11.8. Консервативное лечение

Пострадавшие с СДГ, если они находятся в ясном сознании при толщине гематомы менее 10 мм, сме­щении срединных структур не более 3 мм без сдав-ления базалъных цистерн, обычно не требуют хи­рургического вмешательства [5, 6, 15, 17, 27, 52, 53, 65, 87, 116, 120, 170, 172, 175, 177, 180, 181].

У пострадавших, находящихся в сопоре или коме, при стабильном неврологическом статусе, отсут­ствии признаков сдавления ствола мозга, ВЧД, не превышающем 25 мм рт. ст., и если объем субду-ральной гематомы не превышает 40 мл, допускает­ся проведение консервативной терапии [5, 38, 98].

На диаграмме {рис. 10—6) представлены исходы СДГ в зависимости от их объема и метода лечения [5].

Как видно, при консервативном лечении СДГ из 22 пострадавших скончалось двое с объемом ге­матомы свыше 50 мл, из 3 пострадавших с объемом гематомы 41—50 мл один остался глубоким инва­лидом а двое выжили с хорошим восстановлением.

Среди оперированных пострадавших с объемом гематом 41—50 мл и 51—60 мл летальных исходов не было. Эти данные позволяют считать, что гра­ница между выбором хирургической и консерва­тивной тактики применительно к объему СДГ ле­жит в пределах 40—50 мл.

Тактика лечения при объеме СДГ в интервале от 40—50 мл зависит от их локализации, тяжести состояния больного, выраженности очаговой сим-

316

Субдуральные гематомы

Рис. 11—6. Объем СДГ и исходы у нвоперированных и оперированных пострадавших.

птоматики, наличия сопутствующего ушиба и оте­ка мозга, степени смещения срединных структур мозга и сдавления цистерн основания [5].

При небольших СДГ имеет значение величина и динамика ВЧД. В случае превышения ВЧД 25 мм рт. ст. целесообразно произвести хирургическое удаление гематомы [61].

Резорбция плоскостной СДГ, как правило, на­блюдается в течение 1 месяца. В некоторых случаях гематома приобретает капсулу и трансформируются в хроническую СДГ. Если при динамическом на­блюдении постепенная трансформация СДГ в хро­ническую сопровождается ухудшением состояния больного или нарастанием головных болей, появ­лением застоя на глазном дне возникает необходи­мость хирургического вмешательства путем закры­того наружного дренирования [32, 60, 101, ]31, 176].

11.9. Прогноз и исходы

Острые субдуральные гематомы относятся к мало благоприятным в прогностическом отношении кли­ническим формам ЧМТ [82, 88, 104, 105, 126, 161, 162]. Это обусловлено тем, что острые СДГ обычно встречаются при первично тяжелых повреждениях мозга, а также быстрым темпом смещения мозга и ущемлением стволовых структур. Поэтому, несмотря на внедрение современных методов диагностики, при острых СДГ наблюдается сравнительно высо­кая летальность, а среди выживших пострадавших значительна глубокая инвалидизация [56, 66, 107, 108, 119, 151, 171].

Таблица 11—1

Исходы у пострадавших, оперированных

по поводу субдуральных гематом и сопутствующие

паренхиматозные повреждения мозга

Шкала исходов Глазго	СДГ+ Ушибы 1—2 вида	СДГ+ Ушибы 3—4 вида
Хорошее восстановление	12 (55%)	4(12%)
Умеренная инналидизаиия	3(14%)	7 (20%)
Глубокая инк1лидиз;шия и вегетативное состояние	5 (23%)	10 (29%)
Смерть	2 (9%)	13(38%)
Be e г о	22(100%)	34(100%)

Как видно из таблицы 11 — 1, исходы значитель­но хуже, если СДГ сопровождают ушибы 3—4 вида. В этой группе больных получена достоверная кор­реляция (г=0,68; р<0,05) между степенью смеше­ния прозрачной перегородки, сдавлением базаль-ных цистерн и исходами. При отсутствии светлого промежутка (указывающего на изначально более тяжелую первичную травму мозга) исходы хуже, чем у пострадавших с наличием светлого проме­жутка, разумеется, при своевременном хирурги­ческом вмешательстве [5, 34, 96].

Существенное значение для прогноза имеет так­же темп выявления и удаления СДГ. Исходы хирур­гического лечения СДГ значительно лучше у пост­радавших, оперированных в первые 4—6 ч. после травмы, по сравнению с группой больных, опери­рованных в более поздние сроки [5, 23, 128, 129,

317

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

152, 156, 157, 158, 160]. Объем СДГ так же, как и возраст пострадавших, по мерс увеличения играют нарастающую отрицательную роль в исходах [136, 137, 138, 141, 163, 164, 173].

Неблагоприятные результаты при СДГ обуслов­лены кроме того развитием внутричерепной гипер-тензии и ишемии мозга [85]. Недавние исследования показали, что при быстром устранении сдавления мозга эти ишемические нарушения могут быть об­ратимыми [49, 155]. К важным прогностическим факторам относится отек мозга, который часто про­грессирует после удаления острой СДГ [5, 23, 53, 54, 55, 127, 132].