21.6. Исходы

Данные литературы свидетельствуют о сохраняю­щихся высоких цифрах летальности при лечении ПА (16, 55, 73, 81, 94, 106). Тенденция улучше­ния исходов связывается с использованием мало-инвазивных и в ряде случаев консервативных ме­тодов лечения, о чем свидетельствуют результаты Института нейрохирургии. Детальное рассмотре­ние качества жизни, структуры летальных исхо­дов выявляет преимущества малоинвазивного ме­тода хирургии ПА. Более тяжелое предоперацион­ное состояние, обусловленное менингоэнцефали-том, сопровождается достоверной разницей в ис­ходах — в виде снижения частоты грубой инвали-дизации после операции при дренировании по

сравненинию с тотальным удалением абсцессов. Интракраниальные причины летальных исходов и их сочетание с экстракраниальными значительно реже присутствуют при пункционном методе хи­рургического лечения.

Исходы консервативного лечения ПА (хоро­шее восстановление у трети больных, отсутствие летальных исходов) позволяют расширить пока­зания к его применению при небольших размерах абсцессов, малых сроках после ЧМТ в условиях недостаточно сформированных капсул по дан­ным КТ.

В катамнезе увеличение хороших исходов чаше наблюдается у больных после пункционного дре­нирования.

Таким образом, малоинвазивная хирургия (по исходам лечения абсцессов в ближайшем и отда­ленном периодах) лежит в основе современного подхода к лечению ПА.

402

Посттравматические абсцессы головного мозга

21.7. КОНЦЕПЦИЯ

Хирургического лечения

Посттравматические абсцессы остаются наиболее сложными и опасными видами гнойно-воспали­тельных осложнений ЧМТ, о чем свидетельствуют наблюдения Института нейрохирургии и данные ли­тературы (5, 12, 16, 23, 33, 36, 55, 376, 81, 94, 107). Анализ факторов риска развития абсцессов выявил, что основными из них являются характер ЧМТ (открытые проникающие травмы головы-р < 0,05) и раневая инфекция (12).

Современные методы визуализации расширили возможности диагностики ПА. КТ позволила диаг­ностировать абсцессы в 87,1 % наблюдений, до­полнительное контрастирование увеличило их вы-являемость до 94,4 %. МРТ в подавляющем боль­шинстве наблюдений способствует выявлению по­сттравматических абсцессов. Высокая информатив­ность этих методов визуализации позволяет рассмат­ривать их в качестве стандарта диагностики ПА.

Качественная неинвазивная дооперадионная диагностика изменила подходы к хирургическо­му лечению ПА сместив акценты в пользу мало­травматичных методов (пункционное дренирова­ние, стереотаксис) (12, 16, 55, 61, 68, 95, 98, 99). Это иллюстрируют наблюдения Института нейрохирургии где таким путем удалось снизить удельный вес исходов с грубой инвалидизацией (Р < 0,05).

Методы тотального удаления ПА показаны толь­ко при наличии инородных тел в их полостях, свя­зи с воспалительной патологией костей черепа па-раназальных синусов, а также при многокамерных абсцессах, уплотнении и кальцификации капсулы и их содержимого и т.п.).

Основу концептуального подхода составляет КТ-МРТ визуализации динамики формирования абс­цессов головного мозга, определяющей тактику лечения. Хирургия с приоритетом минимально ма-лоинвазивных методик показана при наличии от-граничительной капсулы и жидкостном содержи­мом абсцессов; консервативная тактика при энце-фалитичекой фазе развития абсцессов без призна­ков формирования капсулы.

Литература

1. Арутюнов А.И.Поздние абсцессы мозга и их хирур­ гическое лечение. // Труды 14 сессии Украинского пси­ хоневрологического института. — 1947. т. 4. — с. 64—67.

2. Бабчин И.С.О показаниях и технике тотальной эк­ стирпации абсцессов головного мозга огнестрельного про­ исхождения. // Вопр. нейрохирургии. — 1946, 5, с. 22—29.

