Учебное пособие по эпидемиологии
.pdfопределяют качественного своеобразия и обособленности каждой науки как самостоятельной отрасли знания.
Вклиническом смысле понятие «болезнь» - это лишь наиболее часто встречающееся соотношение определенных клинических симптомов при наличии широкого спектра отклонений от «типичного» течения, обусловленных как индивидуальными особенностями организма, так и особенностями этиологического фактора. Тем не менее, само наличие определенного симптомокомплекса патологических явлений в ответ на воздействие одного и того же возбудителя позволяет осуществлять дифференциальную клиническую диагностику отдельных болезней как самостоятельных нозологических форм.
При инфекционных болезнях это свидетельствует о специфичности возбудителя инфекционного процесса. При этом специфичность возбудителя детерминирует как своеобразие клинической картины инфекционной болезни, так и обособленность ее как нозологической формы. Например, вирус кори всегда вызывает только коревую инфекцию со свойственной только ей клинической картиной инфекционного процесса и никогда не вызывает дифтерию, малярию, сыпной тиф и т. п. Именно поэтому этиологический подход лег в основу выделения инфекционной патологии как качественно своеобразного явления в медицине.
Нельзя также не учитывать, что основные успехи в лечении инфекционных болезней стали возможны в связи с открытием специфической этиотропной терапии (антибактериальные средства, иммунотерапия и др.).
Наконец, успехи в профилактике и борьбе со многими инфекционными болезнями были достигнуты почти исключительно на основе знания этиологических факторов и разработки специфических средств и методов борьбы с ними. Наглядным примером в этом отношении является специфическая иммунопрофилактика инфекций, с помощью которой удалось ликвидировать натуральную оспу, резко снизить заболеваемость полиомиелитом, корью, дифтерией, коклюшем, столбняком и др.
Возбудителям инфекционных болезней, как и всяким живым существам, присущи самовоспроизведение, изменчивость, саморегуляция, размножение, реактивность и другие биологические свойства. Не менее существенным свойством их является феномен паразитизма, главным образом и определяющий сущность всякого инфекционного процесса. Неотъемлемым критерием паразитизма являются патогенное воздействие паразита на хозяина
иответная защитная реакция со стороны организма хозяина.
Всамом термине «патогенность» (греч. pathos страдание, болезнь + gennао создавать, производить; син. болезнетворность) не заложено указание на его приложимость только к микроорганизмам. Следовательно, его можно относить к любому фактору, способному вызывать болезнь (например, к химическому веществу, механическому воздействию и т. п.). Можно утверждать, что всякий паразит является патогенным фактором, но не всякий патогенный фак -
~11 ~
тор является паразитом.
Патогенность микроорганизмов - это постоянный видовой генотипический признак, характеризующий потенциальную способность их приживаться в тканях организма хозяина и размножаться в них, вызывая патологические изменения. Иными словами, патогенность микроорганизма - это его способность вызывать инфекционный процесс. Таким образом, патогенность микроорганизмов отличается от патогенности факторов любой другой природы своей биологической сущностью, свойственной живому.
Паразитические микроорганизмы обладают рядом видо- и типоспецифических факторов патогенности, которые по функциональному значению подразделяются на следующие группы:
•адгезивные (способствующие прилипанию бактерий к эпителиальным клеткам слизистых оболочек) и инвазивные, т. е. способствующие внедрению
вткани макроорганизма (жгутики бактерий, белки наружной мембраны, ферменты - гиалуронидаза, нейраминидаза, муциназа, фибринолизин и др.);
•устойчивость к защитным факторам организма (кацеульные полиса-
хариды и полипептиды; липополисахариды и протеиды клеточной стенки и др.);
•токсические (экзо- и эндотоксины), как проявляющиеся в некротизирующем действии на ткани хозяина в месте локализации паразита, так и обусловливающие специфику общих клинических проявлений болезни;
•оболочечные антигены, расположенные на поверхности микробной клетки, являются основными носителями свойств, определяющих специфичность микроорганизмов; с ними связаны образование и накопление специфических антител в инфицированном организме и др.
