7.5. Интенсивная терапия

7.5.1. Цель, составляющие и компоненты интенсивной терапии в остром периоде чмт

Основная цель интенсивной терапии при ЧМТ зак­лючается в поддержании и временном замещении нарушенных жизненно-важных функций и основ­ных механизмов гомеостаза с целью создания ус­ловий для максимально полного восстановления полноценной деятельности пораженного мозга.

Хотя, рекомендации по ИТ в остром периоде тя­желой ЧМТ во многом являются сходными и для критических состояний другого генеза, имеется ряд особенностей определяемых первичным церебраль­ным поражением. В связи с этим условно можно вы­делить две составляющих реанимационного комплекса применяемого в остром периоде тяжелой ЧМТ:

I. Неспецифическая составляющая — включает компоненты ИТ, применяемые у всех реанимаци­онных больных в критических состояниях:

• стабилизация жизненно — важных функций,

• обеспечение адекватной кислородно — транспортной функции крови,

• коррекция нарушений гомеостаза,

• поддержание метаболических потребностей организма;

2) Специфическая составляющая — свойствен­ная острому периоду тяжелой ЧМТ:

• управление внутричерепными объемными соотношениями (ВЧГ, отек головного мозга, дислокационный синдром, нарушения лик- вороциркуляции),

• управление церебральной перфузией (цереб­ ральное перфузионное давление, церебраль­ ный вазоспазм, предупреждение вторичной ишемии мозга на различных уровнях) [218],

167

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

— церебральная протекция (медикаментозная, физическая и метаболическая).

Условность выделения двух составляющих ком­плекса ИТ в остром периоде тяжелой ЧМТ объяс­няется тем, что и первая и вторая составляющие в одинаковой степени важны для исхода и прогноза посттравматического периода.

В настоящее время, многочисленными иссле­дованиями показана роль вторичных механизмов повреждения головного мозга, развивающихся практически сразу после первичной травмы мозга (см. гл. 4, т. I). Запуск этих механизмов приводит к расширению очагов первичного травматического поражения, формированию новых патологических очагов и состояний, резко ухудшающих клиничес­кое течение и исход травмы.

Выделяют экстра- и интракраниальные механиз­мы или факторы вторичного повреждения мозга. К экстракраниальным факторам относят: артериаль­ную гипотензию, гипоксию, гипонатриемию, ги­пертермию, гипогликемию, гнойно-воспалитель­ные осложнения. Было показано также достоверное ухудшение исходов у больных, имевших, помимо выше перечисленных нарушений, эпизоды гипо-, гиперкапнии, гипергликемии и гипернатриемии [4, 14]. К интракраниальным факторам вторичного повреждения мозга относят: сдавление мозга внут­ричерепными гематомами, развитие ишемии моз­га в результате его отека и дислокации, ангиоспаз-ма, интракраниальной инфекции и др.

В связи с этим контроль и строгое соблюдение всех компонентов как неспецифической, так и спе­цифической составляющих комплекса ИТ в ост­ром периоде тяжелой ЧМТ оказывают непосред­ственное влияние на исход травмы [162]. В идеале, можно представить себе ситуацию, когда приме­няемые средства и методы ИТ позволят исключить действие факторов вторичного повреждения мозга от момента подготовки больного к транспортиров­ке, до лечения в условиях специализированного ста­ционара. Это означает, что все больные «пережив­шие» первичную травму, а тем более достигшие стационара должны выжить.

К компонентам неспецифической составляющей комплекса ИТ относят: обеспечение адекватной вентиляции, поддержание стабильного эффектив­ного уровня АД, поддержание параметров внут­реннего гомеостаза, обеспечение метаболических потребностей организма. Все эти компоненты в силу их важности включены в Рекомендации по лече­нию тяжелой ЧМТ (1995), разработанные на осно­ве принципов доказательной медицины — evidence based medicine f 162].

7.5.2. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей

С момента поступления больного в отделение реа­нимации и ИТ проводят весь спектр мероприятий, направленных на поддержание вентиляции, вклю­чая обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей и интубацию трахеи или трахео-стомию, санацию трахеобронхиального дерева, про­ведение ИВЛ с последующей дыхательной реаби­литацией и переводом на самостоятельное дыхание. Обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей пациента проводят в отделении реанимации и ИТ в том случае, если это не было сделано на догоспитальном этапе или в приемном отделении. Они включают: ларингоскопию с освобож­дением полости рото- и носоглотки от инородных предметов, рвотных масс, крови и пр.; временно для обеспечения дыхания может быть использован воз­духовод. При сохраняющихся нарушениях целесо­образно проведение диагностической бронхоско­пии. Диагностическая и санационная бронхоскопия безусловно показана при наличии у больного ас-пирационного синдрома. На всех перечисленных этапах необходимо обеспечить достаточный приток кислорода через носовые катетеры, или маску, или воздуховод поддерживая РаО₂ не ниже 60 мм рт. ст. или SatO₂ не ниже 90%. Нарушения дыхания сопро­вождаемые гиповентиляцией, а тем более апное требуют срочного перевода больного на управляе­мую аппаратную ИВЛ [306]. Как уже было указано выше, эндотрахеальная интубация как этап пере­хода к осуществлению управляемой ИВЛ показана всем больным с угнетением сознания менее 9 бал­лов по ШКГ. Она показана также при сочетании ЧМТ с челюстно-лицевой травмой, при признаках обструкции верхних дыхательных путей, например, вследствие примой травмы гортани. Современные термопластичные полихлорвиниловые интубацион-ные трубки с манжетами низкого давления, ока­зывают минимально травмирующе воздействие на слизистые и ткани рото-, носоглотки и практиче­ски не ограничивают сроки и длительность инту­бации трахеи [349].

