Учебное пособие по эпидемиологии
.pdfзаболеваниям, методам вмешательства. Если мы сравним данные по двум группам, которые различаются не только по специфическим интересующим нас факторам (например, метод лечения или предполагаемая причина заболевания), но и по другим признакам, от которых тоже зависит исход, то результат сравнения получится смещенным и не позволит сделать выводы о степени влияния интересующего нас фактора.
Систематическая ошибка, обусловленная измерением (measurement bias),
возникает, когда в сравниваемых группах пациентов применяются неодинаковые методы оценки.
Систематическая ошибка, обусловленная вмешивающимися факторами
(confounding bias), возникает, когда два фактора взаимосвязаны ("ходят парой"), причем один из них искажает эффект другого. Это может произойти из-за систематической ошибки при отборе, под действием случайности или вследствие реально существующей взаимосвязи между факторами.
Систематические ошибки, возникающие при отборе и при воздействии вмешивающихся факторов, не исключают друг друга. Однако они рассматриваются по отдельности, поскольку относятся к разным этапам клинического наблюдения или исследования.
Систематическая ошибка при отборе возникает при формировании групп пациентов для наблюдения, следовательно, об этой опасности следует помнить во время планирования исследования. Ошибка из-за вмешивающихся факторов должна учитываться в процессе анализа данных после окончания исследования.
Часто в одном и том же исследовании обнаруживается несколько видов систематических ошибок.
Случайная ошибка
Заболевания обычно изучаются на выборках пациентов, а не на общей популяции (генеральной совокупности) всех лиц с рассматриваемым состоянием. Результаты наблюдений в выборке, даже если эта выборка несмещенная, могут не отражать положения в популяции в целом из-за случайной ошибки. Однако если повторять наблюдения во многих выборках таких больных, то получаемые результаты будут колебаться около истинной величины. Отклонение результата (отдельного) наблюдения в выборке от истинного значения в популяции, обусловленное исключительно случайностью, называется случайной вариацией. Случайная ошибка может вмещаться на любом этапе клинического наблюдения.
В отличие от систематической ошибки, которая вызывает отклонение оценки от истины либо в одну, либо в другую сторону, случайная вариация с одинаковой вероятностью приводит к завышенной и к заниженной оценке. В итоге, среднее значение результатов множества несмещенных наблюдений в выборках стремится к истинному значению в популяции, даже если результаты, полученные в отдельных небольших выборках, далеки от этого.
При анализе клинических данных вероятность случайных вариаций опре-
~ 51 ~
деляется статистическими методами. Применение статистики также помогает минимизировать случайную ошибку путем выбора оптимальных методов исследования и анализа данных. Однако случайную вариацию никогда нельзя исключить полностью и следует обязательно учитывать при оценке результатов клинических наблюдений.
Два источника ошибок - смещение и случайность - не исключают друг друга. Как правило, они присутствуют одновременно. Их необходимо различать, поскольку бороться с тем и другим приходится по-разному. Теоретически систематическую ошибку можно предотвратить путем правильного проведения клинических наблюдений или коррекцией при последующем анализе данных.
Понятие «риск» в эпидемиологии
Под риском обычно понимают вероятность какого-то неблагоприятного события. Эпидемиологический риск можно определить как возможность осложнения эпидемиологической ситуации, такое осложнение может иметь место в определенное время («время риска»), на определенной территории («территория риска»), в определенной группе населения («группа риска»).
Таким образом, эпидемиологический риск - это потенциальная возможность осложнения эпидемиологической ситуации, ожидаемая или возникшая в связи с неблагоприятным воздействием на нее определенных факторов риска. В тех случаях, когда дается количественная характеристика риска, его определяют не как возможность, а как вероятность осложнения эпидемиологической ситуации.
Практически каждого человека волнует, насколько велик риск возникновения у него того или иного заболевания. Эта озабоченность обусловливает появление множества популярных книг и газетных статей о риске развития рака молочной железы при воздействии токсичных химических веществ, риске заражения СПИДом при переливании крови или риске развития рака предстательной железы после операции вазэктомии, а также о путях снижения риска этих и других заболеваний.