Специфическим свойством патогенных микроорганизмов является их органотропностъ (тканевой тропизм), представляющая собой приспособленность к обитанию в среде определенных органов и тканей, выработавшаяся в процессе эволюционного развития. Попадание патогенного микроба в организме не в ту среду, к которой он адаптирован, не сопровождается развитием типично протекающего инфекционного процесса. Не опровергает этого положения известная политропность ряда патогенных микроорганизмов (например, сибирская язва, туляремия, дифтерия и др.), Т. е. способность их обитать в различных тканях и органах организма.
Наконец, следует также напомнить, что при инфекционных болезнях возбудитель обычно не только является пусковым механизмом, но и определяет все звенья цепи причинно-следственных связей в патогенезе, т.е. развитие как структурно-функциональных нарушений, так и защитно-приспособительных реакций.
Таким образом, можно утверждать, что качественное своеобразие всего класса инфекционных болезней определяется, в первую очередь,
~12 ~
спецификой их причинного фактора, т. е. спецификой живого возбудителя. В отличие от этого, этиологическим факторам неинфекционных болезней
свойственны качественно иные принципиальные особенности:
•во-первых, этиологическими агентами в этих случаях являются разно образные по своей природе (химические, физические, психогенные, генетические и др.) факторы, общим принципиальным признаком которых является отсутствие феномена жизнедеятельности;
•во-вторых, этиологический фактор не всегда определяет специфику бо - лезни, так как один и тот же этиологический агент подчас способен вызвать различные по своей клинико-морфологической характеристике патологические явления (например, курение табака способно являться «пусковым» фактором как сердечно-сосудистой патологии, так и злокачественных новообразований);
•в-третьих, неинфекционным болезням нередко свойственна полиэтиологичность, т. е. один и тот же клинико-морфологический синдром может вызываться различными по своей природе этиологическими факторами (например, причиной злокачественного роста клеток могут быть ионизирующее излучение,
химические канцерогены, вирусы, нарушения гормонального баланса организма и др.). Впрочем, нередко за термином «полиэтиологичность» скрывается лишь незнание истинной этиологии болезни, подменяемое различными гипотезами;
•в-четвертых, конкретные этиологические факторы многих болезней зачастую продолжают оставаться неизвестными или их роль недостаточно доказана (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные новообразования и др.);
•в-пятых, незнание истинной причины ряда заболеваний неинфекционной природы привело к группированию их по наиболее характерным патогенетическим признакам (бронхиальная астма, экзема, коллагенозы, узелковый периартериит и др.);
•в-шестых, недостаточность знаний о некоторых болезнях не позволяет отказаться полностью и от старых классификаций, подчеркивающих межорганные связи при этих болезнях (гепатолиенальный, гепатолентикулярный синдромы и др.).
Таким образом, неинфекционная патология, в отличие от инфекционной, в целом не обладает этиологической, т. е. научно детерминированной нозологией.
Клинический аспект. В клиническом плане существует целый ряд специфических особенностей, свойственных инфекционным болезням и не свойственных неинфекционным. Причем эти особенности присущи практически всем этапам возникновения, развития и угасания патологического процесса
~13 ~
Латентный период. Как известно, болезни любой природы могут характеризоваться наличием начального латентного периода. Поверхностное рассмотрение этого феномена позволило некоторым авторам использовать его в качестве аргумента в пользу тождества болезней различной природы. Между тем, при анализе сущности латентного периода выявляется его принципиальное различие при инфекционных и неинфекционных болезнях.
При инфекционных болезнях сущностью латентной фазы патологического процесса является инкубация возбудителя в зараженном им организме, т. е. адаптации его к среде обитания, завоевание экологической ниши, размножение, накопление и диссеминация его или продуктов его жизнедеятельности в макро-организме. Этот процесс сочетается с одновременным развертыванием ответных компенсаторноприспособительных реакций пораженного возбудителем организма. Инкубационный период специфичен для каждой инфекционной болезни, сроки его обычно известны и дисперсия их относительно невелика.
