7.2. Оказание помощи

НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

Основная задача врача при оказании первичной по­мощи — не допустить развития артериальной гипо-тензии, гиповентиляционных нарушений (гипоксе-мии, гиперкапнии), поскольку эти осложнения значительно увеличивают летальность, усугубляют прогноз как на начальных этапах лечения, так и в более поздние сроки. Эта основная задача подчиня­ется правилу, заключенному в аббревиатуру « Dr ABC». Расшифровка этого названия происходит от первых букв английских слов: Dr — Danger remove — устра­нение пострадавшего с места максимальной опасно­сти (происшествия); А — Airway — обеспечение дос­тупа воздуха, проходимости дыхательных путей; В — Breathing — обеспечение адекватного дыхания; С — Circulation —поддержание системной гемодинамики и выполняется в несколько этапов:

1. Осуществление как можно скорейшего досту­ па к пострадавшему для оказания неотложной по­ мощи. Данный этап выполняется совместно с дру­ гими специалистами на месте происшествия или катастрофы и одновременно призван удалить по­ страдавшего с места максимальной опасности — места происшествия (катастрофы);

2. Осмотр пострадавшего с определением приори­ тетов оказания помощи и началом неотложных ме­ роприятий. На этом этапе необходимо остановить

любым способом наружное кровотечение. Артери­альная гипотензия, обычно связанная со сниже­нием ОЦК, вследствие кровопотери или перерас­пределения крови при ЧМТ, требует применения реанимационного пособия. Развитие анемии и со­ответственно снижение кислородной емкости кро­ви, наряду с артериальной гипотензией, служат факторами вторичного повреждения головного мозга. Крайне важным является стабилизация гемо-динамических параметров пациента еще до оказа­ния ему специализированной помощи в условиях профильного стационара. Коррекцию гемодинами-ческих нарушений всегда необходимо начинать с лечения гиповолемического состояния, которое должно отвечать следующим требованиям: 1) прак­тическая выполнимость — инфузия должна осущест­вляться в объемах, которые можно реально приме­нить на догоспитальном этапе; 2) эффективность — достоверное улучшение макрогемодинамических (АД) и микрогемодинамических показателей (вне­шние проявления трофической функции кровотока); 3) безопасность и снижение риска неблагоприят­ных реакций. В связи с этим, переливают растворы коллоидов и кристаллоидов и, по показаниям, вводят инотропные и вазоактивные средства. Пос­ледними исследованиями 2-го класса была про­демонстрирована более высокая эффективность ги­пертонического раствора натрия хлорида, особенно в сочетании с декстранами в сравнении с изото­ническим раствором хлорида натрия [371]. В экспе­риментах на животных и в клинических исследова­ниях было показано, что инфузия 7,5% р-ра NaCL быстро восстанавливает ОЦК не вызывая повыше­ние ВЧД [130, 257, 299, 371]. Рекомендуемые дозы гипертонического раствора 4—6 мл/кг или 250 мл болюсно за 2—5 минут. Однако подобная тактика может быть неоправданна у пациентов с проника­ющими ранениями, поскольку может привести к усилению внутреннего кровотечения, которое на догоспитальном этапе практически нет возможно­сти остановить [41, 226, 371].

Также, на этом этапе, обеспечивается восста­новление проходимости дыхательных путей. При от­сутствии спонтанного дыхания или нарушениях со­знания (9 баллов и менее по шкале комы Глазго) больной должен быть интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Возмож­ными причинами неадекватной вентиляции при пе­реводе больного на ИВЛ могут быть: обструкция вер­хних дыхательных путей, пневмоторакс, гемоторакс, флотирующий сегмент грудной клетки при мно­жественных переломах ребер, значительная конту­зия легкого, однолегочная интубация при смеще-

159

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

нии трубки в один из главных бронхов. В каждом из этих случаев, по возможности, устраняется фактор мешающий адекватной ИВЛ до начала или в ходе транспортировки больного. Основной целью ИВЛ является предупреждение развития гиповентиляци-онных нарушений (гипоксемии, гиперкапнии) на догоспитальном этапе. В обязательном порядке и как можно раньше, пострадавшим в результате ав­тотравмы (особенно мотоциклетной) и падения с высоты более высоты роста, накладывается шей­ный воротник, иммобилизирующий шсйно-окци-питальное сочленение. До того как произведена иммобилизация шейно-затылочной области необ­ходимо фиксировать положение головы пострадав­шего относительно оси тела при всех его переме­щениях, особенно при отсутствии сознания и снижении (отсутствии) мышечного тонуса [353]. То же касается иммобилизации мест переломов, об­наруженных в ходе первичного осмотра пострадав­шего. Особое внимание уделяется иммобилизации переломов крупных трубчатых костей в связи с опасностью развития синдрома жировой эмболии при транспортировке пострадавшего.

