21.4.4. Бактериологические исследования

Бактериологические исследования производятся путем забора биоптатов непосредственно интрао-

перационно из полости абсцессов, из ран и сви­щей у больных, а также используя посевы цереб­роспинальной жидкости. Положительные результа­ты бактериологических исследований отмечаются у большинства больных.

Данные Института нейрохирургии по составу и свойствам микробных факторов позволяют считать, что основными возбудителями ПА являются ста­филококки (S.aureus и S.epidermidis). Значительно реже обнаруживается грамотрицательная флора микроорганизмов в частности, семейство Entero-bacteriaceae, что может свидетельствовать о возмож­ном вторичном инфицировании ран при экзоген­ном механизме заражения.

Определение устойчивости выделенных культур к антибактериальным препаратам обычно выявля­ет высокий уровень их резистентности. Данные ан-тибиотикочувстительности позволяют считать, что наиболее часто выделенные стафилококки (основ­ные возбудители гнойных процессов при ПА моз­га) являются госпитальными штаммами, посколь­ку спектр их ABR характерен для культур, цирку­лирующих в лечебном учреждении (12, 16).

21.5. ЛЕЧЕНИЕ

Принципы минимально инвазивной нейрохирур­гии составляют основу хирургической тактики ле­чения ПА.

399

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

21.5.1. Хирургия

посттравматических абсцессов

Анализ данных Института нейрохирургии позво­лил выработать дифференцированным показания к хирургическому лечению ПА. Абсолютное пока­занием к оперативному вмешательству является пребывание больных в фазах клинической деком­пенсации с КТ-МРТ признаками масс-эффекта, сопровождаемого дислокационными проявления­ми. В фазах клинической компенсации и субком­пенсации при небольших размерах абсцесса и от­сутствии дислокационной симптоматики, наличии недостаточно сформированной капсулы, глубин­но расположенных и множественных абсцессах — показания к хирургии являются относительными. При стабильном компенсированном состоянии или положительной динамике в условиях несфор-мированных абсцессов проводится консерватив­ная терапия.

В основу стратегии хирургического лечения по-сттравматических абсцессов заложены принципы безопасности и малоинвазивности метода. Приори­тет принадлежит пункционному опорожнению и дренированию ПА. Наличие отграничительной кап­сулы и жидкостное содержание абсцессов по дан­ным КТ-МРТ является оптимальными для приме­нения данного метода в любой клинической фазе заболевания и во всех возрастных группах больных.

Использование прямых радикальных методов удаления ПА вместе с капсулой должно быть огра­ничено ситуациями наличия инородных тел в по­лости абсцесса, их локализацией связанной с па-раназальными синусами, сопутствующими остео­миелитами, а также при невозможности дрениро­вания (многокамерные абсцессы, уплотнение и кальцификация капсулы и их содержимого и т.д.).

21.5.1.1. Пункционное опорожнение и дренирование

Четкая визуализация ПА с наличием сформиро­ванной капсулы по данным КТ-МРТ, их жидко­стное содержимое являются основными показани­ями для проведения пункционного опорожнения и дренирования (рис. 21-5).

Пункционный метод хирургии осуществляется с наложением фрезевого отверстия в проекции ПА (по данным КТ-МРТ), вскрытия ТМО, коагуляции места интрацеребрального введения катетера и пос­ледовательного проведения его в направлении абс­цесса. По мере достижения капсулы абсцесса, как

Рис. 21-5. Стереотаксическая пункция посттравматического аб­сцесса с использованием стсреотаксического аппарата Riechert-Mundinger.

правило, отмечается пружинящее сопротивление, после преодоления которого катетер проникает в его полость. После удаления проводника по катетеру поступающее гнойное содержимое направляется на микробиологическое исследование и определение чувствительности микрофлоры к антибактериаль­ным препаратам. Последовательно осуществляется удаление содержимого абсцесса с промыванием его полости растворами антисептиков (р-ры фурацил-лина и диоксидина). Послеоперационное дрениро­вание осуществляется с использованием активных (асп и рацио иные дренажные системы типа Редона и Джексона-Пратта) и пассивных (периодическое промывание полостей) методов аспирации. Сред­ние сроки дренирования составляют 2—3 сут.

При глубинно расположенных абсцессах, осо­бенно небольшого диаметра (до 2,0 см), показана стереотаксическая навигация при их пункции с предварительными КТ расчетами (рис. 21-6).