В отличие от этого, при неинфекционных болезнях латентный период не является периодом инкубации возбудителя (инкубационным периодом), а представляет собой лишь период развертывания компенсаторноприспособительных реакций микроорганизма в ответ на повреждающее действие этиологического фактора. Латентная фаза может существенно варьировать при одной и той же нозологической форме болезни, сроки ее нередко неизвестны и дисперсия их может быть значительной.
Динамика патологического процесса. В клиническом плане наиболее характерной специфической особенностью массы инфекционных болезней, принципиально отличающей их от большинства случаев проявления неинфекционной патологии, являются:
-цикличность течения заболевания, т.е. специфическая последовательность развития, нарастания и убывания симптоматики;
-свойственная инфекционным болезням возможность течения патологического процесса в инаппарантной форме без клинически выраженных проявлений, в виде бессимптомного («здорового») носительства возбудителя.
Реконвалесценция при инфекционных болезнях, как правило, является непосредственным следствием освобождения макроорганизма от возбудителя
ипродуктов его жизнедеятельности. При неинфекционных же болезнях процесс реконвалесценции обычно непосредственно не связан с «судьбой» этиологического фактора.
Иммунологический аспект. При инфекционных болезнях, в отличие от неинфекционных, может формироваться специфический постморбидный иммунитет. Иными словами, только при инфекционной болезни может происходить специфическая иммунная перестройка организма, выражающаяся в формировании более или менее продолжительной невосприимчивости к повторному воздействию одного и того же типа и вида этиологического агента при новом заражении. При неинфекционных болезнях этот феномен
~14 ~
отсутствует.
Основное принципиальное различие патологического процесса при инфекционных и неинфекционных болезнях становится очевидным при анализе экологического аспекта этой проблемы. Дело в том, что в инфекционном про - цессе заселившая организм хозяина микропопуляция паразита, каждая его особь и ее структурные компоненты взаимодействуют с макроорганизмом и его структурными компонентами, оказывая взаимное влияние друг на друга, претерпевая в результате этого взаимную адаптационную изменчивость и т.п. В отличие от этого, при неинфекционных болезнях полностью отсутствует упомянутый биологический феномен взаимодействия паразита и хозяина, т.е. отсутствует инфекционный процесс. Патологический процесс при этом представляет собой лишь одностороннюю приспособительную реакцию макроорганизма на механическое, химическое, физическое или другое пусковое воздействие того или иного этиологического фактора.
Эпидемиологический аспект. Здесь, прежде всего, необходимо рассмотреть особенности эпидемиологической триады (компонентов элементарной ячейки эпидемического процесса), обеспечивающей распространение инфекционных и неинфекционных болезней, т. е. источника этиологического агента, способов его распространения и восприимчивости к нему населения. Это тем более актуально, что нередко приходится сталкиваться с попытками механического использования понятий, традиционно применяемых в эпидемиологии инфекционных болезней, для характеристики закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней неинфекционной природы.
Источник этиологического агента. Как известно, источник возбудителя инфекционной болезни - это место его естественной жизнедеятельности, откуда он способен передаваться другим людям. Принципиально важно, что речь идет именно о жизнедеятельности, поскольку возбудитель инфекции является живым существом. В отличие от этого, этиологический фактор при болезни неинфекционной природы не является живым существом и поэтому его источник не служит местом естественной жизнедеятельности данного фактора.
Способ распространения этиологического агента. При инфекционных болезнях распространение возбудителя от источника к восприимчивым людям осуществляется посредством специфического механизма с участием специфических путей и факторов передачи. При болезнях же неинфекционной природы отсутствуют как специфические механизмы, так и присущие им специфические пути и факторы передачи этиологических факторов. Иными словами, в распространении неинфекционных болезней не участвует специфический механизм передачи этиологического агента.
