Задача №4
Больной 65 лет поступил в клинику с жалобами на редкий пульс, частые перебои, ощущение замирания и остановки сердца, одышку, слабые боли за грудиной при физической нагрузке, временные эпизоды потери сознания.
Anamnesis morbi: Четыре года назад перенес инфаркт миокарда. В течение двух последних лет отмечает перебои в ритме работы сердца, кратковременные приступы потери сознания. Неделю назад эти приступы участились, появилась одышка, что и явилось причиной госпитализации.
Status praesens communis: Объективно: цианоз губ, пастозность голеней. В нижних отделах лёгких небольшое количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие. Пульс аритмичный 38 уд/мин, без дефицита. Печень на 2 см ниже реберной дуги.
Общий анализ крови: гемоглобин – 125 г/л, эритроциты– 3,7 х10¹²/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 7,2 х 10 9/л, СОЭ - 9 мм\ч.
Общий анализ мочи: прозрачная, с/ж, относительная плотность - 1013, белок (-), глюкоза (-).
ЭКГ – представлена на рисунке:
Вопросы:
Дайте заключение по ЭКГ.
Сформулируйте диагноз.
Каков перечень неотложных мероприятий при указанном в задаче приступе потери сознания?
Какова тактика дальнейшего лечения данного больного?
Перечислите основные показания к проведению хирургического лечения данного заболевания.
Перечислите виды хирургических вмешательств, применимых у данного больного.
Ответы:
На ЭКГ - атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I (с периодами Самойлова – Венкебаха) - нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS.
Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1998 г.), нарушение А-В проводимости (атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I с периодами Самойлова – Венкебаха), приступы Морганьи – Эдемса – Стокса. ХСН IIБ ФК III.
Нетложные мероприятия для данного больного при приступе заключаются в перемещении его в хорошо аэрируемое помещение. Пациента следует уложить, посчитать пульс (если он пальпируется), ЧСС, измерить АД, приподнять ноги, повернуть голову на бок, открыть рот, удалить (если есть) вставную челюсть, обеспечить удаление слюны. Необходимо произвести запись ЭКГ, реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание) и ИВЛ - по показаниям.
Дальнейшее лечение больного с учетом имеющейся у него брадикардии заключается в назначении изадрина 0,5% раствора 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (10-20 капель в минуту), либо по 1 таблетке (0,005) под язык каждые 2 часа. При неэффективности изадрина назначается алупент (орципреналина сульфат) 0,05% раствор 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно; преднизолон 90-120 мг (30 мг/амп) внутривенно струйно или гидрокортизон 250 мг (125 мг/амп) внутривенно капельно. Ускоряющая ЧСС чреспищеводная кардиостимуляция проводится при неэффективности проводимой терапии. Больному показано профилактическое введение эндокардиального электрода для осуществления немедленной электростимуляции сердца в случае перехода аритмии в полную атриовентрикулярную форму.
Основное показание к хирургическому лечению данного заболевания – гемодинамически значимые нарушения проводимости с возникновением на фоне блокады приступов Морганьи – Эдемса – Стокса (острая гипоксия головного мозга). Хирургическое лечение заключается в установке аппарата для электрокардиостимуляции (ЭКС). Кроме того, данному больному могут быть показаны (учитывая результат коронарной ангиографии) АКШ или БАП (баллонная ангиопластика) с установкой стента в просвете коронарной артерии.
У данного больного по экстренным показаниям можно использовать временный электрокардиостимулятор, но предпочтительнее (учитывая давность заболевания и инфарктный анамнез) установка постоянного кардиостимулятора.