Факторами риска (risk factors) называются особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания. Работа по программе «Геном человека» позволила идентифицировать ряд заболеваний со специфическими генами в качестве факторов риска: в частности, рак толстой кишки, остеопороз, боковой амиотрофический склероз. Другие факторы риска, такие как возбудители инфекций, фармакологические препараты и токсины, находятся в окружающей среде. Некоторые факторы являются частью социального окружения. Показано, например, что эмоциональная нагрузка в связи с потерей супруга, изменениями повседневной жизни или скученностью проживания повышают частоту заболеваний, причем не только психических, но и соматических. Некоторые из наиболее значимых факторов риска относятся к сфере поведения человека: курение, избыточное потребление
~ 52 ~
алкоголя, пренебрежение ремнями безопасности при езде на автомобиле, беспорядочная половая жизнь.
Воздействие факторов риска всегда предшествует развитию заболевания. Воздействие может быть однократным, например облучение населения при аварии на атомной станции. Чаще контакт с факторами риска, вызывающими хронические заболевания, происходит в течение некоторого периода времени (курение, артериальная гипертензия, беспорядочные половые связи, инсоляция). Существует несколько способов описания воздействия факторов риска: наличие факта воздействия, действующая доза, максимальная доза, общая на - копленная доза, продолжительность воздействия в годах, время, прошедшее после первого контакта с фактором риска и т.д. Несмотря на то, что многие из этих количественных показателей могут быть вычислены один из другого, некоторые из них демонстрируют связь между дозой и эффектом, в то время как для других эта связь отсутствует.
Так, общая накопленная доза солнечной радиации является фактором риска развития немеланомного рака кожи, а сильные солнечные ожоги больше предрасполагают к развитию меланомы.
Если некоторое воздействие быстро и с высокой вероятностью приводит К развитию определенного заболевания, то нетрудно догадаться, что это воздействие является фактором риска для данного заболевания. В частности, оценка причин таких состояний, как ветряная оспа, солнечный ожог или передозировка аспирина не составляет труда, поскольку соответствующие заболевания следуют относительно быстро за воздействием очевидных факторов риска. Однако заболеваемость и смертность в большей степени обусловлены хроническими болезнями, для которых связь между воздействием фактора риска и развитием заболевания носит не столь явный характер. Поэтому врач, каким бы проницательным он ни был, не может оценить риск на основании своей личной практики.
Многие факторы риска, такие как курение или потребление пищи с высоким содержанием холестерина и насыщенных жиров, настолько распространены в нашем обществе, что в течение многих лет не казались опасными. Только при сравнении заболеваемости людей с этими факторами риска и без них или путем исследования особых подгрупп, например мормонов (которые не курят) или вегетарианцев (которые употребляют пищу с низким содержанием холестерина), удалось понять значимость этих факторов риска.
Применение показателей риска:
1.Прогнозирование. Знание факторов риска используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания. Наиболее полную информацию для прогнозирования болезни у индивидуума можно получить, обобщив фактический материал, полученный при изучении большого числа людей со сходным фактором риска.
2.Причина. Хотя предсказать заболевание по наличию тех или иных фак-
~ 53 ~
торов риска можно, они не всегда служат его причиной. Фактор риска может оказаться косвенным маркером исхода благодаря связи с одним или
несколькими причинными факторами, т.е. он может лишь находиться под влиянием причинного фактора. Фактор риска, не являющийся причиной заболевания, называется маркером, поскольку он служит "меткой" (marker) повышенной вероятности развития заболевания.
3. Профилактика. Если фактор риска является к тому же причиной болезни, то его устранение можно использовать в качестве профилактической меры, независимо от того, известен или нет патогенез заболевания. Иллюстрацией служат некоторые классические примеры из истории эпидемиологии. Так, еще до того как был идентифицирован возбудитель, Сноу заметил, что холерой чаще заболевают люди, употребляющие воду из определенных источников, и предотвратил эпидемию, перекрыв эти источники.