3. Бабчин И.С. Хирургическое лечение поздних абс­ цессов головного мозга, огнестрельного характера. // Вопросы общей и клинической невропатологии, труды невропатологов. —Л., 1949. — с. 83—94.

4. Бакулев АН. Консервативное лечение абсцессов мозга пункциями. Дисс. докт.мед.наук. — М —Л., 1940.— 90 с.

5. Бакулев А.Н. Опыт лечения абсцессов мозга в ВОВ. // Хирургия. - 1946, 4, с. 183-189.

6. Бурденко Н.Н., Егоров Б.Г. К вопросу о хирурги­ ческом лечении инкапсулированных гнойников мозга, I сессия нейрохирургического совета 1935. — М.,1937. — с. 332-337.

7. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., 1999.

8. Грашенков Н.И. Травматический абсцесс мозга. В кн. // Черепно-мозговые ранения и методы их лечения. — М., Медгиз. 1947.-е. 146-182.

9. Касумова С.Ю. Патологическая анатомия черепно- мозговой травмы. Черепно-мозговая травма. Клиничес­ кое руководство, т. I, 169—229.

10. Коновалов А.Н. с соавт. Патогенез, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы и ее последствий. Воп­ росы нейрохирургии 1994, 4, с. 18—25.

11. Коновалов Ю.В. Неврологическая диагностика ог­ раниченных нагноитсльных процессов головного мозга огнестрельного происхождения: Дисс. докт.мед.наук. — М, 1948.

12. Кравчук А.Д. Реконструктивная и малойнвазивная хирургия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы. //Дисс. докт. мед. наук., М., 2000.

13. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. — М., Медицина. — 1987.

14. Лейбзон Н.Д. Клиника травматических абсцессов мозга в свете нейрохирургической практики: Дисс. канд. мед. наук. — Казань. 1944.

15. Лейбзон Н.Д. Клиника травматических абсцессов мозга. В кн. // Научные работы института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко с 1929-1953. - М., 1954, с. 123-132.

16. Леонов В.Г. Посттравматические абсцессы голов­ ного мозга. Канд. дисс. М. 1998.

17. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д. Со­ временные подходы к диагностике и лечению черепно- мозговой травмы и ее последствий. // Вопросы нейрохи­ рургии - 1996, 1, с. 35-37

18. Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Доброхотова Т.А., Непомнящий В.П., Ярцев В.В.. Клиническая класси­ фикация последствий и осложнений черепно-мозго­ вой травмы // Первый съезд нейрохирургов Российс­ кой Федерации. Тезисы докладов. — Екатеринбург. - 1995, с. 75.

19. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д. Кон­ цептуальные подходы к патогенетическому лечению по­ следствий черепно-мозговой травмы и полученные ре­ зультаты. // Украинский вестник психоневрологии 1996, т.4, вып. 3 (10), 342—344.

20. Лихтерман Л.Б. Концепция фазности клиническо­ го течения травматической патологии головного мозга // Фазность клинического течения черепно-мозговой трав­ мы. Горький, 1979, с. 11—32.

21. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация че­ репно-мозговой травмы. В кн. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство, 1998, т. 1,47—128.

22. Поленов А.Л., Бабчин И.С. Абсцесс мозга. В кн. // Основы практической нейрохирургии. — Л., 1954. — с. 135 -143.

403

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

23. Притула И.М. Диагностика и комплексное хирур­ гическое лечение внутричерепных супратенториальных абсцессов с применением активного дренирования: Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1986.

24. Притула И.М., Ахадов ТА., Денисова Л.Б.Кон­ сервативное лечение абсцессов головного мозга под кон­ тролем компьтерной томмографии. // Вопр. нейрохирур­ гии. - 1993, 1, с. 39-40.

25. Притула И.М. Хирургическое лечение внутримоз- говых абсцессов с применением активного дренирова­ ния.//Вестник хирургии 1993. —Т. 150, 1/2, с. 106—108.

