7.10. Методы борьбы с вчг и снижением цпд

Критическое осмысление всего обилия методов борьбы с ВЧГ и снижением церебральной перфу­зии позволило выделить два основных принципа:

Первый — действуй от простого к сложному.

Второй — четко обосновывай каждый шаг воз­растания агрессивности интенсивной терапии [215, 304, 337].

К настоящему времени разработаны различные алгоритмы интенсивной терапии в остром перио­де ЧМТ, в которых фактически заложены выше­указанные принципы и которые вошли в протоко­лы лечения больных с ЧМТ [162].

Один из таких алгоритмов был предложен Ме­дицинским колледжем Вирджинии (США) (рис. 1— 13) [305]. Однако и в этом алгоритме отсутствует такой простой метод снижения ВЧД как измене­ние положения больного в постели.

Рис. 7—13. Алгоритм борьбы с ВЧГ (по рекомендации Меди­цинского колледжа Вирджинии).

7.10.1. Положение больного

Положение пациента играет важную роль в изме­нении ВЧД в связи с влиянием на венозный отток из полости черепа. Сгибание шеи, повороты голо­вы, сдавленис поверхностных вен шеи фиксирую­щими повязками (например, фиксация трахеосто-мы), ухудшают венозный отток и могут увеличить давление в системе яремных вен и соответственно ВЧД на 7—10 мм рт. ст. [28]. Поэтому, голова боль­ного должна находиться по средней линии, голов­ной конец кровати следует держать приподнятым под углом 15—40" (если нет артериальной гипо-тензии). Благодаря этой простой манипуляции ВЧД уменьшается за счет улучшения венозного оттока из полости черепа [347].

184

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

7.10.2. Седативная

и релаксирующая терапия

Близким к выше указанному методу изменения положения больного по своему действию на степень выраженности ВЧГ и по простоте предупреждения отрицательных последствий — является профилак­тика повышения внутригрудного и внутри б рюшного давления. Повышение внутригрудного давления, свя­занное с санацией трахеи, кашлем, судорогами [28,

275, 359, 360], психомоторным возбуждением, десинхронизацией с аппаратом ИВЛ может вызывать непосредственное и порой выраженное повышение ВЧД длительность которого зависит от степени де­компенсации внутричерепных объемных соотноше­ний (рис. 7—14). Эти эффекты могут быть минимизи­рованы или предотвращены с помощью седативных и/или миорелаксируюших средств. Седати вные пре­параты короткого (реланиум, оксибутират натрия) и ультра короткого действия (дормикум, пропо-

мышечных релаксантов.

Рис. 7—14. Влияние десинхронизации больного с респиратором на ВЧД. Снижение ВЧД после введения :

185

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

фол), а также миорелаксанты короткого действия применяют наиболее рано и на различных этапах лечения в качестве симптоматических средств. В то же время, следует помнить, что оксибутират на­трия ГОМК являясь аналогом ингибиторного ней-ротрансмиттера гамма-амино-бутировой кислоты (GABA) обладает мощным вазоконстрикторным действием и уменьшает метаболическую потреб­ность мозга. Будучи введенным болюсно ГОМК аналогично тиопенталу натрия снижает ВЧД, но может снизить и системное АД, что требует мони­торинга ЦПД. Подобным эффектом снижения ВЧД, и влиянием на метаболизм мозга и мозговой кро­воток обладает пропофол. Поэтому, пропофол сле­дует применять под контролем ЦПД и, если это возможно, контролируя содержание препарата в плазме крови, из-за возможных неблагоприятных гемодинамических эффектов и риска развития ги-поггерфузии мозга. В силу кратковременности своего действия эти средства не исключают возможности динамической оценки изменений неврологического статуса и имеют преимущество перед применени­ем барбитуратов.