7.5.3. Интубация — назотрахеальная, Оротрахеальная

Оротрахеальная интубация, как этап предшеству­ющий трахеостомии, осуществляется при явных рино- или отоликвореях, являющихся следствием переломов основания черепа. Следует учитывать то обстоятельство, что оротрахеальная интубация, в

168

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

отличие от назотрахеальной, позволяет использо­вать трубки большего диаметра и меньшей длины, что существенно облегчает санационные процеду­ры, в том числе и бронхоскопию. Поэтому оротра-хеальная интубация безусловно показана больным с аспирационными и гнойно-воспалительными явлениями со стороны трахеобронхиальных путей [7, 15, 18].

Оротрахеальная интубация может быть показа­на как этап подготовки к плановой трахсостомии, когда заведомо предполагается пролонгированная (более 7—10 дней) ИВЛ. Отрицательными момен­тами оротрахеально расположенной трубки явля­ются ее повышенная смещаемость, что создает опасность спонтанной экстубации, смещения труб­ки в один из главных бронхов и однолегочной вен­тиляции, раздражения и травмирования трубкой бифуркации трахеи.

Оротрахеальная интубационная трубка затруд­няет санационную обработку полости ротоглотки. В то же время, при оротрахеальной интубации су­щественно снижается число нозокомиальных си­нуситов [21, 321].

Назотрахеальная интубация обеспечивает более физиологичное положение интубационной трубки с меньшим воздействием на ткани задней стенки глотки и гортани. Трубка более устойчива к смеще­нию, позволяет адекватно санировать полость рта, оценивать глоточные рефлексы, самостоятельно глотать больному.

Назотрахеальная интубация безусловно показа­на больным с предполагаемой продолжительнос­тью ИВЛ до 7—10 дней, сохранными глоточным и кашлевым рефлексами, отсутствием гнойно-вос­палительных осложнений со стороны легких.

Назотрахеальная интубация может быть выпол­нена больным с психомоторным возбуждением, нуждающимся в применении седативных средств. Следует помнить, что назотрахеальные трубки уже диаметром и более длинны, чем оротрахеальные, что затрудняет санацию трахеи. Кроме того, назот­рахеальная интубация является фактором риска развития синуситов, поэтому она противопоказа­на больным с переломами основания черепа, со­провождающимися рино-, отоликворсей.

Для обеспечения безопасности эндотрахсальной интубации (предупреждения реакций с рецепто­ров глотки и трахеи, а также мышечных реакций) с целью уменьшения опасности повышения внут-ригрудного и ВЧД показано включение в премеди-кацию коротко действующих седативных и миорс-лаксирующих средств. Особую осторожность следует проявлять при интубации больных с подозрением

на травму шейного отдела позвоночника. Поэтому, во время интубации, помимо стандартной фиксации положения головы относительно оси тела, для умень­шения риска смещения позвонков могут быть эф­фективно применены эндоскопические методы ин­тубации.

Рентгенологический контроль легких следует проводить до и после осуществления эндотрахеаль-ной интубации и при переводе больного на управ­ляемую ИВЛ [16].

7.5.4. Трахеостомия

При невозможности осуществить эндотрахеальную интубацию (травма, кровотечение из верхних ды­хательных путей, неудалимые препятствия) про­водят крикотиреоидотомию или экстренную тра-хеостомию.

В отличие от экстренной — плановая трахеосто­мия осуществляется как любая плановая операция после тщательной подготовки больного, в контро­лируемых условиях, опытными специалистами, под общей анестезией. Она может быть осуществлена в отделении реанимации и ИТ при наличии соот­ветствующих условий или в специальном помеще­нии (операционная, манипуляционная и т.д.).

Показаниями к плановой трахеостомии являются:

1. необходимость пролонгированной (более 7— 10 дней) ИВЛ,

2. гнойно-воспалительные осложнения не име­ ющие тенденцию к регрессу у интубирован- ных больных более 3 дней,

3. наличие стойких псевдобульбарных или буль- барных нарушений, особенно в сочетании с продуктивными воспалительными изменени­ ями со стороны голосовых складок и над­ гортанника.