26. Раздольский И.Я. Огнестрельные ранения черепа и его содержимого. Ранние абсцессы мозга и поздние менингиты. // Вопр. нейрохирургии. — 1940, 6, 16—25.

27. Ромоданов А.П. Травматические абсцессы головно­ го мозга. В кн. // Руководство по нейротравматологии. — М., Медицина. 1978, ч. 1. — с. 441—452.

28. Самотокин Б.А., Арутюнов А.И. Клиника, диаг­ ностика и лечение открытых черепно-мозговых повреж­ дений. В кн. Руководство по нейротравматологии (Под ред. А.ИАрутюнова) М., 1978, т. 1, 322-346.

29. Сармиенто О. Абсцессы головного мозга у детей (эти о патогенез, дифференцированное лечение) : Авто­ реферат дисс. ... канд.мед. наук. — К., 1990.

30. Смирнов Л.И. Патологическая анатомия и патоге­ нез травматических заболеваний нервной системы. — М., Медгиз. 1947. —с. 57—58.

31. Убайдулаева З.Н. Пункпионный метод лечения абсцессов головного мозга у детей. В кн. //Диагностика и хирургическое лечение опухолей и сосудистых заболева­ ний головного мозга. — М., 1983. — с.74—76.

32. Убайдулаева З.Н. Абсцессы головного мозга у де­ тей (клиника, диагностика и хирургическое лечение): Дисс.... канд. мед.наук. — М., 1987.

33. Харитонова К.К. Формирование, течение и про­ филактика травматических абсцессов головного мозга: Дисс. докт. мед. наук. — Н., 1961.

34. Харитонова К. К. Абсцесс головного мозга при че­ репно-мозговой травме. В справочнике по нейротравма­ тологии. — М., 1994. — с. 10—11.

35. Шамов В.В. Абсцесс мозга. В кн. // Хирургия по­ вреждений нервной системы. — М., 1959. — с. 214—221.

36. Шлыков АА. Хирургическое лечение травматичес­ ких абсцессов головного мозга. В кн. // Руководство по хирургии. — М., 1963. т. 4. — с. 169—176.

37. Aarabi В. Causes of infections in penetratinq head wounds in the Iran-Iraq War.Neurosurqery. 1989; 25: 923— 926.

38. Arseni C, Ciurea A.V., Ciurea A.M. Cerebral abscess of unknown origin.General report. Zbl.Neurochir. — 1983. v. 44. p. 39-51.

39. Bannister G., Williams В., Smith S. Treatment of subdural empyema. J. Neurosurq. 1981, 55: 82—88.

40. Black P., Graybill J.R., Charachc P. Penetration of brain abscess by systemically administered antibiotics. J. Neurosurq. - 1973, 38: 705-709.

41. Blaquiere R.M. The computed tomographic appearances of intra and extracerebral abscesses. Brit.J.Radiol. - 1983.- v. 56.-N663.-p. 171-181.

42. Brant-Zawadzki M.,Enzmann D.R.,Placone R.C.Jr.,et al. NMR imaqinq of experimental brain abscess: comparison with CT. AJNR. 1983, 35: 395-402.

43. Britt R.H.,Enzmann D.R., Yeager A.S. Neuropatho- logical and computerized tomographic findings in experimental brain abscess. J. Neurosurg. — 1981. — v. 55. — p. 590—603.

44. Britt R.H., Enzmann D.R. Clinical staqes of human brain abscesses on serial CT scans after contrast infusion computerized tomoqrapfic, neuropatholoqical, and clinical correlations. J.Neurosurg. 1983, 59: 972—989.

45. Britt R.H. Brain abscess.J.Neurosurg. — 1985. v. 3.— p. 1928-1956.

46. Brydon HL, Hardwidge С The management of ccrcbcllar abscess since the introduction of CT scanning. Br J Neurosurg 1994; 8 (4) : 447-455.

47. Canale DJ. William Macewen and the treatment of brain abscesses: revisited after one hundred years. J Neurosurg 1996; 84, 1: 133-142.

