7.9. Церебральное

ПЕРФУЗИОННОЕ ДАВЛЕНИЕ

7.9.1. Критерии адекватности

перфузии мозга в остром периоде ЧМТ

В настоящее время известно, что важное значение для исхода тяжелой ЧМТ имеет поддержание адек­ватного церебрального перфузионного давления [128, 215]. Подтверждением этому является все бо­лее увеличивающееся количество данных о редук­ции объемного мозгового кровотока [38, 138, 216, 355, 386], — как локального [202], так и тотального [232] в остром периоде тяжелой ЧМТ. Церебральная ишемия оказалась наиболее важным фактором со­провождающим неблагопрятные исходы ЧМТ [241, 267]. Описано значительное возрастание частоты и тяжести ишемического повреждения мозга в ост­ром периоде травмы при развитии системной арте­риальной гипотензии (АД систолическое <90 мм рт. ст.) даже в виде отдельных эпизодов. В то же время

было убедительно показано, что снижение систем­ного АД само по себе ведет к повышению ВЧД при сохранных механизмах ауторегуляции мозго­вого кровотока за счет компенсаторной вазодиля-тации мозговых сосудов [96, 195, 271]. И наоборот, проведение так называемой гипертензивной тера­пии путем повышения системного АД у больных с тяжелой ЧМТ и нарушенной ауторегуляцией МК приводит к подъему ВЧД [198, 315]. У больных с сохранной ауторегуляцией мозгового кровотока ги-пертензивная терапия либо не влияет на ВЧД, либо приводит к его некоторому снижению [55, 318].

Все это обусловило актуальность поиска и оп­ределения единого критерия, позволяющего оце­нивать адекватность перфузии мозга в ходе прово­димой интенсивной терапии. Таким критерием стала величина церебрального перфузионного давления (ЦПД), определяемая как разность между средним артериальным и внутричерепным давлением [316]. Хотя ЦПД является расчетной величиной, в со­временной литературе представлено значительное количество исследований, доказывающих объектив­ность этого показателя для оценки адекватности церебральной перфузии [38, 317]. На современных прикроватных мониторах при одновременном пря­мом (инвазивном) измерении АД и ВЧД величина ЦПД автоматически рассчитывается, выводится на дисплей и является мониторируемым параметром.

7.9.2. Критические уровни

Исходя из формулы расчета: ЦПД = АД_ср - ВЧД, снижение величины ЦПД возможно при сниже­нии АД или увеличении ВЧД, либо при сочетании изменений этих параметров.

Рис. 7—12. «Вазодилятационный каскад» по Rosner M., 1995.

Согласно теории Rosner [317] снижение ЦПД определяет последующее формирование, так назы­ваемого, вазодилятационного каскада (рис. 7—12).

183

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Суть его определяется тем, что снижение ЦПД ведет к развитию вазодилятации церебральных со­судов, которая может достигать 65% первоначаль­ного диаметра сосуда [195]. Это, в свою очередь, является следствием действия компенсаторного ме­ханизма поддержания достаточного церебрального кровотока. Увеличение церебрального кровотока ве­дет к росту ВЧД, из-за увеличения внутричереп­ного объема крови и дальнейшему снижению ЦПД [55].

Считается, что уровень ЦПД следует поддержи­вать не ниже 70—80 MMHg [23, 384]. Наиболее демон­стративно это прослеживается на модели, построен­ной McGraw [232], на которой показана взаимосвязь исходов с величиной ЦПД. Как следует из этой мо­дели, при уменьшении ЦПД ниже 80 мм рт ст ле­тальность возрастает на 20% на каждые 10 мм рт ст снижения [233]. Многочисленными проспективны­ми клиническими исследованиями, в которых глав­ной целью проводимой ИТ было поддержание ЦПД выше 70 мм рт ст подтверждена эффективность это­го подхода для улучшения исходов травмы [12, 38, 76, 204, 260]. Летальность по данным этих работ не превышала в среднем 21% снижаясь в отдельных ис­следованиях до 5%. Для этого, с одной стороны, было необходимо поддерживать внутричерепное давление в пределах до 20 мм рт ст, а с другой — поддерживать среднее АД выше 90 мм рт ст, что позволяло не до­пускать снижения ЦПД ниже критического уровня [64, 72, 115, 128, 317, 329]. Для этой цели при повы­шенном ВЧД возможно использование управляемо­го повышения АД, что в итоге позволяет защитить мозг от ишемии [333]. Однако клиническая эффек­тивность гипертензивной терапии и влияние этой методики на исходы ЧМТ окончательно не доказана [47, 48, 49].

В «Рекомендациях по лечению тяжелой ЧМТ» [162] указано:

1. Поддержание ЦПД выше 70 мм рт ст являет­ ся одной из основных целей ИТ в остром периоде тя­ желой ЧМТ.

2. Поддержании ЦПД допустимо за счет восста­ новления ОЦК и управляемой артериальной гипертен- зии [325], поскольку пет достоверных исследований, которые бы демонстрировали увеличение внутриче­ репной гипертензии или возрастание числа неблагоп­ риятных исходов при использовании этих компонен­ тов ИТ.

3. Снижение ЦПД ниже 60 мм рт ст длитель­ ностью более одного часа в остром периоде ЧМ1 не допустимо, поскольку это приводит к досто­ верному возрастанию летальности и инвалидиза- ции [68].