий для предотвращения распространения возбудителя в случае его заноса.

Теоретической предпосылкой ликвидации инфекционной болезни является выключение хотя бы одного из трех факторов эпидемического процесса: источника инфекции, механизма передачи или восприимчивости населения. Если при антропонозных инфекциях такое воздействие на эпидемический процесс может привести к ликвидации возбудителя в природе, то при зоонозных инфекциях ликвидация возбудителя зависит от прекращения эпизоотического процесса. В связи с этим зоонозы теоретически можно ликвидировать в два этапа: свести до минимума случаи заболевания среди людей при помощи профилактических мероприятий и прекратить эпизоотический процесс. При сапронозах ликвидация возбудителя вообще практически невозможна, поскольку невозможно тотальное воздействие на его естественный резервуар в природе.

В последние десятилетия постепенно сформировалось представление, что всякая инфекционная болезнь — это естественно возникший и закономерно существующий итог сложной эволюционно обусловленной адаптации видов. Нельзя исключить, что ликвидация инфекций может привести к нарушению экологического баланса между человеком и микроорганизмами и появлению новых инфекционных агентов, которые будут стремиться занять экологиче - скую нишу уничтоженных видов. Следует признать, что ликвидация инфекций оказывается более сложной проблемой, чем представляется на первый взгляд.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Общепризнанное определение понятия «эпидемический очаг» означает место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в пределах возможного механизма передачи возбудителя. Существует и «популяционное» определение

~ 107 ~

эпидемического очага. Эпидемический очаг антропонозной инфекции — это популяция возбудителя вместе с поддерживающими ее существование людьми. Однако такое определение имеет весьма широкие пространственные и временные границы без конкретной территориальной адресности.

Границы эпидемического очага определяются особенностями инфекции, а также социальной и природной среды, от которых зависят возможности и масштабы реализации механизма передачи инфекции. Так, эпидемический очаг сыпного тифа — это место, где находится больной, лица, соприкасавшиеся с больным, и вещи, на которых могут оказаться заразившиеся от больного вши. Такой очаг может ограничиваться одной квартирой, деревенским домом, общежитием, а может выходить за пределы населенного пункта.

При кори эпидемический очаг — это территория, где находится больной и где перемещается инфицированный воздух (квартира, детский сад, школа).

При инфекциях, возбудители которых передаются окрыленными кровососущими членистоногими, эпидемический очаг может охватывать значительную площадь в пределах передвижения инфицированных членистоногих.

При антропонозах эпидемический очаг рассматривают как элементарную ячейку эпидемического процесса, который в свою очередь представляет собой ряд связанных между собой и возникающих один из другого эпидемических очагов. Эпидемический очаг антропонозной инфекции существует до тех пор, пока в нем имеется источник инфекции, реализуются пути передачи и есть восприимчивые люди.

При большинстве зоонозных и сапронозных инфекций представление об эпидемическом процессе не соответствует общепринятому определению. Ис - точником зоонозной инфекции является больное животное, а очаги не имеют эпидемиологических связей друг с другом, за исключением контагиозных зоонозных инфекций, при которых заболевший человек представляет эпидемическую опасность для окружающих. Эпидемический очаг зоонозной инфекции, как правило, прекращает существование после выздоровления больного.

Резервуаром возбудителей сапронозных инфекций являются абиотические объекты окружающей среды, служащие местами естественного обитания и жизнедеятельности этих возбудителей. Если из этого объекта возбудитель передается тем или иным способом, этот объект становится источником инфек - ции. Место нахождения таких объектов в случае заболевания человека превращается в эпидемический очаг сапронозной инфекции. Существование эпидемического очага сапронозной инфекции прекращается, как только разрывается связь человека с абиотическим объектом окружающей среды, служащим резервуаром возбудителя инфекции.

Эпидемические очаги разделяют на локальные и распространенные, с

~ 108 ~

единичным или множественными случаями заболевания, заносного или местного происхождения, острого или затяжного течения, с веерообразной, цепной или смешанной передачей возбудителей. Кроме того, выделяют типы эпидемических очагов по ведущим условиям заражения и основным путям передачи возбудителя. Например, заражение кишечными инфекциями может произойти на промышленном предприятии (промышленный тип) и в процессе сельскохозяйственной деятельности (сельскохозяйственный тип), в бытовых условиях (квартирный тип), а ведущим путем передачи при каждом типе может быть водный, пищевой, контактно-бытовой.

Типы эпидемических очагов

При выявлении эпидемического очага проводят мероприятия по его нейтрализации. Эти меры окажутся наиболее эффективными только тогда, когда распознана эпидемиологическая природа очага в результате его обследования с обязательным извещением органов Госсанэпиднадзора. «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма 058/у) является учетно-оперативным медицинским документом и заполняется медицинским работником при установлении первичного диагноза инфекционного заболевания и при подозрении на него. При изменении диагноза заболевания лечебное учреждение, изменившее диагноз, обязано направить новое экстренное извещение на этого больного. В Москве

иряде других городов действует централизованная система сбора информации. Сообщение о заболевшем поступает в отдел регистрации и учета инфекционных больных (ОРУИБ), оттуда в территориальные центры Госсанэпиднадзора и ЛПУ по месту жительства больного.

Целью эпидемиологического обследования очага является разработка мер по его ликвидации на основе эпидемиологического диагноза.

Задачи эпидемиологического обследования: установление источника (источников) инфекции; определение границ очага; разработка прогноза развития очага; установление сроков, причин, условий возникновения эпидемического очага, выявление путей и факторов передачи возбудителя инфекции; разработка плана противоэпидемических мероприятий.

Содержание обследования: опрос и обследование больного; опрос и обследование здоровых людей в очаге; осмотр и обследование внешней среды; уточнение эпидемиологической обстановки; заполнение «Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания», «Карты эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича», «Карты эпидемиологического обследования и наблюдения за туберкулезным очагом», «Карты эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоо-нозного заболевания» или других документов; разработка рекомендаций по ликвидации очага и определение объема работы в данных конкретных условиях; эпидемиологическое наблюдение за очагом; оценка качества и эффективности проводимых мероприятий.

Профилактическая и противоэпидемическая работа должна обязательно планироваться, поскольку продуманная заранее деятельность может предусмотреть все необходимые и возможные общие и частные мероприятия. В тех случаях, когда решение задачи реально только при участии различных служб

иведомств, а также в ряде случаев органов власти, эпидемиологи выступают инициаторами подготовки так называемых комплексных проблемно - тематических планов или проблемно-целевых планов. Готовятся планы также для собственной работы эпидемиологического отдела или профильных эпидемиологов. Во всех планах предусматриваются сроки исполнения, исполнители (в том числе ответственные исполнители), в комплексных

~110 ~