При эколого-биологическом подходе со всей очевидностью предстает и принципиальное различие между эпидемическим процессом (т.е. процессом распространения инфекционных состояний в населении) и процессом распро-
~ 15 ~
странения массовых случаев нарушения здоровья людей неинфекционной природы. Дело в том, что эколого-биологической основой эпидемического процесса, так же как и эпизоотического, обусловливающей их качественную обособленность от других явлений материального мира, является паразитарная система, т.е. взаимодействие гетерогенных и изменчивых популяций паразита и хозяина, реализуемое посредством определенного механизма передачи. Отсутствие такой эколого-биологической основы при неинфекционных болезнях в принципе лишает возможности называть процесс их распространения эпидемическим процессом.
Восприимчивость населения. Этот фактор играет существенную роль в возникновении болезней как инфекционной, так и неинфекционной природы. Вместе с тем имеется и принципиальное различие, заключающееся в том, что уровень восприимчивости населения к этиологическим факторам неинфекционных болезней определяется уровнем прослойки, обладающей только неспе - цифической резистентностью, тогда как степень восприимчивости населения к воздействиям возбудителей инфекционных болезней формируется за счет как неспецифической, так и специфической резистентное.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что фундаментальные понятия эпидемиологии инфекционных болезней обладают качественной специфичностью для этой отрасли научного знания и объективно не могут быть использованы эпидемиологией неинфекционных болезней.
Таким образом, можно констатировать, что термин «эпидемиология» в последние десятилетия одновременно применяется для обозначения исследований закономерностей возникновения, распространения и прекращения качественно разнородных объектов материального мира инфекционных и неинфекционных болезней
Предметом (объектом) исследования эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс (закономерности заражения людей), а также способы его профилактики и борьбы с ним. «Именно эпидемический процесс и присущие ему закономерности и представляют объект, изучаемый эпидемиологией», - указывал Л.В. Громашевский. Следовательно, эпидемиология инфекционных болезней имеет специфический, четко очерченный объект исследования, что и определяет ее качественное своеобразие как самостоятельной научной дисциплины. В связи с этим можно определить, что эпидемиология инфекционных болезней - это наука об объективных закономерностях эпидемического процесса (закономерностях заражения людей) и способах предупреждения возникновения и распространения инфекционных (паразитарных) болезней среди населения.
Разделы эпидемиологии инфекционных болезней Различают два раздела эпидемиологии инфекционных болезней - общий и
частный.
Общая эпидемиология - это система знаний об общих закономерностях
~ 16 ~
возникновения, развития и угасания эпидемического процесса инфекционных (паразитарных) болезней и основных принципах профилактики и борьбы с этими болезнями.
Разделами общей эпидемиологии являются: предмет и метод эпидемиологии, учение об эпидемическом процессе, эпидемиологический надзор (с эпиданализом и эпиддиагностикой), научные и организационные принципы борьбы и профилактики инфекционных (паразитарных) болезней.
Частная эпидемиология - это система знаний об особенностях возникновения развития и угасания эпидемического процесса отдельных нозологических форм инфекционных (паразитарных) болезней, конкретных формах, средствах и методах профилактики и борьбы с каждой из них.
Основная цель эпидемиологии как познавательной деятельности - описание заболеваемости, выявление причин распространения болезней, разработка и оценка эффективности мер по их снижению.
Основной предмет эпидемиологии - заболеваемость населения. Еѐ можно представить как одно из объективных массовых явлений, отражающих влияние неблагоприятных внешних факторов на население.
Изучение общей заболеваемости предусматривает учет и анализ распространенности всех заболеваний (острых и хронических) среди населения поднадзорной территории в целом и отдельных нозологических форм в определенных группах населения за конкретный временной период. Показатели общей заболеваемости являются обязательным элементом полноценной характеристики здоровья на популяционном уровне.
