Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Tema_8_KhSN_Yakunina_2013.docx
Скачиваний:
141
Добавлен:
22.02.2015
Размер:
8.42 Mб
Скачать

10. Тактика ведения больного при острой декомпенсации хсн.

Лечение зависит от преобладающих клинических симптомов.

Оксигенотерапия должна проводиться всем пациентам с ОДСН до достижения сатурации кислорода ≥95 или ≥90 % у пациентов с ХОБЛ (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).

Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Назначая диуретики при ОДСН, следует руководствоваться данными, представленными в таблице 15.

Таблица 14. Рекомендации для назначения диуретиков при ОДСН

Степень задержки жидкости

Диуретик

Доза, мг

Комментарий

Средняя

Фуросемид

20–40

в/в или per os в зависимости от выраженности симптомов

Торасемид

10–20

Мониторинг уровня натрия, калия, АД

Буметанид

0,5–1,0

Титрация дозы в зависимости от эффекта

Тяжелая

Фуросемид в/в в виде болюса или инфузии

Торасемид

Буметанид

40–100

5–40

1–4

20–100

в/в, предпочтительно в виде болюса

Per os или в/в

Рефрактерность к диуретикам

Добавить гидрохлортиазид

или Метолазон

или Спиронолактон

25–50 дважды в день

2,5–10

25–50

Предпочтительнее изолированных форм петлевых диуретиков Эффективнее при СКФ <30 мл/мин

Эффективнее при сохранной функции почки

В случае рефрактерности к комбинации диуретиков

Ацетазоламид, возможно присоединение ренальных доз допамина

0,5

Возможна ультрафильтрация или гемодиализ при терминальной почечной недостаточности

Дигоксин

У пациентов с синусовым ритмом дигоксин может быть использован для контроля ЧСС, однако требуется тщательный мониторнг состояния пациента, так как в условиях ОДСН высок риск развития гликозидной интоксикации. При сопутствующей мерцательной аритмии, ФВ менее 40 % дигоксин должен назначаться в сочетании с β-АБ (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). У пациентов с ОДСН дигоксин ведет к незначительному приросту СВ (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).

Вазодилататоры

Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку снижают давление в малом круге кровообращения. Они могут применяться у всех пациентов с АД ≥90 мм рт. ст. (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 16.

Таблица 15. Рекомендации для назначения вазодилататоров

Вазодилататор

Показания

Доза

Побочные эффекты

Комментарии

Нитроглицерин

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая – 10–20 мкг/мин с увеличением до 200 мкг/мин

Гипотензия, головная боль

Возможно развитие толерантности

Изосорбид динитрат

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая – 1 мг/час с увеличением до 10 мг/час

Гипотензия, головная боль

Возможно развитие толерантности

Нитропруссид натрия

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая – 0,3 мкг/кг/мин с увеличением до 5 мкг/кг/мин

Гипотензия

Возможно снижение чувствительности

Несеритид

Застой в МКК, отек легких САД ≥90 мм рт. ст.

Болюс 2 мкг/кг с последующей инфузией 0,015–0,03 мкг/кг/мин

Гипотензия

Препараты с положительным инотропным действием

Препараты показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности С).

Добутамин

Препарат с преимущественным воздействием на β1-рецепторы, оказывает дозозависимый положительный инотропный и хронотропный эффекты. При назначении не требуется болюсное введение, начальная доза 2–3 мкг / кг /м ин. Назначение добутамина требует мониторинга гемодинамики. Основным побочным эффектом является тахикардия.

Допамин

Действие препарата обусловлено стимуляцией β-рецепторов, что ведет к увеличению сердечного выброса, сократительной способности миокарда. В малых дозах (1–3 мкг / кг / мин) оказывает допаминэргический эффект и стимулирует диурез. Большие дозы допамина используются с целью поддержания уровня АД, однако они ассоциированы с прогрессирующим приростом ЧСС. У пациентов с ЧСС, превышающей 100 уд / мин, назначение допамина должно осуществлятся с высокой осторожностью (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).

Левосимендан

Кальциевый сенситизатор, применение которого у пациентов с ОДСН увеличивает сердечный выброс и ударный объем, а также снижает давление в легочной артерии, системное и легочное сосудистое сопротивление. Эффект левосимендана сохраняется в течение месяца. Препарат является альтернативой для пациентов, находящихся на терапии β-АБ, так как не конкурирует за связь с β-рецепторами. Левосимендан назначается: болюсом в дозе 3–12 мкг/ кг в течение 10 минут, с последующей инфузией 0,05–0,2 мкг / кг / мин в течение 24 часов. У пациентов с АД менее 100 мм рт. ст. должен назначаться без болюсной дозы во избежание гипотензии (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности Б).

Блокаторы If – каналов

Назначение блокаторов If – каналов при ОДСН показано пациентам с ЧСС выше 100 уд/ мин с целью контроля ЧСС (в том числе при параллельном назначении положительных инотропных препаратов). Назначение блокаторов If – каналов при ОДСН ассоциировано с улучшением прогноза, снижением сроков госпитализации. Назначение блокаторов If – каналов возможно в сочетании с малыми дозами β-АБ. Титрацию блокаторов If – каналов следует начинать с малых доз, при хорошей переносимости увеличивать дозу до среднетерапевтической (для ивабрадина титрацию дозы следует начинать с 5 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем дозу препарата увеличивают до 7,5 мг 2 раза в сутки) (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]