Популяционный риск. Мы можем посмотреть на риск и с другой стороны, задав вопрос: каков вклад фактора риска в общую заболеваемость группы лю - дей, а не отдельных индивидуумов? Такого рода информация позволяет определить, какие факторы риска действительно важны, а какие не имеют особого значения для здоровья общества. Это помогает административным органам системы здравоохранения определять приоритеты при распределении ресурсов. Относительно слабый фактор риска (с низким относительным риском), но с высокой распространенностью в данной популяции может создать более значительную заболеваемость, чем сильный, но редкий фактор риска.
Для того чтобы оценить риск в популяции, необходимо знать, с какой частотой члены рассматриваемой популяции подвергаются воздействию фактора риска. Популяционный добавочный (атрибутивный) риск (population attributable risk) рассчитывается как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции. Этот показатель отражает дополнительную заболеваемость в популяции, связанную с фактором риска. Кроме того, можно определить долю заболеваемости в популяции, связанную с данным фактором риска, т.е. добавочную долю популяционного риска. Она рассчитывается путем деления добавочного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции.
Доказательная медицина В последнее десятилетие существенно возросла роль такого направления в
здравоохранении как доказательная медицина. В основе доказательной медицины лежит клиническая эпидемиология, ее главнейший постулат - любое решение в медицинской практике должно опираться на строго доказанные научные факты.
Доказательная медицина — это раздел медицины, использующий эпидемиологический метод для получения медицинской информации, основанной только на строго доказанных научных фактах, исключающих
~ 54 ~
влияние систематических и случайных ошибок.
Часто складывается такая ситуация, когда результаты отдельных исследований бывают неопределенными, в частности, из-за малого числа популяции пациентов или редко развивающихся исходов. Выходом из таких ситуаций является объединение данных нескольких разрозненных, но сходных клинических исследований, посвященных одному и тому же вопросу, и формирование как бы одного большого исследования. Такой подход обеспечивает большую статистическую мощность за счѐт увеличения размера выборки - мета-анализ. Мета-анализ (анализ анализов, синтез информации) предназначен для повышения достоверности оценок. Увеличение количества данных снижает вероятность систематических и случайных ошибок, в результате чего возрастает достоверность данных и обеспечивается большая надежность принятия решений.
Контрольные вопросы по теме
1.В официальной статистике РФ для отражения состояния здоровья на селения используют:
а)кумулятивный показатель заболеваемости б)данные ВОЗ в)результаты скрининговых исследований
г)результаты анкетирования 2. Показатель превалентности (распространенности):
а)показатель заболеваемости, характеризующий риск заболевания у лиц, контактировавших с инфекционным больным
б)показатель заболеваемости, используемый для оценки риска заболеть хроническими инфекциями (например, туберкулезом)
в)показатель заболеваемости, учитывающий все случаи какого-либо заболевания независимо от времени его возникновения
г)отражает риск лиц, относящихся к одной профессиональной группе, заболеть определенной болезнью
3.Основные этапы эпидемиологического исследования: а)подготовительный, сбор данных, описательный, аналитический б)организация исследования и анализ в)сбор информации и ее первичная обработка
г)анализ статистических данных и формулирование выводов 4.Синонимы термина «эпидемиологическое исследование»: а)эпидемиологическая диагностика б)расследование вспышек болезней в)эпидемиологический анализ г)обследование эпидемических очагов
5.Наблюдательные эпидемиологические исследования отличаются от экспериментальных тем, что:
а)исследуемая и контрольная группы могут быть разной численности б)наблюдательные исследования бывают только когортными
~ 55 ~
в)наблюдательные исследования бывают только проспективными г)наблюдательные исследования не предусматривают вмешательства в