3) Подготовка к проведению транспортировки пациента в стационар. Фактически такая подготов­ка ведется с момента первичного осмотра постра­давшего. Ранее мы упомянули правило, которому подчиняются действия врача и бригады скорой помощи с момента первого контакта с пострадав­шим, так называемое, правило «Dr ABC». Расшиф­ровка этого названия приведена выше и происхо­дит от первых букв английских слов: Dr — Danger remove — устранение пострадавшего с места мак­симальной опасности (происшествия); А — airway — обеспечение доступа воздуха, проходимости дыха­тельных путей; В — breathing — обеспечение адек­ватного дыхания; С — circulation —поддержание системной гемодинамики. Соблюдение этих трех факторов является достаточным для осуществления адекватной транспортировки больного с места про­исшествия (катастрофы). Безусловно, соблюдение этих факторов должно осуществляться «по возмож­ности» и ни в коей мере не должно отодвигать мо­мент начала эвакуации пострадавшего, но для этого должны быть задействованы все имеющиеся воз­можности бригад экстренной помощи. Вероятны­ми причинами, затрудняющими транспортировку больного являются развитие психомоторного воз­буждения и (или) судорожного приступа. Будучи одним из проявлений острого поражения мозга вследствие ЧМТ (тяжелый ушиб мозга, субарахно-идальное или паренхиматозное кровоизлияние, развитие острой гематомы) эти причинные ослож-

няющие факторы требуют адекватного пособия в ходе подготовки и осуществления транспортировки пострадавшего. Безусловное преимущество имеют препараты короткого или ультракороткого дей­ствия, в том числе при осуществлении режима не­прерывного их введения. Важно, чтобы примене­ние средств седатации и релаксации пострадавшего не устраняло возможность последующей оценки его состояния с точки зрения изменения неврологи­ческого и соматического статуса. Это может быть особенно существенным при переводе больного в стационар, где нет возможности провести КТГ обследование и оценка неврологического статуса является ведущей в определении лечебной такти­ки. Следует различать эписиндром и проявления сдавления ствола головного мозга. Последнее мани­фестирует развитием периодического или нараста­ющего по интенсивности повышения мышечного тонуса в разгибателях конечностей (по типу деце-ребрационной ригидности), ригидности мышц шеи на фоне нарушения сознания (8 и ниже по ШКГ), появлением анизокории или двухстороннего рас­ширения зрачков, с возможным присоединением нарушений дыхания по стволовому типу и повыше­ния АД. Являясь грозным признаком развивающе­гося сдавления ствола мозга, как правило, из-за на­растания внутричерепной гематомы, они требуют экстренного нейрохирургического пособия и, со­ответственно, ускорения процесса транспортировки пострадавшего в специализированный стационар. Всегда при установлении диагноза ЧМТ — пред­почтение следует отдавать стационару, в котором имеется возможность проведения рентгеновского компьютерно-томографического или магнитно-ре-зонасно-томографического исследования.

7.2.1. Рекомендации

Поскольку проспективные рандомизированные исследования оптимальных методов оказания по­мощи пострадавшим на месте происшествия и в процессе транспортировки отсутствуют, можно говорить только о соответствующих рекомендаци­ях. Имеющиеся рекомендации подразумевают со­блюдение алгоритма действий, заключенного в правило, согласно ранее расшифрованной аббреви­атуре «Dr ABC», и преимущественно направленно­го на предупреждение эпизодов гиповентиляцион-нъгхи гемодинамических нарушений при подготовке и осуществлении транспортировки пострадавшего в стационар. Ни одно из неотложных действий не должно удлинять интервал времени, требуемый для доставки пострадавшего в стационар.

160

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

Автотравма, особенно мотоциклетная и паде­ние с высоты требуют иммобилизации воротни­ком области шейно затылочного сочленения с мо­мента доступа к пострадавшему.

При диагнозе ЧМТ необходима транспортировка пострадавшего в стационар, где возможно осуще­ствление специализированной нейрохирургической помощи.