Выделяют две разновидности общей заболеваемости:
1.заболеваемость (впервые выявленные и зарегистрированные заболе-
вания, Incidence);
2.распространенность (болезненность - заболевания как ранее известные, так и вновь выявленные, Prevalence).
Основой учета и анализа общей заболеваемости является международная
классификация болезней, травм и причин смерти действующего пересмотра. Источником этих данных является учетная и отчетная медицинская документация (статистический талон для регистрации уточненного диагноза, карта выбывшего из стационара, лист уточненных диагнозов в амбулаторной карте и т.д.). При изучении причинноследственных связей между факторами среды обитания и заболеваемостью населения основную роль играют данные о случаях заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни (первичная заболеваемость).
Результаты углубленного анализа общей заболеваемости служат для характеристики уровня, структуры, динамики и пространственной распространенности встречающихся среди населения поднадзорной территории нозологических форм, а также их особенностей и закономерностей в связи с влиянием факторов среды обитания.
К показателям, применяемым при анализе инфекционной заболеваемости,
~17 ~
относят:
показатели интенсивности эпидемического процесса: заболеваемость,
смертность (от всех инфекционных заболеваний или отдельной инфекционной нозологической формы), инфицированность (число инфицированных лиц на
100, 1000, 10000 или 100000 обследованных), пораженность (число выявленных больных на 100, 1000, 10000 или 100000 обследованных лиц), болезненность (число больных с активными формами болезни, состоящими на учете на конец года на 10000, 100000 и т.д. населения).
Феномен «айсберга» в эпидемиологии - множество бессимптомных форм инфекции в группах населения, где наблюдается или наблюдалось небольшое число заболевших. Изменившиеся технологические возможности позволили выявлять и диагностировать легкие формы болезни, бактерионосительство, ранее не доступные для распознания, а следовательно, и не регистрируемые.
Проявления эпидемического процесса неодинаковы по своим количественным параметрам. Различают спорадическую заболеваемость (единичные, как бы не связанные между собой случаи болезни) и эпидемическую (группо - вую) заболеваемость. Количественных критериев для отнесения конкретного уровня заболеваемости к определенным понятиям не существует. В известной степени это зависит от вида инфекционной болезни, ее распространенности.
Различают эндемические (эндемичные) и экзотические болезни. Эндемические инфекционные болезни (эндемия) - постоянно существующие на данной территории в силу ряда природных, бытовых или социальных условий. Для таких болезней термин "эпидемическая заболеваемость" употребляют при превышении определенного уровня — ординара (усредненного уровня многолетней заболеваемости).
Экзотические инфекционные болезни - это болезни, не свойственные данной территории. Они могут быть следствием завоза возбудителя инфицированными людьми или животными, с пищевыми продуктами или различными изделиями. При появлении экзотических болезней даже небольшое число больных дает основание для употребления термина "вспышка" или "эпидемия", например при холере.
Показатели структуры эпидемического процесса по нозологическим формам, по группам населения, по тяжести течения, по клиническим вариантам и т.д.
Показатели динамики эпидемического процесса.
В многолетней динамике эпидемического процесса выделяют подъемы и спады заболеваемости (периодичность, цикличность) и неравномерное распределение числа случаев в течение года (сезонность).
Показатели пространственной распространенности - территориальная неоднородность, очаговость.
Причина болезни — событие, условие, свойство или комбинация этих факторов, играющих важную роль в возникновении той или иной патологии. Причина логически предшествует заболеванию. Причину расценивают как
~ 18 ~
«достаточную», если она неизбежно вызывает или инициирует болезнь, и как «необходимую», если при еѐ отсутствии развитие болезни невозможно. Достаточная причина редко бывает единичным фактором, она часто объединяет несколько компонентов. Например, курение — один из компонентов достаточной причины развития рака лѐгких. Само по себе курение не считают достаточной причиной для возникновения этой болезни (некоторые люди, курившие на протяжении 50 лет, раком лѐгких не страдают), для этого необходимы и другие факторы, по большей части остающиеся неизвестными. Однако прекращение курения приводит к снижению доли этой патологии в популяции, даже если другие компоненты причины остаются без изменений.
