7.4. Лечебно-диагностические мероприятия при поступлении пострадавшего в стационар

Лечебно-диагностические мероприятия при поступ­лении пострадавшего в стационар условно подраз­деляются на первоочередные и плановые.

Первоочередные — проводятся с момента по­ступления в приемное отделение и направлены на максимально полное и быстрое восстановление основных жизненно-важных функций. Это прежде всего нормализация артериального давления и объе­ма циркулирующей крови, функции внешнего дыхания и газообмена. Важное значение имеют так­же устранение психомоторного возбуждения, судо­рожных проявлений, устранение и предупреждение ноцицептивных и болевых реакций. Темп и полно­ценность восстановления вышеуказанных физиоло­гических параметров и устранения патологических реакций являются актуальными, поскольку адекват­ная оценка неврологического статуса и осуществле­ние первоочередных диагностических мероприятий без этого невозможны. В то же время, артериальная гипотония, гипоксия, гиперкапния и т.д. относятся к вторичным повреждающим факторам, усугубля­ющим первичное, травматическое повреждение го­ловного мозга [5, 71, 120, 141, 172, 213, 290, 291].

7.4.1. Оценка жизненно-важных

функций и реанимационные мероприятия

Фактически, первоочередные лечебные меропри­ятия являются продолжением задач, выполнение которых было начато на догоспитальном этапе и

характеризуются аббревиатурой ABCD — по пер­вым буквам: airway — обеспечение проходимости дыхательных путей; breathing — нормализация па­раметров вентиляции; circulation — стабилизация системной гемодинамики и обеспечение гемоди-намического мониторинга; disability — оценка не­врологического статуса. В условиях современной клиники их выполнение значительно эффективнее предупреждает механизмы вторичного повреждения мозга нежели на месте происшествия и в условиях транспортировки. И прежде всего за счет расширен­ных диагностических и лечебных возможностей ста­ционара. В лечебные мероприятия входят: обеспе­чение адекватной оксигенации и вентиляции; при необходимости эндотрахеальная интубация и про­ведение жесткой искусственной вентиляции лег­ких с перемежающимся давлением (IPPV); катете­ризация вен с целью контроля ЦВД и забора крови для лабораторных исследований; катетеризация мо­чевого пузыря; постановка желудочного зонда; про­ведение записи ЭКГ и перевод больного на монитор-ное наблюдение, в том числе АД и пулъсоксиметрии (катетеризация артерии и инвазивный контроль АД проводятся по показаниям).

Диспноэ и гипоксия, диагностируемые у посту­пающего больного могут быть связаны с наруше­нием проходимости дыхательных путей. Первооче­редные меры включают освобождение полости рото- и носоглотки от инородных предметов, рвот­ных масс, крови и пр.

Временно для обеспечения дыхания может быть использован воздуховод. Нарушения дыхания сопро­вождаемые гиповентиляцией, а тем более апное требуют перевода больного на управляемую ИВЛ.

Эндотрахеальная интубация (оро-, или назот-рахеальная) позволяет осуществлять управляемую ИВЛ и показана всем больным с угнетением созна­ния менее 9 баллов по ШКГ, если они не в состоянии самостоятельно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей и, если гипоксия сохраняется несмотря на оксигенотерапию.

При сочетании ЧМТ с челюстно-лицевой травмой, а также при признаках обструкции верхних дыхатель­ных путей, например, вследствие прямой травмы гор­тани, как можно раньше выполняют трахеостомию.

Оротрахеальная интубация, как этап предше­ствующий трахеостомии, осуществляется при яв­ных рино-, отоликвореях, являющихся следстви­ем переломов основания черепа, а также, особенно при вовлечении в процесс пазух. Это позволяет своевременно и адекватно санировать воздухопро-водящие пути уменьшая риск восходящей и нис­ходящей инфекции. Ранняя (на этапе первоочеред-

162

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

ных мероприятий) эндотрахеальная интубация может быть также показана больным с выражен­ным психомоторным возбуждением, нуждающим­ся в применении седативных средств.

Для обеспечения безопасности эндотрахеальной интубации (предупреждение реакций с рецепто­ров глотки и трахеи, а также мышечных реакций) с целью нивелирования опасности повышения внутри грудного и ВЧД показано включение в пре-медикацию коротко действующих седативных и ми-орел аксирующих средств.

