7.6. Искусственная

ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

7.6.1. Показания к ивл

Искусственная вентиляция легких направлена на поддержание адекватного газообмена и показана всем больным с тяжелой ЧМТ, находящимся в коматозном состоянии (менее 9 баллов по шкале комы Глазго) [242]. Критерием адекватности ИВЛ является отсутствие повторных эпизодов гипоксии, проявляемых апное или диспное с развитием циа-

ноза, снижения РаО₂ ниже 60 мм рт ст или SatO₂ ниже 90%, а также эпизодов гипо- и гиперкапнии [4, 71, 290].

В то же время, необходимо учитывать, что ЙВЛ один из агрессивных методов ИТ и, в свою оче­редь, требует тщательного мониторинга, посколь­ку у больных с пролонгированной ИВЛ, в услови­ях тотальной миорелаксации следует иметь в виду вероятность случайного отсоединения от респира­тора, а развитие стойкой десинхронизации с рес­пиратором, ведет к нарушениям газообмена и рос­ту ВЧД [207].

171

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

В связи с этим предпочтение следует отдавать респираторам, оснащенным системой тревожного оповещения (alarm) в ответ на десинхронизацию или отсоединение пациента от респиратора [9].

7.6.2. Режимы ИВЛ

Выбор режима ИВЛ, в том числе минутного объе­ма вентиляции осуществляется по показаниям га­зового состава артериальной крови (РаО₂, РаСО₂), выдыхаемого воздуха (EtCO₂) с учетом массы тела пациента, сопротивления в дыхательных путях, необходимостью подачи во вдыхаемую смесь кис­лорода и т.д.)-

В течение многих лет считалось, что у больных с тяжелой ЧМТ следует поддерживать режим глу­бокой гипервентиляции (РаСО₂ = 25 мм рт. ст. или меньше) поскольку гипокапния снижает ВЧД за счет уменьшения внутричерепного объема крови.

Вместе с тем, хорошо известно, что гипокап­ния, вызывая сужение церебральных сосудов, уменьшает ВЧД за счет уменьшения объемного мозгового кровотока (ОМК) и внутричерепного объема крови [285]. Причем глубокая гипокапния вызывает более длительную редукцию ОМК, на­рушая способность к ауторегуляции мозгового кро­вообращения и тем самым может усугублять ише­мию мозга [194].

Это особенно опасно у больных в первые сутки после тяжелой Ч МТ, когда наблюдается значитель­ное снижение мозгового кровотока [196].

Если возникает необходимость в использовании гипервентиляции, вызывающей снижение РаСО₂< 30 мм рт. ст. — с целью выявления церебральной ишемии может быть полезным проведение мони­торинга SjvO₂ в луковице внутренней яремной вены, церебральной артериовенозной разницы по кислороду (ADVO₂), церебральной инфракрасной спектроскопии rSO₂ или мозгового кровотока [193].

Эти положения еще раз подчеркивают важное место ИВЛ в лечение тяжелой ЧМТ.

7.6.3. Типы ИВЛ (жесткая вентиляция, синхронизированная, спонтанная и прочее)

При проведении ИВЛ основной задачей является постоянная оптимизация взаимосвязи пациент — респиратор для избежания сердечно-легочных ос­ложнений [ПО, 366], а также нарастания ВЧГ, в том числе, при десинхронизации с респиратором [116]. Эта задача может быть достигнута, в том чис-

ле, изменением режимов вентиляции больного, приспосабливая под состояние дыхательной актив­ности, воздухо про водящих легочных путей и па­ренхимы легких больного [60].

Наиболее распространен тип перемежающейся принудительной вентиляции под положительным давлением (IPPV), который в максимальной сте­пени позволяет управлять механикой и газообмен­ной функцией легких [331]. Этот тип ИВЛ является основным при угнетении сознания ниже 8 баллов по ШКГ, сопровождаемом нарушениями дыхания, гиповентиляцией или апное.

Целесообразно его применение вместе с мето­дами и средствами борьбы с ВЧГ в период ее на­растания. Он показан при повышенной активности дыхательного центра, проявляющейся тахипное, несинхронностью больного с респиратором и при­меняется на фоне медикаментозной седатации и миорелаксации больного. Этот тип ИВЛ использу­ется у больных с подавленной активностью дыха­тельного центра, например, требующих проведе­ния лечебно-охранительного наркоза.