естественное течение событий 6.Аналитическое эпидемиологическое исследование может быть: а)ретроспективным б)наблюдательным в)выборочным г) полевым
7.В городе Н. в январе 1996 г. специалисты кардиоцентра для оценки распространѐнности ревмокардита среди подростков обследовали 25% школьников старших классов. Проведенная ими работа:
а)не является эпидемиологическим исследованием, так как изучалась лишь частота возникновения ревмокардита, а не его факторы риска
б)не является эпидемиологическим исследованием, так как ревмокардит нельзя считать типичным инфекционным заболеванием
в)является одномоментным эпидемиологическим исследованием г)является наблюдательным эпидемиологическим исследованием 8.Эпидемиологическим исследованием является:
а)расследование вспышки инфекционных заболеваний б)исследование типа «случай - контроль», проводимое в клинике в)полевое исследование типа «случай - контроль» г)расследование вспышки болезни неизвестной этиологии
9.Целью отдельных эпидемиологических исследований могут быть: а)описание заболеваемости какой-либо болезнью б)оценка потенциальной эффективности профилактических и лечебных
средств в)выявление факторов риска распространения болезни
г)планирование противоэпидемических мероприятий 10.Можно ли называть эпидемиологическим исследованием рассле-
дование вспышки дизентерии в детском дошкольном учреждении:
а)нет, так как это не эпидемиологическое исследование, а обследование эпидемического очага с множественными случаями
б)да, это вариант эпидемиологического исследования типа «случай - контроль»
в)нет, так как это обычная рутинная работа эпидемиолога г)да, это вариант аналитического эпидемиологического исследования
Ситуационные задачи
Задача №1
С целью оздоровления условий труда монтажниц микросхем, соприкасающихся с парами и аэрозолями редкоземельных элементов, изучена за 3-х летний период частота временной нетрудоспособности (заболеваемость) 150 работниц крупного радиозавода в возрасте 30-49 лет (основная группа). Установлено, что среди данной группы заболевших было 98 чел., здоровых - 52
~ 56 ~
чел. В качестве контрольной группы выбраны 150 работниц заводоуправления аналогичного возраста, не контактирующие с парами и аэрозолями редкоземельных элементов. При анализе заболеваемости среди них установлено, что заболевших в этой группе 41. чел., здоровых — 109 чел.
Задание: 1) составить четырехпольную таблицу; 2) рассчитать абсолютный риск, относительный риск, атрибутивный риск; относительную разность рисков, шансы на развитие заболевания при наличии фактора риска и при отсутствии фактора риска; 3) оценить достоверность различий состояния здоровья работниц основной и контрольной групп.
Задача №2
С целью изучения причин развития ишемической болезни сердца (ИБС) были проведены исследования «случай - контроль». Был поставлен вопрос, увеличивает ли риск развития ИБС ежедневное употребление кофе. В кон - трольную группу были включены 108 больных с ИБС терапевтического отделения городской больницы, в опытную - 108 больных ЛОР-отделения, не имеющие ИБС. При опросе больных было установлено, что в опытной группе ежедневно употребляли кофе 79 чел., употребляли его редко 29 чел.; в кон - трольной группе ежедневно употребляли кофе 36 чел., употребляли редко - 72 чел.
Задание: 1) составить четырехпольную таблицу; 2) рассчитать шансы и отношение шансов; 3)провести оценку отношения шансов.
Тема 4. ДЕЗИНФЕКЦИЯ. СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДЕЗИНФЕКЦИОННОГО ДЕЛА
Дезинфекция — уничтожение возбудителя инфекционных (паразитарных) болезней на путях его передачи от источника инфекции к восприимчивым людям.
Термин «дезинфекция» имеет два значения: во-первых, это уничтожение возбудителя во внешней среде; во-вторых, термин является собирательным, в котором подразумевается совмещение трѐх функций:
1)собственно дезинфекция, т.е. уничтожение возбудителя во внешней среде;
2)уничтожение членистоногих (насекомые, клещи), которые участвуют в передаче возбудителя при трансмиссивных (кровяных) инфекциях или сами вызывают патологию (чесоточный клещ); этот раздел имеет название
дезинсекция;
3)борьба с грызунами, которые при некоторых нозоформах являются источниками инфекции; этот раздел носит название дератизация.
