Задача №5
Больная Н., 68 лет предъявляет жалобы на общую слабость, одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, кашель, боли в области сердца.
Status praesens communis: общее состояние средней тяжести. Цианоз губ, кожа бледная. Аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца – приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. Перкуторно: верхняя граница сердца – II межреберье, правая – по правому краю грудины, левая граница – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. ЧСС – 90 ударов в минуту. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. АД – 160/90 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень – + 5 см от края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез – не нарушен. Периферические отеки: выявляется отечность голеней и стоп. Температура 37,6.
Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,6 х 10¹²/ л, лейкоциты – 10,0 х 10 9/л, СОЭ – 24 мм/час.
Общий анализ мочи и биохимический анализ крови: без патологии.
ЭКГ:представлена на рисунке:
Вопросы:
Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
Перечислите дополнительные исследования, которые следует провести.
Дайте заключение по ЭКГ.
Определите тактику лечения пациента.
Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Ответы:
ИБС: стенокардия напряжения, ФК ІІІ. Кардиосклероз атеросклеротический. ГБ 2 степени, ІІІ стадии, риск ССО 4. ХСН IIБст.,IIIФК.
.Общий анализ крови, расширенное биохимическое исследование, ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование определение натрий-уретического пептида, проведение теста 6-минутной ходьбы.
На ЭКГ блокада правой ножки пучка Гиса.
Лечение: ингибиторы АПФ или БРА, диуретики, бета-блокаторы.
Экспертиза временной трудоспособности не проводилась, больная пенсионерка, необходимо направление на МСЭК.
Алгоритм разбора теоретического материала по теме практического занятия:
«Заболевания внутренних органов в общей врачебной практике. Хроническая сердечная недостаточность: определение, этиология, профилактика, клиника, диагностика, лечение, осложнения, показания для
госпитализации».
1. Определение хронической сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения) – это неспособность сердца в полной мере выполнять свою насосную (сократительную) функцию, а также обеспечивать организм необходимым количеством кислорода, содержащегося в крови. Сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием. Как правило, сердечная недостаточность является осложнением или результатом различных заболеваний и состояний как сердечно-сосудистых, так и других.
Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего ОИМ.
Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.
Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН. Традиционно СН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. Однако значительная часть больных СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ (>45–50 %). В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией.
Необходимо учитывать, что если диастолическая СН бывает изолированной, то систолическая СН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами, то есть чаще носит смешанный характер. Среди других терминов встречаются деление ХСН на право- и левожелудочковую, в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге кровообращения; ХСН с низким или высоким сердечным выбросом (СВ). Следует помнить, что высокий СВ встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикозе, анемии и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда.
В отечественной практике часто используются термины «застойная СН – ЗСН» и «хроническая недостаточность кровообращения – ХНК», которые нередко «конкурируют» с термином ХСН, что и продолжает оставаться предметом дискуссий. По сути, ЗСН является синонимом клинически выраженной ХСН с отчетливой симптоматикой застоя жидкости. Термин ХНК, предложенный А. Л. Мясниковым и получивший распространение только в нашей стране, также можно рассматривать, как синоним ХСН, поскольку оба термина фактически призваны обозначить одно и то же заболевание.
Определение ХСН
Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН, определяет СН, как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца». Современная нейрогуморальная модель патогенеза доказала, что развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения. С клинической точки зрения это дает «формальные» основания обозначить ХСН не только как сложный симптомокомплекс, осложняющий течение того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы, но и как самостоятельную нозологическую форму.
Острую декомпенсацию ХСН (ОДСН) следует расценивать, как самостоятельный синдром. Как правило, она является следствием длительно текущей сердечно-сосудистой патологии и проявляется усилением/появлением одышки, отеков, слабости, чувства тревоги. Острую декомпенсацию ХСН необходимо четко разграничивать с острой СН. Также ОДСН следует отличать от прогрессирования ХСН, которую можно лечить амбулаторно, увеличивая дозу принимаемого больным диуретика, ограничивая потребление жидкости. Состояние же, потребовавшее госпитализации вследствие нарастания одышки, отеков, гипотонии, тахикардии, не может быть обусловлено только лишь поражением миокарда и является следствием сочетания несостоятельности миокарда, нейрогормонального дисбаланса, прогрессирования системного воспаления. Именно такое состояние следует расценивать, как ОДСН.
Таким образом, с современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.