На современных респираторах применение этого варианта принудительной вентиляции не исключает возможности отслеживания проявлений самостоя­тельного дыхания больного, что позволяет, либо углубить седатацию и миорелаксацию больного, либо перевести его в другой режим ИВЛ.

Только в последнее время можно считать завер­шенной дискуссию по поводу целесообразности применения специального дополнения к вариантам принудительной ИВЛ [286] в виде автоматического создания положительного давления в конце выдоха (авто ПДКВ — auto PEEP) применительно к боль­ным с Ч МТ.

Хорошо известны положительные моменты при­менения ИВЛ с авто ПДКВ в виде увеличения пло­щади газообмена из-за улучшения функциональной остаточной емкости легких, расправления спавших­ся альвеол, оптимизации растяжимости легочной ткани и улучшения диффузии газов, при умень­шении фракции шунтируемой крови. Это, в свою очередь, позволяет снизить фракцию кислорода во вдыхаемой смеси, и уменьшить отрицательные ток­сические эффекты кислорода.

Неоценимы эффекты автоПДКВ у больных с обструктивными нарушениями дыхания, опаснос­тью развития, а также при лечении таких легочных осложнений как ателектатические поражения лег­ких и пневмония. В то же время, ПДКВ, повышая среднее давление в дыхательных путях, может при­вести к снижению венозного возврата, перерастя­жению альвеол с последующей их гипоперфузией

172

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

и увеличением мертвого пространства легких и даже к баротравме, а также — к снижению насосной функции правых отделов сердца, уменьшению сер­дечного выброса и снижению почечного кровото­ка [125, 293].

Следует отметить, что все эти эффекты описа­ны при высоких значениях ПДКВ, превышающих 10 см Н₂О. И все таки влияние режима автоПДКВ на ВЧД в условиях уже имеющейся ВЧГ представ­ляет особый интерес при проведении ИТ у боль­ных с ЧМТ.

Можно предположить, что рост внутригрудно-го давления при ПДКВ приводя к увеличению цен­трального венозного давления затрудняет венозный отток из полости черепа и повышает ВЧД. Тем не менее показано, что ПДКВ ведет к увеличению ВЧД только при снижении системного АД [340], осо­бенно при изначально повышенном ВЧД и изме­ненной эластичности мозговой ткани [132]. Кроме того, придание возвышенного положения головно­му концу кровати пациента (под Z 30—40°), улучша­ющее венозный отток из полости черепа, снижает ВЧД и нивелирует даже указанные отрицательные эффекты ПДКВ [28].

Необходимость длительного (до месяца и более) механического замещения дыхания в принудитель­ных режимах ИВЛ у больных с тяжелой ЧМТ обу­словливает развитие разнообразных осложнений [143].

Кроме того, необходимость седатации, а в не­которых случаях и миорелаксации больных с це­лью синхронизации с респиратором затрудняет ди­намический неврологический контроль.

В этой связи, переход к режиму синхронизиро­ванной перемежающейся принудительной венти­ляции легких (SIMV), является следующим этапом на пути дыхательной реабилитации больного с тя­желой ЧМТ, дающим дополнительные возможно­сти контроля его состояния и реализации возрас­тающей дыхательной активности [22].

Фактически, использование этого режима по­зволяет уменьшить вероятность десинхронизации пациента с респиратором, уменьшить степень се­датации больного, постепенно увеличивать объем спонтанной дыхательной активности, при одно­временном уменьшении объема работы респира­тора [44].

SIMV режим вентиляции обычно применяется в сочетании с дополнением в виде поддержки дав­лением на вдохе (inspiratory pressure support ventila­tion — 1PSV). Сочетание SIMV с IPSV позволяет обеспечить адекватную ИВЛ в течение всего про­цесса дыхательной реабилитации, вплоть до пере­вода больного на спонтанное дыхание [53, 330].

Обычно это достигается постепенным, поэтап­ным уменьшением частоты дыхания и величины давления поддержки на вдохе при одновременном постепенном переходе на дыхание атмосферным кислородом (21%).

Перевод больного на спонтанное дыхание воз­можен, если во время дыхания в режиме SIMV-IPSV при навязанной частоте дыхательных циклов — 4 и поддержке давлением не выше 15 см Н₂О и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси 21% он самостоятельно обеспечивает от 80 до 100% МОД при нормовентиляционных показателях спонтан­ной дыхательной активности.

Обычно этому сопутствует полная стабилизация состояния больного при положительной динамике неврологического статуса.