Эпидемиологическая безопасность объектов достигается путем их стерилизации, т. е. уничтожением всех микроорганизмов и спор бактерий и дезин - фекцией различного уровня. В ЛПУ различают 3 уровня дезинфекции. Критерием является степень антимикробной активности: бактерицидная, в том
~ 57 ~
числе спороцидная и туберкулоцидная, вирулицидная и фунгицидная. Дезинфекция высокого уровня должна уничтожать все микроорганизмы, за
исключением некоторых бактериальных спор.
Дезинфекция среднего уровня инактивирует вегетативные формы бактерий, большинство вирусов и грибов, микобактерий туберкулеза, но не уничтожает споры бактерий.
Дезинфекция низкого уровня может уничтожать большинство бактерий, некоторые вирусы и грибы, но не уничтожает резистентные микроорганизмы, такие как микобактерий туберкулеза и споры бактерий.
Различают два вида дезинфекции: очаговую и профилактическую. Профилактическую дезинфекцию выполняют при отсутствии выявленного источника инфекции, предполагая возможность его наличия.
Очаговую дезинфекцию проводят в эпидемических очагах, т. е. при выявлении источника инфекции. В зависимости от наличия или удаления источника инфекции из эпидемического очага очаговую дезинфекцию подразделяют на текущую и заключительную.
Текущую дезинфекцию назначают с момента выявления больного до его госпитализации или выздоровления. Ее цель — уничтожение возбудителя непосредственно после его выделения из организма источника инфекции, т.е. на объектах в окружении больного или носителя. Дезинфекции подвергают выделения (экскременты, рвотные массы, мокрота, патологическое отделяемое) больного или носителя, перевязочный материал, нательное и постельное белье, посуду и другие предметы быта и обстановки.
Текущую дезинфекцию в зависимости от места нахождения источника инфекции осуществляют проинструктированные лица, ухаживающие за больным, или медицинские работники.
Заключительную дезинфекцию в эпидемическом очаге проводят после госпитализации, выздоровления или смерти больного, при перепрофилировании отделений лечебного учреждения. Ее цель - уничтожение патогенных и ус-ловнопатогенных микроорганизмов, оставшихся в жизнеспособном состоянии на различных объектах после удаления источника инфекции. Заключительную дезинфекцию в очаге организуют и проводят работники дезинфекционной службы Госсанэпиднадзора после получения "Экстренного извещения" о заболевании в сроки от 3 до 12 ч. от момента госпитализации больного.
Объем и сроки ее проведения, выбор обеззараживающих средств и режима их применения, а также перечень предметов и объектов, подлежащих обработке, зависят от нозоформы инфекционной (паразитарной) болезни, санитарного состояния очага.
Заключительная дезинфекция в очагах инфекционной болезни или при подозрении на заболевание чумой, холерой, возвратным тифом, эпидемическим сыпным тифом, болезнью Брилла, лихорадкой Ку (легочная форма), сибирской язвой, геморрагическими лихорадками, брюшным тифом,
~ 58 ~
паратифами, сальмо-неллезами, туберкулезом, проказой, орнитозом, дифтерией, грибковыми заболеваниями волос, кожи, ногтей (микроспория, трихофития, руброфития, фавус) проводится в обязательном порядке.
Организаторами дезинфекции являются специализированные городские дезинфекционные станции и дезинфекционные отделения. Работу организуют и выполняют врачи-дезинфекционисты, дезинструкторы и дезинфекторы.
Методы и средства дезинфекции
Для дезинфекции используют механические, физические, химические и биологические методы, а также их комбинацию.
