Задача №2

Больной 45 лет, директор завода, поступил с жалобами на приступ резчайшего сердцебиения, возникшего среди полного здоровья.

Anamnesis morbi: Из анамнеза известно, что раньше больной страдал приступами болей за грудиной, которые быстро снимались валидолом или нитроглицерином.

Status praesens communis: Объективно: бледность кожных покровов, потливость, цианоз губ, одышка. В нижних отделах лёгких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс 180 уд/мин, ритмичный. АД - 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, эритроциты– 3,8 х10¹²/л, цветовой показатель – 0,8, лейкоциты – 9 х 10 ⁹/л, СОЭ - 10 мм\ч.

Общий анализ мочи: прозрачная, с/ж, относительная плотность - 1023, белок (-), глюкоза (-).

ЭКГ – представлена на рисунке:

Вопросы:

1. Сфрмулируйте диагноз.

2. Расшифруйте ЭКГ.

3. Какова терапевтическая тактика при поступлении больного?

4. Какие данные анамнеза следует выяснить для уточнения диагноза?

Ответы:

1. Диагноз: ИБС. Стенокардия (уточнить из анмнеза какая), пароксизмальная желудочковая тахикардия. ХСН IIA ФК II.

2. На ЭКГ - характерная картина пароксизма желудочковой тахикардии. Правильный ритм с частотой 200 в мин, QRS > 0,12 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.

3. Необходимо срочно восстановить синусовый ритм - кардиоверсия (медикаментозная – лидокаин в дозе 1 мг/кг веса больного (примерно 80 мг), амиодарон в дозе 5 мг/кг внутривенно медленно в течение 3 минут или электроимульсная терапия при нарастании признаков левожелудоковой недостаточности).

4. Для уточнения формы стенокардии следует уточнить:

- характер болей,

- локализацию и иррадиацию болей,

- обстоятельства возникновения и прекращения болей,

продолжительность,

реакцию на приём нитроглицерина.

Задача №3

Больной 74 лет экстренно доставлен в клинику с жалобами на удушье, одышку при малейшей физической нагрузке, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, снижение диуреза, отёки.

Status praesens communis: Обьективно - общее состояние тяжёлое; разлитой цианоз, акроцианоз, поверхностное, шумное, клокочущее дыхание, 26 в минуту. Анасарка, асцит, правосторонний гидроторакс. В лёгких с обеих сторон сухие и влажные мелко- и средне пузырчатые хрипы. Сердце значительно расширено во все стороны. Пульс - 106 ударов в минуту, слабого наполнения, аритмичен. Тоны сердца значительно приглушены, на аорте грубый систолический шум, на верхушке систолический шум. Акцент II тона на легочной артерии. ЧСС - 122 в минуту. АД - 170/80 мм рт ст. Живот увеличен, передняя брюшная стенка отёчная. Нижний край печени на уровне пупка, поверхность её плотная, край острый, малоболезненный.

Рентгенография органов грудной клетки: признаки венозного лёгочного застоя. Расширение границ сердца.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите возможные причины патологии клапанного аппарата у данного больного.

3. Составьте план лечебных мероприятий.

4. Какие изменения лабораторных показателей возможны у данного больного?

Ответы:

1. Предварительный диагноз: системный атеросклероз, кардиосклероз и атеросклероз аорты с поражением аортального клапана с развитием аортального стеноза и относительной недостаточности митрального клапана, симптоматическая артериальная гипертония, ХСН III ФК IV.

2. Возможные причины патологии клапанного аппарата у данного больного – атеросклероз и хроническая ревматическая болезнь сердца.

3. Лечебные мероприятия заключаются в назначении:

- диуретиков (петлевой диуретик фуросемид по 40 мг 1 раз/сут);

- ингибиторов АПФ (эналаприл по 5 мг 2 раза/сут);

- сердечных гликозидов (дигоксин 0,00025 по 2 таблетки 1 раз/сут).

4. У данного больного возможны следующие изменения лабораторных показателей:

- в общем анализе крови – анемия;

- в общем анализе мочи – массивная протеинурия, эритроцитурия или цилиндрурия;

- в б/х анализе крови – повышение уровня сывороточных альбуминов, мочевины, креатинина, СРБ, наличие ревматоидного фактора, изменение показателей липидного профиля.