Следует иметь в виду, что плановая трахеосто-ма может быть легко, с минимальным космети­ческим дефектом, в короткие сроки закрыта при условии того, что отсутствуют осложнения пролон­гированной интубации (прежде всего гнойно-вос­палительного и трофического характера).

В настоящее время все более широко использу­ется техника чрезкожной дилатационной трахеос­томии с использованием специальных наборов, производимых различными фирмами (Cooke, Portex). Эта техника позволяет осуществить всю процедуру трахеостомии бескровно, непосредственно в отде­лении реанимации и, примерно, в 2 раза быстрее [74, 158]. До сих пор при этой технике трахеосто­мии практически не описано случаев таких ослож­нений, как рубцевые сужения трахеи [231]. При

169

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

чрезкожной пункционной дилатационной трахео-стомии менее вероятно образование, так называе­мых «карманов» в мягких тканях окружающих тра-хеостому, имеющих, как правило, высокий риск контоминации (рис. 7—3).

Рис. 7—3. Пункционная чрезкожная трахеостомия.

При любой технике наложения трахеостомы це­лесообразна регулярная замена трахеостомической трубки. При наличии гнойно-воспалительного про­цесса в трахее и бронхах целесообразна ежедневная смена трахеостомической трубки при проведении санационной бронхоскопии. Это позволяет визуа­лизировать состояние слизистой трахеи выше места стояния трубки и, соответственно, в месте макси­мального воздействия трубкой на слизистую (в об­ласти изгиба трубки, раздуваемой манжеты и окон­чания трахеостомической трубки) и своевременно реагировать на воспалительные изменения, ведущие к нарушению целостности слизистой трахеи.

При неосложненном состоянии трахестомы смену трубки возможно осуществлять через 2—3 дня. Общим правилом является контроль давле­ния в манжете трахеостомической трубки, перио­дическое сдуванис манжеты (для восстановления кровообращения в слистой трахеи) в течение су­ток (через каждые 2 часа на 10—15 минут) с обяза­тельной санацией трахеи в этот период времени, так как содержимое надманжеточного простран­ства (как правило уже инфицированное) спуска­ется ниже уровня манжетки и может попасть в бронхи.

Некоторые типы трахеостомических трубок по­зволяют изменять уровень стояния манжетки за счет смещения трубки по длиннику трахеи.

Одно из грозных осложнений гнойно-воспали­тельного процесса в трахее, сочетающееся с тро­фическими нарушениями со стороны слизистой трахеи и пищевода — образование трахеопище-водного свища. Развитие данного осложнения рез­ко ухудшает течение и прогноз у больных с ЧМТ is связи с сопутствующими повторными аспирация-ми желудочного содержимого, вентиляционными нарушениями и сложностями в ликвидации свища и его последствий, требующих, в ряде случаев, хирургического вмешательства.

Наиболее эффективно — предупреждение раз­вития данного осложнения, предполагающее вы­полнение целого комплекса профилактических мероприятий: интенсивное лечение гнойно-воспали­тельных процессов в трахее и бронхах, регулярная замена трахеостомических трубок при бронхоскопи­ческом контроле состояния слизистых, использо­вание двухманжеточных трахеостомических трубок или трубок с манжетами низкого давления, своев­ременное проведение гастростомии больным, тре­бующим длительной и повторной интубации же­лудка желудочным зондом.

7.5.5. Санация трахеобронхиального дерева

Все санационные процедуры у больных с ВЧГ, проявлениями дислокационного характера, а так­же до верификации цифр ВЧД следует осуществ­лять в условиях медикаментозной защиты и 100% оксигенации.

Достоверно известно, что повторные эпизоды повышения внутри грудного давления неизбежные при кашле и десинхронизации с респиратором, которые возникают при санации трахеобронхиаль­ного дерева ведут к повышению ВЧД и являются фактором риска развития вторичного повреждения мозга [374] (рис. 7—4).

С целью медикаментозной защиты местно мо­жет быть использован лидокаин, а внутривенно или внутримышечно — короткодействующие препара­ты седатирующего и миорелаксирующего действия.

Следует акцентировать внимание персонала про­водящего санационные манипуляции, что целесо­образно не выходить санационным катетером за пределы трахеостомической трубки, стимулируя отхождение мокроты с помощью различных про­цедур (ингаляции, муколитики, а также с осто­рожностью применяя перкуссионный и вибраци­онный дыхательный массаж).

170

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

Рис. 7—4. Возрастание внутричерепного давления (ВЧД) при десинхронизапии больного с респиратором по данным мультимо-дального прикроватного мониторинга.

HR - частота седечных сокращений; SpO₂— насыщение кислородом смешанной крови по данным дигитальной пульсоксимет-рии; АВР - инвазивное АД (систолическое, среднее и диастолическое - соответственно верхняя, средняя и нижняя кривые); ICP — ВЧД; СРР — церебральное перфузионное давление (ЦПД); Т1 — температура тела измеренная термодатчиком в подмы­шечной впадине; стрелками обозначены начало и окончание (в результате релаксации больного) эпизода десинхронизации с респиратором.