Физические методы: использование токов ультравысокой частоты, лучистой энергии, ультразвука, холода (замораживания) и высоких температур (кипячение, сжигание, сухой и влажный горячий воздух, водяной пар), в частности физическое воздействие на патогенные микроорганизмы осуществляется камерной дезинфекцией, паровым, паровоздушным и пароформалиновым методами.
Химический метод основан на воздействии на микроорганизмы химических препаратов.
Способы применения препаратов: крупнокапельное или аэрозольное орошение, протирание поверхностей, погружение в раствор дезинфектанта или замачивание, обработка сухим препаратом.
Дезинфектанты подразделяют на следующие основные группы соединений:
галоидсодержащие,кислородсодержащие,поверхностно-активные вещества (ПАВ),гуанидины,альдегидсодерэкащие,спирты,фенолсодержащие.
Биологический метод основан на использовании биологических фильтров (обеззараживание сточных вод на полях фильтрации), биотермических камер, компостирования, антагонистического действия между биологическими видами.
Комбинированный метод дезинфекции предполагает использование перечисленных выше методов в различных сочетаниях.
Химический метод
Химический метод нашел наиболее широкое применение в дезинфекционной практике. Основан на применении химических средств (дезинфектантов), обеспечивающих селективную деконтаминацию объектов внешней среды. Предметы (например, посуду и белье) погружают в растворы, поверхности протирают и орошают. Возможно создание тумана, который долго «висит» а воздухе и обеззараживает все объекты в помещении. Выделения больных засыпают сухими препаратами или заливают растворами.
Внастоящее время в России используется несколько сотен как отечест-
~59 ~
венных, так и зарубежных дезинфицирующих средств, имеющих сертификат соответствия.
В качестве дезинфицирующих средств используют как индивидуальные химические вещества, так и композиции. Композиции за счет дополнительных компонентов позволяют повысить антимикробную активность препаратов, улучшить их растворимость, устранить неприятные запахи, снизить токсичность и т.п., т.е. создать более качественные во всех отношениях препараты.
Галоидсодержащие дезинфектанты
Средства, составляющие эту группу дезинфектантов, имеют в своем составе в качестве активно действующего вещества хлор, бром, йод.
Хлорсодержащие препараты наиболее широко используют для профилактической и очаговой дезинфекции, так как они обладают самым широким спектром противомикробной активности (бактерицидным, вирулицидным, спо-роцидным, фунгицидным), низкой стоимостью.
Бактерицидная активность хлорсодержащих дезинфектантов оценивается по процентному содержанию в них активного хлора, т. е. количества хлора, выделяемого при действии кислотой на 100 г этого вещества.
Хлорсодержащие препараты различаются между собой содержанием активного хлора от 7—15% до 80—90%.
Хлорсодержащие дезинфектанты подразделяют на две группы: неорганические и органические соединения хлора. К первой относят хлор в виде газа или хлорной воды, а также средства на основе гипохлоритов кальция, натрия
илития. Гипохлорит кальция содержат:
—хлорная известь;
—известь белильная термостойкая;
—двуосновная соль гипохлорита кальция (ДСГК);
—двутретьосновная соль гипохлорита кальция (ДТСГК);
—гипохлорит кальция технический (ГКТ);
—гипохлорит кальция нейтральный (НТК).
Хлорная известь выпускается промышленностью трех сортов, содержащих 28, 32 и 35 % активного хлора. При хранении содержание активного хлора в хлорной извести снижается на 1—3 % ежемесячно. В этой связи препарат следует хранить в плотно закупоренной таре, сухом и защищенном от света помещении. Непригодна к применению известь, содержащая менее 15% активного хлора.
Известь белильная термостойкая более стабильна при хранении, срок ее хранения не менее 3 лет.
Дезинфектанты на основе гипохлоритов кальция используют для профилактической и очаговой дезинфекции в различных формах.
В сухом виде хлорсодержащие дезинфектанты применяют только для обеззараживания жидких субстратов — выделений больного (кал, моча, мокрота, рвотные массы), смывных и сточных вод, пищевых отходов.
~ 60 ~