Особую осторожность следует проявлять при интубации больных с подозрением на травму шей­ного отдела позвоночника. Во время интубации, помимо стандартной фиксации положения головы относительно оси тела, в качестве средств, пре­дупреждающих у этих больных нестабильность шей­ного отдела позвоночника могут быть эффективно применены эндоскопические методы интубации.

Рентгенологический контроль легких следует про­водить до и после осуществления эндотрахеальной интубации и переводе больного на управляемую ИВЛ.

При невозможности осуществить эндотрахеаль-ную интубацию (травма, кровотечение из верхних дыхательных путей, неудалимые препятствия) про­водят крикотиреоидотомию или трахеостомию.

Стабилизация АД столь же важна в период пер­воочередных мероприятий как и при подготовке и осуществлении транспортировки пострадавшего. Предупреждение артериальной гипотензии входит в стандартный протокол первоочередных мероп­риятий при ЧМТ.

С учетом возможностей стационара, а также поскольку неинвазивный метод измерения АД до­вольно неточен — целесообразно контролировать АД инвазивно путем катетеризации периферичес­кой (чаще всего лучевой) артерии с использова­нием стандартной системы: артериальная канюля — заполненный жидкостью катетер — транедюсер — интерфейс к прикроватному монитору (рис. 7—1). Артериальный доступ одновременно позволяет про­изводить регулярное исследование газов и кислот­но-щелочного состояния крови. Среднее АД (АД__П)

ср

позволяет адекватно оценивать перфузию парен­химатозных органов, в том числе и церебральную перфузию при сопоставлении с ВЧД:

АД_ср = АД_Д + (0,33 х АД_П), где

Ад — среднее АД,

АД_Д — диастолическое АД,

АД_П — пульсовое АД, определяется как разница

систолического и диастолического АД.

163

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

К рутинной диагностической процедуре отно­сят запись ЭКГ, но в ряде случаев изменения на электрокардиограмме могут отражать предсуществу-ющую патологию (перенесенные ранее инфаркты миокарда со снижением его сократительной спо­собности, нарушения ритма и т.д.), что безусловно имеет прогностическое значение и оказывает влия­ние на принятие решения при выборе тактики ле­чебных мероприятий.

ЭКГ может отражать острую патологию сердца травматического (ущиб сердца, гемоперикард при травме грудной клетки) и нетравматического (ос­трый инфаркт миокарда) генеза.

Катетеризация магистральной вены позволяет учитывать в планировании инфузионной терапии такой показатель как центральное венозное давле­ние (ЦВД). Но его измерение не должно быть пре­пятствием для проводимой инфузии.

Восполнение ОЦК у гиповолемичных больных начинают с 1—2 литров сбалансированных солевых растворов. Допустимо использование коллоидов и растворов белков. Переливание крови осуществля­ют при дефиците 20—30% объема крови. В любом случае следует иметь в виду, что вазопрессоры ис­пользуют не ранее, чем восполнен ОЦК.

Устойчивая артериальная гипотензия при вос­полнении ОЦК должна быть причиной дифферен­циального диагноза: острой сердечной патологии (гемоперикард, тяжелый ушиб сердца), напряжен­ного пневмо-, гемоторакса, острой спинальной травмы.

Артериальная гипертензия в сочетании с тахи­кардией, двигательным возбуждением больного, гипертермией, как правило, соответствуют чрез­мерной симпатической активации, что может при­водить к ВЧГ. Это определяет необходимость осу­ществления нейровбгетативной блокады.

7.4.2. Оценка характера и тяжести сочетанных повреждений (органов грудной клетки, брюшной полости, таза, повреждения костей)

К первоочередным диагностическим мероприяти­ям относят обнаружение сочетанных повреждений: при некоторых из них может наблюдаться пара­доксальное дыхание (высокое спинальное пораже­ние), парадоксальное движение сегментов грудной клетки (окончатые переломы ребер, переломы гру­дины), подкожная эмфизема (особенно при пере­воде больного на ИВЛ), признаки ушиба легкого или сердца (типичные следы ушибов на поверхно-

сти грудной клетки и соответствующие физикаль-ные эквиваленты) и т.д.