В современных дыхательных аппаратах реализо­вана возможность спонтанного дыхания больного с постоянно положительным давлением в дыхатель­ных путях (continous positive airware pressure — СРАР). Этот тип вентиляции дает возможность больному полностью осуществлять самостоятельную дыха­тельную активность при поддержке положительным давлением в дыхательных путях.

Критериями перевода больного со спонтанного режима ИВЛ на самостоятельное дыхание являют­ся: адекватная вентиляция (отсутствие тахипное или брадипное при нормовентиляционных показателях) в течение 1—2 дней с поддержкой дыхания не бо­лее 15 см вд. ст. при отсутствии гнойно-воспали­тельных изменений со стороны легких.

Неотъемлемой частью проведения адекватной ИВЛ во всех режимах является использование сис­тем согревания, увлажнения и обеззараживания подаваемого к пациенту воздуха. Это осуществляют с помощью современных увлажнителей — парообра­зователей или специальных фильтров сохраняющих до 100% влаги пациента, в том числе и бактериаль­ных фильтров. Современные увлажнители и парооб­разователи снабжены системой контроля температу­ры воздуха непосредственно перед интубационной трубкой и предупреждают перегревание или пере­охлаждение больного вдыхаемым воздухом. В этих условиях резко снижаются потери влаги на перс­пирацию, что должно учитываться при определе­нии водного баланса. Специальные бактериальные фильтры позволяют предупреждать попадание мик­рофлоры в дыхательные пути из атмосферы. Срок годности их ограничен от 24 до 72 часов в зависи­мости от типа фильтра и должен контролироваться персоналом. При отсутствие бактериальных фильт­ров в контуре пациента рекомендуется замена кон­тура на стерильный не реже 1 раза в 3 дня. В насто-

173

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ящее время существуют сменные разовые (не под­лежащие стерилизационной обработке) контуры пациента, которые предпочтительны в условиях, когда отсутствует возможность проведения регуляр­ной стерилизации.

7.6.4. Экстубация, деканюляция

Экстубация больного в раннем периоде тяжелой ЧМТ обычно проводится при адекватном спонтан­ном и самостоятельном дыхании, восстановлении уровня сознания до 12—14 баллов по ШКГ, нор­мализации внутричерепного давления, отсутствии легочных осложнений гнойно-воспалительного и другого (пневмо-, гемоторакс и т.д.) характера, отсутствии грубых псевдобульбарных и бульбарных расстройств.

Как правило, больной в это время уже может глотать воду и жидкую пищу с ложечки без попер-хивания даже при наличии назотрахеальной инту-бационной трубки. Экстубации предшествует визу­ализация (желательно с применением эндоскопа) состояния голосовых складок и надгортанника, активная санация и антибактериальная обработка ротоглотки (0,5% раствор диоксидина, биопарокс) с местной противовоспалительной терапией (омы-вание эмульсией гидрокортизона, орошение ра­створом с антигистаминным средством).

Целесообразно совместить удаление интубаци-онной трубки с санационной и диагностической бронхоскопией. Сразу после экстубации следует продолжить все описанные процедуры в сочетании с аэрозольно-паровыми ингаляциями через маску.

В отсроченном периоде при формировании ве­гетативного состояния и стойкого вегетативного статуса экстубация или деканюляция больного воз­можна при восстановлении глотания и глоточных рефлексов на фоне адекватного самостоятельного дыхания, отсутствия гнойно — воспалительных осложнений со стороны верхних дыхательных пу­тей и легких. Обычно, к этому времени проводится «вертикализаиия» больного и он находится в по­ложении сидя в постели или в кресле не менее 10— 12 часов в день.

Деканюлирование в раннем периоде после тя­желой ЧМТ проводится при условии восстановле­ния сознания больного (не ниже 10 баллов по ШКГ), функции глотания (контроль ЛОР специа­листа), самостоятельного адекватного дыхания, отсутствии легочных осложнений, а также препят­ствий дыханию в виде стеноза трахеи.

Декан юл ированию обычно предшествует различ­ной длительности период времени, когда больной

дышит через специальную безманжеточную трахе-остомическую трубку дающую возможность фони-ровать. Это так называемая разговорная (sprech) канюля с клапаном, направляющим выдыхаемую струю воздуха через естетственные дыхательные пути.

7.6.5. Осложнения ИВЛ, их диагностика, профилактика и лечение

Одним из наиболее серьезных осложнений длитель­ной респираторной терапии является развитие ИВЛ ассоциированной (нозокомиальной) пневмонии [91]. Нозокомиальные инфекции, в то же время, являются одним из частых осложнений у пациен­тов с тяжелой ЧМТ, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии [239, 289].