Каждая достаточная причина в качестве компонента включает необходимую причину. Например, при расшифровке вспышки пищевой токсикоинфекции (ПТИ) было установлено, что употребление двух блюд могло привести к возникновению сальмонеллѐзного гастроэнтерита. В данном случае необходимая причина — присутствие бактерий в обоих блюдах или в одном из них. Причинным следует считать только тот фактор, без которого болезнь не может возникнуть ни при каких обстоятельствах. При отсутствии патогенных микроорганизмов соответствующие болезни не могут развиться, даже при особо благоприятных условиях для заражения и готовности организма к развитию патологического процесса.
Болезни неинфекционного генеза обычно бывают вызваны разнообразными по своей природе причинами (химическими, физическими, психогенными, генетическими и др.), и в то же время один-единственный фактор, например курение, может стать непосредственной причиной многих болезней. Эффект от двух или более одновременно действующих причин часто бывает большим, чем это можно было бы ожидать при суммировании эффектов от каждой причины в отдельности. Это явление, называемое взаимодействием, можно проиллюстрировать на примере курящих лиц, контактировавших с асбестовой пылью. Риск развития рака лѐгких в этой группе гораздо выше, чем в том случае, когда просто суммируются риск, связанный только с курением, и риск, появляющийся только от вдыхания асбестовой пыли.
Термин «фактор риска» обычно используют для обозначения факторов, ассоциирующихся с риском развития болезни, но недостаточных для того, чтобы вызвать еѐ. Некоторые факторы риска (например, курение)
ассоциируются с несколькими болезнями, а некоторые заболевания (например, ишемическая болезнь сердца) — с несколькими факторами риска. С помощью эпидемиологических исследований можно дать количественную оценку относительного значения каждого фактора в возникновении той или иной болезни, а также оценить эффективность проводимых профилактических программ по устранению каждого из этих факторов. Кроме того, эпидемиологический подход наиболее эффективен в установлении причинно-следственных отношений возникновения массовых неинфекционных заболеваний и открывает возможности для поиска средств
~ 19 ~
предупреждения и нейтрализации воздействия на здоровье населения негативных факторов внешней среды.
Контрольные вопросы по теме
1.Эпидемиология - это наука, изучающая: а)инфекционный процесс б)возбудителей инфекционных заболеваний
в) закономерности эпидемического процесса г) популяцию человека в целом
2.Основным предметом эпидемиологии является: а)популяция человека б)здоровье населения
в)заболеваемость инфекционными болезнями г)заболеваемость любыми болезнями
3.Термин "спорадическая заболеваемость" означает заболевания: а) единичные
б)групповые в)массовые
г)характерные для данной местности
4.Термин "эпидемическая заболеваемость" означает заболевания: а)единичные б)выше усредненного уровня многолетней заболеваемости (ординара)
в)не характерные для данной местности г)характерные для данной местности
5.Эндемические инфекционные болезни - это:
а)болезни, несвойственные данной местности б)болезни, постоянно существующие на данной территории в)вирусные болезни, распространяемые членистоногими г)массовые заболевания
6.Эндемической считают заболеваемость, которая: а)не превышает 1:100 000 населения в год б)превышает уровень, обычный для данной местности
в)достоверно превышает среднемноголетний уровень на данной территории г)нехарактерна для данной территории
7.Экзотические инфекции - это инфекционные:
а)болезни, несвойственные данной местности б)болезни, постоянно существующие на данной территории в)вирусные болезни, распространяемые членистоногими г)болезни, передающиеся контактным путем
8. Периодичность динамики годовых показателей заболеваемости характерна для:
а)всех инфекционных болезней б)всех неинфекционных болезней
в)всех болезней, независимо от их происхождения
~ 20 ~