48. Dinakar I, Rao SB. Post-traumatic brain abscess. J Postgrad Med 1971 Jul; 17 (3): 137-141.

49. Domingo Z, Peter JC. Brain abscess in childhood. A 25 - year experience. S Afr Med J 1994; 84 (1): 13-15.

50. Enzmann D.R., Britt R.H., Placone R.C., et al. The effect of short-term corticosteroid treatment on the CT appearance of experimental brain abscesses. Radiology. — 1982. N 145: 79-84.

51. Enzmann D.R., Britt R.H., Placone R.C. Staging of human brain abscess by computed tomography. Radiology. — 1983. N 146: 703-708.

52. Enzmann D.R., Placone R.C, Britt R.H. Dynamic computed tomographic scans in experimental brain abscess. Neuroradiology. - 1984. N 26: 309-313.

53. Far S.M., Hemati Y., Valaei N., et al. Epidemiologic and etiologic survey of brain abscesses caused by aerobic and anaerobic bacteriae and their antibiogram. Centennial perspective. 1 lth international congress of neurological surgery. Amsterdam- 1997. S25.

54. Gallaqber M., Coloban R.T. Infectious Complications of Head Injury. In Complicatons and sequelae of head injury. Neurosurqical topics, AANS.1992, 5: 61-89.

55. Greenberg M.S. Handbook of neurosurgery (vol. I — II). 1997, 964 p.

56. Grossman R.I.,Wolf G., Biery D., et al. Gadolinium enhanced nuclear magnetic resonance images of experimental brain abscess. J. ComputAssist Tomogr. — 1984. N 8: 204—207.

57. Grusakiewicz J., Doron Y., Peyser E. Brain abscess and its surgical management. Surg.Neural. — 1982. — v. 18. N 1. -p.7 - 18.

58. Haines S.J., Mampalam Т., Rosenblum M.L., et al. Cranial and intracranial bacterial infections. In: Youmans J.R. ed. Neuroloqical Surqery. Philadelphia, Penn WB Saunders Co, 1990, 6: 3717.

59. Harbo HF. Brain abscess. A difficult diagnosis? Tidsskr Nor Laegeforcn 1996, 10; 116 (7): 866—868.

60. Hart B.L., Benzel E.C., Ford C.C. Infections of the brain and meninges. In: Fundamentals of neuroimaging. W.B. Saunders company. London-Sydney-Tokyo. — 1997. v. 3. — p.25-38.

61. Hellwig D, Bauer BL, Dauch WA. Endoscopic stereotactic treatment of brain abscesses. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1994; 61: 102-5

62. Hida K, Tsuda E, Sato H, Rai M, Imai T. Brain abscess discovered 38 years after head injury. No Shinkei Geka 1978; 6 (8): 811-813

63. Jha K.M., Raja A. Intracranial subdural empyema: Diagnostic and therapeutic problems. Centennial perspective. 1 lth international congress of neurological surgery. Amsterdam - 1997. S 26.

64. Jimenez M.,Vidal F.,Alvarez P. Tratamiento conservador del absceso cerebral en pediatria: a proposito de dos casos. An. Esp. Pediatr., 1993, 39. - 6. (539-541)

404

Посттравматические абсцессы головного мозга

65. Kala M. Aspiration or extirpation in cerebral abscess surgery? Neurosurg Rev 1993; 16 (2): 121-124.

66. Kaufman D.M., Leeds N.E. Computed tomography in the diagnosis of intracranial abscesses. Brain abscess,subduraJ empyema and epidural empyema. Neurology. — 1977. N 27: 1069-1073.

67. Kazner E. Effects of computerized axial tomography on the treatment of cerebral abscess. Neuroradiology. — 1987. N12: 57-58.

68. Kondziolka D, Duma CM, Lunsford LD. Factors that enhance the likelihood of successful stcreotactic treatment of brain abscesses. Acta Neurochir (Wien) 1994; 127 (1—2): 85-90.

