11.10. Субдуральные гигромы

К субдуральным гигромам относят возникшие в ре­зультате травмы ограниченные объемные скопле­ния жидкости в субдуральном пространстве, вы­зывающие сдавление головного мозга [89].

11.10.1. Механизмы образования

Большинство авторов [9, 62, 63, 133] считают, что субдуральные гигромы образуются вследствие повреж­дения паутинной оболочки по типу клапана, пропус­кающего ликвор лишь в одном направлении — из су-барахноидального пространства в субдуральное. Н. Pia [139] и некоторые другие [142, 143] полагают, что в генезе субдуральных гигром могут играть роль изме­нения сосудов^гвердой мозговой оболочки, обуслов­ливающие пропотеванис плазмы крови в субдураль­ное пространство. Г. Савов [26] указывает, что острые субдуральные гигромы иногда могут возникать в ре­зультате образования прямого сообщения субдуралъ-ного пространства с боковыми желудочками при массивных повреждениях вещества мозга. Ряд авто­ров [31, 103, 135, 146, 195, 208, 231] считают, что субдуральные гигромы являются конечной фазой раз­вития субдуральных гематом.

Субдуральные гигромы образуются при травмах го­ловы различной интенсивности. Паутинная оболочка чаще всего повреждается в области сильвиевой бороз­ды, что и обусловливает характерную конвекситалъ-ную локализацию субдуральных гигром. Субдуральные гигромы нередко бывают двусторонними. Порой они сочетаются с гематомами (в основном субдуральны-ми) на одноименной или противоположной стороне. Объем субдуральной гигромы колеблется от 40 до 200 мл. Их содержимое представляет собой бесцветный или кровянистый ликвор (в острых случаях) либо ксан-тохромную жидкость с высоким содержанием белка (в подострых и хронических случаях). При проколе

твердой мозговой оболочки содержимое гигромы ча­сто вытекает струей под давлением [134, 165].

Субдуральные гигромы встречаются в несколько раз реже гематом аналогичной локализации. По от­ношению к травматическим субдуральным гемато­мам они составляют: поданным Н. Pia [139] 15,3% (у взрослых), Ю.В. Исакова [91 — 22,6%, по Л.Б. Лих-терманаи Л.Х. Хитрина [20] — 13,4%.

11.10.2. Клиника

Субдуральные гигромы могут развиваться как изо­лированно, так и в сложном сочетании с ушибами головного мозга, внутричерепными гематомами, субарахноидальным кровоизлиянием, переломами костей черепа. Эти обстоятельства обусловливают полиморфность клинической картины субдураль­ных гигром.

Если субдуральная гигрома доминирует в клини­ческой картине, то ее проявление и течение напо­минают таковые при внутричерепных гематомах, осо­бенно субдуральных. Для субдуральных гигром в этих случаях характерна трехфазность изменения созна­ния. Первичная потеря сознания часто бывает непро­должительной и недостигает степени комы. В светлом промежутке наблюдается либо полное восстановле­ние сознания, либо оглушение различной степени.

Спустя несколько часов или дней на этом фоне отмечаются головные боли, приступообразно усили­вающиеся и имеющие оболочечный оттенок (локаль­ная болезненность, иррадиация в глазные яблоки, шейно-затылочную область, светобоязнь). Пароксиз­мы цефальгии временами сопровождаются рвотой. Обращает на себя внимание сравнительная частота нарушений психики по типу лобно-каллезного синд­рома (снижение критики к своему состоянию, эйфо­рия, апатико-абулические симптомы, дезориентиров­ка в месте и времени, мнестическис расстройства, конфабуляции и т.д.), дополняемого появлением хо­боткового и хватательного рефлексов. Нередко раз­вивается психомоторное возбуждение.

В клинической картине субдуральных гигром вид­ное место занимают менингеальные симптомы. Чаще они обусловлены раздражением мозговых оболочек как самим скоплением ликвора, так и сопутствующим субарахноидальным кровоизлияни­ем. Реже они имеют стволовый генез. Тогда они проявляются характерной диссоциацией по оси тела с преобладанием симптома Ксрнига над ригидно­стью затылочных мышц.

Для подострых субдуральных гигром типична прогрессирующая брадикардия. Часто улавливают­ся элементы начального застоя на глазном дне. Эти

318

Субдуралъные гематомы

признаки компрессии могут предшествовать или со­путствовать вторичному выключению сознания. Для субдуралъных гигром характерно постепенное, вол­нообразное углубление вторичных нарушений со­знания.

Среди очаговой симптоматики ведущая роль принадлежит гомолатеральному мидриазу, контр­латеральному гемипарезу, а также (при расположе­нии над доминантным полушарием) афатическим расстройствам. Одностороннее расширение зрачка при субдуральных гигромах обычно выражено уме­ренно и протекает с сохранением его реакций на свет. Если гемипарез обусловлен самой субдураль-ной гигромой, то он нередко отличается мягко­стью и постепенностью развития.

В клинике субдуральных гигром часто присутству­ет судорожный компонент. При этом клоническис судороги, первоначально возникающие в паретич-ных конечностях, переходят в общий эпилептиче­ский припадок.

Подобно субдуральным гематомам, субдуральные гигромы по темпу развития сдавления мозга делят­ся на острые, подострые и хронические. При ост­ром течении субдуральных гигром (с развитием компрессии мозга в первые 3 сут после травмы) преобладает их сочетание с другими тяжелыми фор­мами черепно-мозговой травмы. При подостром те­чении (с развитием сдавления мозга в течение 4— 14 дней после травмы) субдуральные гигромы, как правило, выступают в сравнительно «чистом» виде.

Хронические субдуральные гигромы (с разви­тием сдавления мозга в сроки от 2 недель до не­скольких лет) отличаются от острых и подострых форм образованием капсулы, напоминающей по строению стенку хронической субдуральной гема­томы. Они преимущественно развиваются в ран­нем детском возрасте и могут достигать гигантско­го объема (до 500 мл), вызывая атрофию вещества мозга. По своему клиническому развитию хрони­ческие субдуральные гигромы во многом сходны с хроническими субдуральными гематомами [77].

При любой форме течения субдуральных гигром может встречаться их двустороннее расположение. В таких случаях в клинической картине обнаружи­вается двусторонняя пирамидная недостаточность, нередко асимметричная за счет преобладающего воздействия со стороны гигромы большего объема или сопутствующего ушиба мозга.