Признаки кровотечения в брюшную полость сложно диагностировать у больных в коме, при сильном алкогольном опьянении и переохлаждении. В этих ситуациях может потребоваться диагности­ческая лапароскопия. Осмотр и пальпация области таза, а также мочеполовых органов в сочетании с обзорным снимком позволяет исключить травмати­ческое поражение этой «шокогенной» зоны. Допол­нительную информацию может дать катетеризация мочевого пузыря с визуальным и лабораторным ис­следованием мочи. Осмотр и пальпация конечнос­тей, в сочетании с данными рентгенологического обследования, требуются для выявления не обна­руженных на предыдущих этапах повреждений.

С момента стабилизации жизненно — важных функций проводится весь комплекс первоочередных диагностических мероприятий: оценка неврологичес­кого статуса, рентгенологические исследования, включая прежде всего компьютерную томографию (КТ), а при ее отсутствии ЭХО-энцефалографию, краниографию, наложение диагностических фре-зевых отверстий, церебральную ангиографию.

Реальная оценка неврологического статуса, от­ражающая тяжесть повреждения мозга может быть произведена только после восстановления жиз­ненно — важных функций.

При оценке неврологического статуса необхо­димо учитывать обстоятельства получения травмы: время, дату, механизм получения травмы, внешние факторы (температура воздуха, поражение огнем и продуктами горения).

Безусловно, от обстоятельств получения трав­мы зачастую зависит и особенность и тяжесть пред­полагаемого поражения мозга в силу различной биомеханики травмы и преимущественной роли различных звеньев патогенеза ЧМТ (см. гл. 4, т. 1).

Некоторые вопросы, которые по возможности следует выяснить в первую очередь представлены ниже:

• при автотравме: тип транспортного средства (автомобиль, мотоцикл и т.д.), ориентиро­ вочная скорость движения, положение пост­ радавшего внутри машины, место основного удара (сзади, спереди, с боковых поверхно­ стей, с какой по отношению к пострадав­ шему), использование защищающих средств (шлем, ремень безопасности и т.д.), окон­ чательное положение пострадавшего в транс­ портном средстве;

• при падении с высоты: высота падения, ха­ рактер поверхности в месте падения;

164

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

— при огнестрельном ранении: тип ранящего оружия, снаряда и т.п. (см. гл 2.7, т. 1).

Следует обеспечить преемственность информа­ции о пациенте начиная с места происшествия и далее, в процессе транспортировки, вплоть до ста­ционара, в котором и производится окончатель­ная оценка его состояния.

Документальное оформление этой информации очень существенно, поскольку перед оценкой не­врологического статуса важно убедиться в отсутствии признаков алкогольной и какой-либо другой инто­ксикации, применения седативных и релаксирую-щих средств в период транспортировки больного, переохлаждения больного, наличия повторных эпи­зодов артериальной гипотензии, гиповентиляции.

Необходимо знать объем и компоненты уже ока­занной пациенту помощи на догоспитальном эта­пе. Вся информация о пострадавшем на этапе до госпитализации должна быть отражена в сопрово­дительном листе бригады скорой медицинской помощи, а при переводе из стационара первого эшелона в специализированный — в листе выпис­ного эпикриза.

7.4.3. Оценка неврологического статуса (количественная оценка состояния сознания, основных очаговых, общемозговых и дислокационных симптомов)

Ведущей для определения тактики первоочередных мероприятий, согласно стандартам ведения этих больных в остром периоде ЧМТ, является оценка уровня сознания с использованием для этой цели шкалы комы Глазго (ШКГ) (рис. 7—2). Известно, что ряд алгоритмов при проведении интенсивной терапии непосредственно опирается на оценку уровня сознания с использованием ШКГ [354]. На­пример, алгоритм интубации и перевода на ИВЛ больных с уровнем сознания ниже 8 баллов ШКГ, алгоритм проведения мониторинга ВЧД, т.е. пока­зания для установки датчика ВЧД и др.. Наряду с оценкой уровня сознания, проверяются реакции на тактильные раздражители, сухожильные реф­лексы, обращается внимание на наличие их асим­метрии и диссоциации по оси тела, тонус мышц, постуральные реакции (см. гл. 6, т. I). Оценка и опи­сание очаговой неврологической симптоматики при ЧМТ помимо данных топического диагноза позво­ляет, при динамическом исследовании, судить о векторе развития патологического процесса и эф­фективности проводимой терапии.