69. Kunz U, Mauer U, Waidbaur H, Oldenkott P. Early and late complications of craniocerebral trauma. Chronic subdural hematoma/hygroma, carotid-cavernous sinus fistula, abscess formation, meningitis and hydrocephalus]. Unfallchirurg 1993; 96, 11: 595-603.

70. Landesman S.,Rechtman D.,Cooper P.R. Infectious complications of head injuri. In: Cooper P.R., ed Head Injury. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1987: 422-441.

71. Likhterman L.B., Potapov A.A., Kravtchuk A.D. Conceptual approaches to the pathogenic treatment of the surgical sequelae of cranio-cerebral injury and the results of rehabilitation // NTC of WFNS. Meeting 95. Neurotrauma (Preventions, Interactions, Outcome). Programme and Abstracts. — Thessaloniki, Grrcce. — 1995. — 109—110.

72. Mahmood A, Abad RM, Updegrove JH. Brain abscess treated by continuous antibiotic perfusion: technical note. Neurol Res 1993; 15 (1): 63-67.

73. Malik S, Joshi SM, Kandoth PW, Vengsarkar US. Experience with brain abscesses. Indian Pcdiatr 1994; 31(6): 661-666.

74. Mamelac A.N.,MampaIam T.J., Obana W.G., et al: Improved management of multiple brain abesesscs: A combined surgical and medical approach. J.Neurosurgery. 36: 76-86, 1995.

75. Moskopp D. Septic brain abscess following closed craniocerebral trauma with steroid therapy. Neurochirurgia (Stuttg) 1985; 28 (3): 147-151.

76. Neuwelt E.A., Horaczek A., Paqel M.A. The effect of steroids on qentamicin delivery to brain after blood-brain barrier disruption. J.Neurosurq. 1990,72: 123—126.

77. Nielsen H., Gyldensted C. Computed tomography in the diagnosis of cerebral abscess. Neuroradiology — 1977. N 12 207-217.

78. Nielsen H., Gyldensted C.,Harmsen A. Cerebral abscess aetiology and patogenesis, symptoms, diagnosis and treatment. A review of 200 cases from 1935 — 1976. Acta Neurol.Scand. - 1982. - v.65. N 6. - p. 609-622.

79. Noterman J., Retif J., Klastersky J. Staphylococcal meningities and abscess associated with intracranial foreign body, as a late complication of cranial trauma. Acta Neurochir. Wien, 1973. 29.1 - 2, 131-136.

80. Ouboukhlik A, el — Kamar A, el-Azhari A, Boucetta M, Benchekroun Y. Abscess of the posterior cranial fossa. Apropos of 10 cases. Neurochirurgie 1993; 39 (1): 47—49.

81. Patir R, Sood S, Bhatia R. Post-traumatic brain abscess: experience of 36 patients. BrJ Neurosurg 1995; 9(1): 29— 35.

82. Pencek T.L, Burchiel K.J. Delayed brain absceess related to a retained foreiqn body with culture of Clostridium bifermentans. J.Neurosurg. 1986, 64: 813—815.

83. Riadi D., Shahab A., Aminuddin H. Management of brain abscesses: Experience with repeated aspiration and through flexible tube. Centennial perspective. 1 lth

international congress of neurological surgery. Amsterdam - 1997. S25.

84. Rish B.L., Caveness W.F., Dillion J.D., ct al. Analysis of brain abscess after penetrating craniocerebral injuries in Vietnam. J.Neurosurg. 1981.9.5.535—542. .

85. Robinson EF, Moiel RH, Gol A. Brain abscess 36 years after head injury. Case report. J Neurosurg 1968; 28 (2): 166-168.

86. Rosenblum M.L.,Hoff J.T.,Norman D.,et al. Nonoperative treatment of brain absceess in selected hiqh- risk patients. J.Neurosurg. 1980, 52: 217-225.

87. Rosenblum M.L., Mampalam T.J., Pons V.G.Cont­ roversies in the manaqement of brain abscess. Clin Neurosurq. 1986, 33: 603-632.