Это связано и с тем, что включение и запре­дельная активация защитных, адаптационных, иммунных и энергетических механизмов может приобретать и танатогенное значение [17, 19, 20].

В легких уже в первые минуты после травмы воз­никают микроциркуляторные изменения, нарушения проницаемости сосудистой стенки, отек паренхимы и т.д., которые ухудшают функциональные пока­затели дыхания и являются хорошей предпосылкой для развития инфекции [18, 52, 118, 203, 342], в первую очередь, представленной нозокомиальной (ИВЛ-ассоциированной) пневмонией [186, 328].

В настоящее время, большинство исследовате­лей считают основным источником патогенных микроорганизмов, приводящих к развитию ИВЛ-ассоциированной пневмонии — желудочно-кишеч­ный тракт, условно патогенная флора которого посредством микроаспирации секрета ротоглотки проникает в нижние отделы трахсобронхиального дерева.

Благоприятные условия для микроаспираций глоточного содержимого создаются при развитии грубых псевдобульбарных и бульбарных расстройств у большинства больных с тяжелой ЧМТ, это про­исходит на фоне нарушений сознания, пролонги­рованной интубации и ИВЛ [69, 264, 363].

Частота ИВЛ-ассоциированной пневмонии, в среднем, составляет 5—10 случаев на 1000 госпи­тализированных пациентов, однако, у больных, на­ходящихся на ИВЛ, этот показатель возрастает в 20 и более раз [157, 175, 208].

С учетом высокой летальности, составляющей от 33 до 71% [16, 90, 159] проблема диагностики, предупреждения и лечения ИВЛ-ассоциированной пневмонии при тяжелой ЧМТ имеет особую акту-

174

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

альность. К признакам, характеризующим се раз­витие относят: Клинические

• гнойный характер мокроты

• лихорадка > 38°С или гипотермия < 36°С Клинико-лабораторные

• лейкоцитоз > 11х10³/мл

• лейкопения < 4х10³/мл

• сдвиг лейкоцитарной формулы влево (>20% палочкоядерных или любое количество юных форм)

Функциональные

• респираторный индекс p_aO₂/FiO₂ < 300

Рентгенологические

• прогрессирующие или персистирующие ин­ фильтраты

• быстрая кавитация в инфильтрате Несмотря на то, что любой из вышеперечис­ ленных симптомов может наблюдаться у больных с тяжелой ЧМТ и без пневмонии, совокупность этих параметров позволяет максимально рано по­ ставить диагноз и начать эффективное лечение. Фактически, диагноз ИВЛ-ассоциированной пнев­ монии ставится, если спустя 48 часов и более от момента госпитализации больного выявляют но­ вый легочный инфильтрат в сочетании с клини­ ческими данными, подтверждающими его инфек­ ционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) [143]. При этом следу­ ет исключить инфекцию, которая могла быть в инкубационном периоде в период поступления больного в стационар. Основные возбудителями ИВЛ-ассоциированной пневмонии это грамотри- цательные аэробные бактерии (61%). Наиболее час­ тым патогеном является Pseudomonas aeruginosa (18,9%). Подавляющее большинство (76%) выде­ ленных микроорганизмов уже обладают мультире- зистентностью к антибиотикам.

Профилактика развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии заключается в тщательной обработке полости рото- и носоглотки с использованием ан­тимикробных средств, а также ранняя гастросто-мия у больных со стойкими (более 10 дней) нару­шениями сознания и нарушениями глотания.

Лечение ИВЛ-ассоциированной пневмонии про­водят подбором антибиотиков в условиях тщатель­ного микробиологического мониторинга. Важное значение имеет санационная и диагностическая бронхоскопия с визуализацией состояния трахеоб-ронхиального дерева и возможного забора материа­ла для посевов из нижних отделов трахеи и бронхов. Для антибиотикотерапии при «ранней» (до 10—14

дней от момента госпитализации) ИВЛ-ассоции­рованной пневмонии наиболее эффективны «за­щищенные» беталактамы, цефалоспорины II и III поколения с антисинегнойной активностью. При «поздней» (более 2 недель от момента госпитали­зации) ИВЛ-ассоциированной пневмонии [117] целесообразно применение цефалоспоринов IV поколения, аминогликозидов или ципрофлоксаци-на в сочетании с имипенем/циластатином и ван-комицином.