7.11. Обеспечение

МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА

7.11.1. Методы оценки

Систематическое изучение проблемы метаболичес­кого ответа в остром периоде при тяжелой ЧМТ во многом определилось внедрением в повседневную клиническую практику метода непрямой калори­метрии в начале 1980'х годов. Прямая калоримет­рия, с помощью которой до этого традиционно оценивали метаболический профиль, была мало применимой в условиях отделений рсанимациии и ИТ из-за громоздкости и сложности методик и оборудования, а также риска проведения исследо­вания для больных с нарушенными жизненно — важными функциями. Метод непрямой калоримет­рии, основанный на измерении количества утили­зируемого организмом больного кислорода и долж­ной энерготраты путем известного количества калорий на каждый литр утилизируемого О₂ по­зволил оценку основного обмена превратить из лабораторно — амбулаторной в методику прикро­ватного мониторинга метаболических потребнос­тей организма больного в процессе его лечения и питания [8]. Поскольку калорическая потребность варьирует в зависимости от возраста, пола, пло­щади поверхности тела, метаболическую потреб-

ность в каждом конкретном случае выражают в процентах по отношению к должной (получаемой в состоянии покоя у данного больного) величине, которую можно рассчитать, в том числе с исполь­зованием специальных таблиц [352].

7.11.2. Метаболический ответ на травму

Значительное количество исследований, в том чис­ле I и II класса, появившихся к настоящему време­ни обосновывают предсказуемый метаболический, гормональный и гемодинамический ответ организ­ма на любую травму, включая ЧМТ [56, 80, 104, 124, 206, 251, 282, 287, 390]. Показано, что изме­нения в обмене углеводов включают увеличение выработки глюкозы печенью (глюконеогенез) в сочетании со снижением утилизации глюкозы тка­нями из-за резистентности к инсулину, что обуслав­ливает тенденцию к гипергликсмии. Увеличивается липолиз с замедлением липогенеза. Усиливается катаболизм белков, проявляющийся их потерей и отрицательным азотистым балансом. Степень вы­раженности этих изменений тесно связана с тяже­стью полученной травмы [378]. Так, при изолиро­ванной ЧМТ метаболический ответ составляет от 120% до 250% от должного [277, 388]. При этом, у больных в состоянии барбитуровой комы, на фоне применения миорелаксантов энергетическая по­требность уменьшается до 100—120% от должной, что подтверждает значение в первую очередь мы­шечной работы и тонуса мышц для увеличения энерготраты [156]. Повышенная энергетическая потребность возрастает в течение первых 72 часов, сохраняется, в среднем, около двух недель после ЧМТ и зависит от состояния мышечной активнос­ти, гормонального профиля и тесно связана с ди­намикой и клиническим течением посттравмати­ческого периода [57, 163, 203, 389].

Своевременное и адекватное замещение мета­болических потребностей организма в остром пе­риоде травмы в значительной мере определяет ее исход [303, 387]. Это связано с тем, что при отсут­ствии адекватного замещения метаболических по­требностей происходит переход на альтернативные пути получения энергии за счет усиления катабо­лизма белков и жиров, обеспечивающих до 75— 90% энергии [302]. Последующее истощение их за­пасов приводит к прогрессирующему снижению массы тела больного. Так, если потеря 10—15% массы тела зачастую неизбежна в остром периоде тяжелой ЧМТ и может быть сравнительно быстро компенсирована, то потеря 30% и более от массы

191

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

тела ~- сопровождается ухудшением клинического течения и возрастанием риска летальности [63]. Последнее обусловлено выраженной белково-энер-гетической недостаточностью с проявлениями на уровне структуры и функции внутренних органов: легких [30], сердечно-сосудистой системы [171], желудочно-кишечного тракта [181], скелетно-мы-шечной системы [182] и наконец — системы имун-ного ответа и процессов заживления раны [169, 234].