88. Rousseaux M.,Lesoin F.,Destee A.,et al. Lonq term sequelae of hemispheric abscesses as a function of the treatment. Acta Neurocbir (Wien). 1985, 74: 61-67.

89. Rowland L.P. Brain abscess. In: Merritts textbook of neurology. Williams-Wilkins. Baltimore-Tokyo. — 1995. p. 136 -142.

90. Rungc V.M.,ClantonJ.A., Price A.C., etal. Evaluation of contrast enhanced MR imaging in brain abscess model. AJNR. - 1985. N6: 139-147.

91. Sandermann J., Haase J., Bartholdy N.J., et al. Nonsurqical treatment of a traumatic brain abscess in a child. Cbilds Nerv Syst. 1986, 2: 49-51.

92. Schiefer W., Klinger M. Aspects of modern brain abscess diagnosis and treatment. Neurosurg.Rev. — 1978. N 1/2: 37-45.

93. Schroth G., Kretzschmar K., Gawehn J., et al. Advantage of magnetic resonance imaging in the diagnosis of cerebral infections. Neuroradiology. — 1987. N 29: 120— 126.

94. Seydoux C, Francioli P. Bacterial brain abscesses: factors influencing mortality and sequelae. Clin. infect D; S 1992. v. 15. p. 394-401.

95. Shahzadi S, Lozano AM, Bernstein M, Guha A, Tasker RR. Stereotactic management of bacterial brain abscesses. Can J Neurol Sci 1996; 23 (I): 34—39.

96. SharmaBS, Khosla VK, KakVK, Gupta VK, Tewari MK, MathuriyaSN, Pathak A. Multiple pyogenic brain abscesses. Acta Neurochir (Wien) 1995; 133 (1 — 2): 36— 43.

97. Sheng L. Treatment of multiple brain abscesses. Centennial perspective. 1 lth international congress of neurological surgery. Amsterdam — 1997, 26.

98. Signorelli A., Bergamo E. Stereotactic treatment of brain abscesses. The Annual Meeting of the Egyptian Society of Neurological Surgeons. Abstract. Cairo, Egypt, 1999. 14.

99. Stapleton SR, Bell BA, Uttley D. Stereotactic aspiration of brain abscesses: is this the treatment of choice? Acta Neurochir (Wien) 1993; 121 (1-2): 15-19.

100. Stephanov S. Surgical treatment of brain abscess. Neurosurgery, 1988; 22: 724—730.

101. Stephanov S. Posttraumatic brain abscesses.A review of 20 conseccutive civilian cases diagnosed by CT. Revista de Neurologia,Neurocirurgia& Psiguiatria. 1978. 36. 10—16.

102. Takeshita M., Kagawa M., fzawa M., takakura K. Current treatment strategics and factors influencing outcome in patients with bacterial brain abscess. Acta Neurochir., 1998; 140, 12: 1263-1270.

103. Wegner-Kempf L, Tornow K, Schmiedek P. Intracerebral abscess 48 years after grenade splinter injury. Radiologe 1994; 34 (11): 671-673.

405

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

104. Whelan M.A., Hilal S.K. Computed tomography as a guide in the diagnosis and follow-up of brain abscesses. Radiology. - 1980. N 135: 663-671.

105. Wispelwey В., Scheld W.M. Brain abscess. In: Mandell G.L, Douqlas R.G., Bennett J.E., eds.Principles and Practice of Infections Diseases. New York: Churchill Livinqstone, 1990, 1: 777-778.

106. Yang S.J. Brain abscess,a review of 400 cases. J.Neurosurg., 1981. v. 55. - p. 794—799.

107. Yang SY, Zhao CS. Review of 140 patients with brain abscess. Surg Neural 1993; 39 (4): 290-296.

108. Yoshikawa Т., Quinn W. The aching head: Intracranial suppyration due to head and neck infections. Infect Dis Clin North Am., 1988; 2: 265-277.

406