7.3. ТРАНСПОРТИРОВКА

Длительность транспортировки пациента не долж­на превышать времени, в течение которого воз­можно оказание эффективной помощи пострадав­шему силами бригады скорой медицинской помощи. Обычно этот интервал времени составляет не бо­лее 3—4 часов. При эвакуации, осуществляемой па-рамедиками это время не должно превышать 1 часа при условии стабильного состояния пациента. При установке диагноза ЧМТ на месте происшествия следует иметь в виду вероятность быстрого (в тече­ние 30—60 минут) нарастания тяжести состояния больного с нарушением витальных функций, мани­фестирующих рвотой и возможной аспирацией же­лудочного содержимого, развитие эписиндрома и признаков нарастающего сдавления ствола голов­ного мозга. В связи с этим, желательно, чтобы в состав бригады входил врач, имеющий возмож­ность, при необходимости, интубировать больно­го и начать интенсивную терапию нарастающей внутричерепной гипертензии. Предпочтительно, чтобы транспортное средство для эвакуации этих больных располагало портативным респиратором, монитором, кислородом, оборудованием для сана­ции ротоглотки и трахсобронхиального дерева.

7.3.1. Способы транспортировки

Требования к используемому для эвакуации транс­порту определяются состоянием пострадавшего, оцененным в предшествующий период. Во всех слу­чаях должна быть предусмотрена возможность им­мобилизации пострадавшего на время транспорти­ровки и отсутствие препятствий к быстрой загрузке и выгрузке его из транспортного средства. Транс­портным средством первого эшелона (от места про­исшествия к стационару) может быть санитарный автотранспорт, а также санитарная авиация (обыч­но вертолетная), которая используется в трудно доступных районах и в условиях мегаполисов. Транс­портировку пострадавшего с диагнозом ЧМТ сле­дует осуществлять в тот стационар, где возможно оказание специализированной нейрохирургической

помощи. При этом, предпочтение отдается стаци­онару, где есть возможность проведения КЛТ или МРТ исследования и (или) по крайней мере анги-ографического или ультразвукового исследования. Во всех случаях, когда в силу сложившихся об­стоятельств пострадавший с ЧМТ был доставлен в неспециализированный стационар, следует поста­вить в известность об этом ближайшую нейрохи­рургическую службу для опеределения дальнейшей лечебно-диагностической тактики. Транспортировка больного в специализированный стационар осуще­ствляется по согласованию с нейрохирургом этого стационара. В случае, если больной по тяжести состо­яния требует искусственного поддержания жизнен­но — важных функций — целесообразно заключение реаниматолога о возможности транспортировки и его участия в ходе ее выполнения [140]. Всякое пе­ремещение пациента с диагнозом тяжелой ЧМТ из стационара в стационар должно быть обосновано принципиальными преимуществами в качестве ле­чебно-диагностической помощи оказываемой ему в стационаре назначения. Это связано с тем, что транс­портировка больного является безусловным допол­нительным фактором риска для него [351]. Транспор­тировка должна осуществляться только в условиях специализированного санитарного транспорта: авто­транспорта (реанимобиль) и санитарной авиации (вертолет, самолет, обладающими оборудованием демпфирующим перепады давления при наборе вы­соты и снижении), оснащенными реанимационным оборудованием (респиратор, монитор, кислород, ва­куумный отсос), в сопровождении реанимационной бригады. Неадекватная транспортировка больного в условиях выраженной ВЧГ, может привести к допол­нительному поражению мозга и ухудшению состоя­ния, вследствие воздействия факторов, связанных с транспортировкой (изменение условий его ведения в сравнении со стационарными, а также вибрация, ускорение — замедление и т.д.).

7.3.2. Поддержание жизненно-важных функций в процессе транспортировки

Поддержание жизненно-важных функций является первоочередной задачей бригады, осуществляющей транспортировку. Проводимые мероприятия — про­должение начатого на месте происшествия при подготовке пострадавшего к транспортировке лечеб­ного комплекса и призваны предупредить гиповен-тиляционные и гемодинамические нарушения. Им­мобилизация пострадавшего важна и с точки зрения поддержания жизненно-важных функций, так как

161

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

нестабильность позвоночника, особенно в шейном отделе может привести к явлениям спиналъного шока, нестабильность мест переломов крупных трубчатых костей — к развитию болевого шока, жировой эмболии. В процессе транспортировки могут быть продолжены или начаты реанимационные ме­роприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненно-важных функций. Все про­водимые мероприятия преследуют своей целью пре­дупреждение развития вторичных повреждающих травмированный мозг факторов (гипоксия, арте­риальная гипотония) и обеспечение скорейшей доставки пострадавшего в стационар для оказания специализированной помощи.