Вариант ответа	Характер ответа	Баллы
Открывание глаз	Спонтанное	4
	На звук	3
	На боль	2
	Нет	1
Двигательная реакция	Выполняет инструкции	6
	Локализация боли	5
	Отдергивание конечности	4
	Патологическое сгибание	3
	Патологическое разгибание	2
	Нет	1
Словесный ответ	Адекватный	5
	Спутанный	4
	Отдельные слова	3
	Невнятные звуки	2
	Нет	1

Рис. 7—2. Шкала комы Глазго

При оценке неврологического статуса, ведущее значение, помимо оценки уровня сознания, прида­ется симптомам нарастающего сдавления мозгового ствола (см. гл. 6.5., т. 1). Они имеют особое прогности­ческое значение и диктуют срочность и последова­тельность первоочередных лечебно-диагностичес­ких мероприятий.

Возникновение и нарастание этих симптомов всегда соответствует ВЧГ и ее нарастанию в ост­ром периоде ЧМТ, вне зависимости от того очаго­вый или диффузный характер травматического по­ражения мозга лежит в основе дислокационного процесса. В спою очередь, это определяет неотлож­ность, приоритет или согласованное проведение диагностических и лечебных мероприятий (КТГ, эхоэнцефалоскопию и др., а также экстренные дей­ствия нейрохирурга и реаниматолога).

Офтальмологический осмотр также позволяет про­вести топическую диагностику травматического по­ражения мозга (см. гл. 9, т. 1). Проверяется состояние зрачков (диаметр, фотореакция), корнеальные (жи­вость, наличие генерализованного ответа, наличие или отсутствие рефлекторного взора вверх) и оку-лоцефалические рефлексы (см. гл. 6., т. 1). При этом соблюдаются все предосторожности, так при подо­зрении на травму шейного отдела позвоночника ис­ключается проверка окулоцефалических рефлексов.

Отоскопия позволяет выявить ушную гемо — ликворею при переломах основания СЧЯ) и (см. гл. 10, т. 1) оценить функциональное состояние мозгового ствола.

165

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

7.4.4. Оценка основных лабораторных показателей

С момента поступления больного в стационар про­изводится забор крови для исследования группы и резус-фактора крови, RW, а также на наличие ан­тител к вирусам гепатитов, ВИЧ, проводится об­щий анализ крови и мочи и осуществляется мони­торинг состояния основных показателей внутренней среды (газообмена, водно-электролитного состава, глюкозы, азотистых соединений). Уже первые ла­бораторные данные могут помочь в дифференци­альном диагнозе возможных дополнительных при­чин угнетения сознания (высокий уровень алкоголя в крови, гипер- или гипогликемия, почечная не­достаточность, и др.).

7.4.5. Инструментальная диагностика ЧМТ

7.4.5.1. Рентгенологическая диагностика

Является ведущей среди инструментальных методов обследования пациентов с ЧМТ и делится на нео­тложную, входящую в первоочередные лечебно-ди­агностические мероприятия, и плановую. К неотлож­ным рентгеновским исследованиям относят:

• прямой и боковой снимок черепа и шейно­ го отдела позвоночника;

• снимок органов грудной клетки;

• обзорный снимок таза;

• снимки конечностей, особенно при подо­ зрениях на переломы крупных трубчатых костей.

7.4.5.2. Компьютерная томография

И все же, в настоящее время, наиболее важным методом рентгенологической диагностики при ЧМТ, является КТ (см. гл. 19, т. 1). Этот метод мо­жет заменить или существенно дополнить выше перечисленные рентгенодиагностические исследо­вания, а также позволяет выявить внутричерепные скопления крови, визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека и набу­хания мозга, наличие и стадию дислокационного процесса. Кроме того, КТ имеет первостепенное значение в диагностике повреждений других орга­нов и систем при сочетанной травме. КТ является также ориентиром в оценке эффективности лечеб­ных мероприятий при повторных исследованиях 1370]. Компьютерный томограф должен входить в обя­зательный комплекс диагностического оборудова­ния стационаров, принимающих пострадавших с ЧМТ, находиться на первом этаже или удобно со-

общаться с приемным отделением и располагать возможностью круглосуточного функционирования.

7.4.5.3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) (см. гл. 20, т 1)

Дополняет метод КТ мозга, в частности, в визуали­зации мелких структурных изменений, как напри­мер, при диффузном аксональном повреждении [199]. МРТ дает возможность выявлять изоплотност-ные гематомы, дифференцировать различные виды отека мозга, а следовательно более адекватно стро­ить лечебную тактику [ 142].

7.4.5.4. Церебральная ангиография и краниография

Известные методы, каждый из которых, в свое время, был ведущим в инструментальной диагнос­тике ЧМТ (см. т. Г, гл. 19.4, 19.5). В настоящее время они занимают свою определенную диагностическую «нишу», но широко используются в большинстве стационаров, где отсутствует возможность прове­дения КТ и МРТ исследования.

7.4.5.5. Ультразвуковые методы

Ультразвуковые методы диагностики, и в частно­сти эхоэнцефалоскопия, до последнего времени наиболее широко используются в стационарах, где отсутствуют КТ, МРТ. Неинвазивный, но с воз­можностью многократного использования у постели больного метод эхоэнцефалоскопии, хотя и кос­венно, но в сочетании с данными клинической оценки, позволяет судить о динамике развития травматических очагов поражения мозга по их эхо-генности и влиянию на срединные структуры моз­га (см. гл. 13.3, т. 1).

Метод транскраниаяьной допплерографии (ТКДГ) — сравнительно новый для комплекса исследования в остром периоде ЧМТ [376], постепенно приобретает все большее значение как прогностический (при оценке в первые 24 часа после ЧМТ) [253], а также для оценки состояния тонуса мозговых сосудов и кос­венной характеристики ВЧГ [209]. В то же время, в основном, используется как один из методов при­кроватного мультимодального физиологического мо­ниторинга в отделениях реанимации и ИТ [391].

7.4.5.6. Показания к госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и реанимации

Помимо хорошо известных показаний к пребыва­нию в отделении реанимации для больных с нару­шениями жизненно-важных функций, существу-

166

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

ют специфические показания, свойственные боль­ным с ЧМТ.

К ним относят:

1. нарушения сознания в 9 и ниже баллов по ШКГ. Оно может носить нарастающий в дина­ мике характер, либо протекать как, имевший место в период до госпитализации транзитор- ный эпизод нарушения сознания с последу­ ющим его восстановлением до поступления в стационар («светлый» промежуток);

2. изменения сознания в виде психомоторного возбуждения, аффективного поведения, тре­ бующие контроля со стороны персонала и применения седативной корригирующей те­ рапии [127];

3. данные КТ и клинической картины о нали­ чии ВЧГ в сочетании с признаками развития и нарастания дислокационного синдрома;

4. наличие в период, предшествующий госпи­ тализации больного эпизодов артериальной гипотензии и гипоксии.

Во всех этих случаях нахождение больного в отде­лении реанимации и ИТ позволяет уменьшить интер­вал времени, требуемый для оказания неотложной помощи при возможном ухудшении состояния боль­ного и опасность вторичного повреждения мозга.

В зависимости от полученных результатов пер­воочередного обследования, после стабилизации жизненно — важных функций, больной либо мо­жет потребовать срочного хирургического вмеша­тельства, либо продолжения лечебно-диагностиче­ских мероприятий (плановых) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Для решения этих вопросов наиболее эффективно использова­ние КТ. Если при первичном КТ исследовании нет данных за хирургический субстрат поражения моз­га, а состояние больного остается тяжелым или от­мечено его ухудшение — необходимо повторное КТ исследование, которое проводится в течение последу­ющих 12 часов. Это обусловлено возможностью от­сроченного формирования внутричерепных гематом или нарастанием объема тех небольших кровоизли­яний, которые выявлялись при первичном КТ ис­следовании. Около 84% внутричерепных гематом об­разуются в первые 12 часов после травмы, а 7% — позже первых 24 часов после травмы [11].

Показаниями к срочному нейрохирургическому вме­шательству при тяжелой ЧМТ, являются наличие эпидуральных, внутримозговых или субдуральных гематом, напряженной пневмоцефалии и окклю-зионной гидроцефалии, вдавленного перелома, проникающего черепно-мозгового ранения, приво­дящих к сдавлению головного мозга. Это проявляет-

ся на КТ смещением срединных структур мозга, компрессией базальных цистерн. Клинически это­му соответствуют различные (в том числе и пато-гномоничные) общемозговые и очаговые симпто­мы [581.

При отсутствии показаний к нейрохирургиче­скому вмешательству, или после оперативного вме­шательства всем больным проводятся плановые лечебно-диагностические мероприятия, которые включают: применение методов интенсивной тера­пии с учетом данных мультимодалъного физиологи­ческого мониторинга жизненно-важных, в том чис­ле церебральных функций [151, 152, 153, 176, 258].