21.3.2. Очаговые симптомы

В зависимости от топики и клинической фазы ПА может выявляться различная очаговая симптома­тика. Остановимся на ведущих признаках:

Двигательные нарушения занимают одно из ве­дущих мест среди очаговых признаков в клиничес­кой картине ПА. Чаще гемипарезы грубо или уме­ренно выражены, реже определяются те или иные пирамидные симптомы. Однако примерно у четвер­той части больных с ПА двигательная сфера не стра­дает.

Речевые нарушения при расположении ПА в до­минантном полушарии наблюдаются часто, выра­женность их варьирует от легкой сенсорной и мо­торной недостаточности до тотальной афазии.

Подкорковый синдром при абсцессах мозга встре­чается сравнительно редко и проявляется бради-кинезией, обеднением произвольных движений, скованностью, гипомимией, тремором, пластичес­кими изменениями мышечного тонуса, рефлекса­ми орального автоматизма.

Нарушения статики и координации очень час­тая находка у больных с ПА. Расстройства поход­ки с ее замедленностью и отшатыванием в сторо­ны — неустойчивость в позе Ромберга, особенно при сенсибилизации, абазия, а также нечеткость при выполнении пальценосовой и пяточ но-колен­ной проб в значительной мере могут зависеть от поражения лобно-мосто-мозжечковых путей.

Стволовые симптомы в клинике абсцессов го­ловного мозга обычно имеют дислокационный генез, начинают проявляться в фазе умеренной клинической декомпенсации и достигают особой выраженности в фазе грубой клинической деком­пенсации. При ПА преобладают симптомы дисло-

кации ствола мозга на тенториальном уровне (па­рез взора вверх, спонтанный нистагм, в т.ч. верти­кальный, анизокория, разностояние глазных яб­лок, двухсторонние патологические рефлексы, диссоциация менингеальных симптомов, мышеч­ного тонуса, сухожильных рефлексов по оси тела, элементы декортикации и децеребрации и др.

21.3.3. Общеорганизменные реакции

Температура тела. Лихорадка сопровождает ПА в энцефалитической стадии либо когда они сопро­вождаются менингоэнцефалитом.

Прорыв абсцесса в желудочковую систему ма­нифестирует внезапной гипертермией на фоне рез­кого общего утяжеления состояния больных. В «хо­лодной» стадии ПА обычно отмечается нормотер-мия или субфебрилитет. Следует учитывать, что повсеместное распространение антибиотиков из­вращает температурные реакции при ПА.

Изменения крови. ПА часто сопровождаются из­менениями со стороны периферической крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Вместе с тем, следует помнить, что вне эн­цефалита, когда сформирована мощная капсула ПА общие анализы крови могут оказаться спо­койными.

Изменения цереброспинальной жидкости. Энце-фалитическая стадия ПА, воспалительные реак­ции мозга и оболочек обусловливают значитель­ное повышение цитоза в ликворе в пределах не­скольких сот — тысяч в 1 мм³, преимущественно нейтрофильного. Прорыв ПА в желудочковую сис­тему сопровождается грубыми изменениями ЦСЖ, достигающими очевидной «мутности» ликвора. когда лейкоциты покрывают все поле зрения. Меж­ду тем в «холодной» стадии хорошо отграничен­ного ПА изменения в ликворе могут быть мини­мальными — в виде цитоза порядка 50—200/3, пре­имущественного лимфоцитарного.

21.4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

21.4.1. Компьютерная томография

Методы неинвазивной визуализации головного мозга радикальным образом улучшили диагности­ку ПА.

Материалы Института нейрохирургии и данные литературы определили основные КТ характерис­тики ПА. Наиболее часто ПА визуализируются в

396

Посттравматические абсцессы головного мозга

виде образования округлой формы с наличием ги-перденсивной округлой каймы (соответствующей капсуле и накапливающей контрастное вещество) и гиподенсивной зоны внутри неё (соответствующей скоплению продуктов распада и гноя) (рис. 21-1).

Рис. 21-1. КТ посттравматического абсцесса правой лобно-те-менной областей (четкая визуализация гиперденсивной капсу­лы и гиподенсивного содержания абсцесса, выраженный пери-фокальный отек.

По плотностным характеристикам (Ед. Haunsfild) выявляют следующие виды ПА: гиподенсивные аб­сцессы — встречаются наиболее часто, более чем в половине наблюдений; гиподенсивная гомогенная зона соответствует наличию жидкого гнойного со­держимого абсцесса. Иногда выявляться линейные повышения плотности за счет визуализации пере­городок при многокамерных абсцессах. Длительность анамнеза у этих больных может колебаться в пре­делах года и более.

Изоплотностное содержимого абсцессов, т.е. практически не отличающееся от плотности веще­ства мозга, наблюдается редко. Вместе с тем на КТ обычно выражены признаки объемного процесса. Наиболее часто эти абсцессы встречаются при дав­ности анамнеза от одного месяца до полугода. Их содержимое обычно представлено гноем различной степени вязкости.

При гиперденсивных абсцессах повышение плот­ности их содержимого на КТ, как правило, незна-

чительно и обусловлено содержанием, наряду с жидким гноем, разноплотных образований. Гипер-денсивные ПА встречатся очень редко.

Гетероденсивное содержимое абсцессов наблю­дается часто, более чем у пятой части больных. КТ картина этих абсцессов представлена различным сочетанием участков повышенной и пониженной плотности в области их локализации. Длительность анамнеза у этих больных может составлять до года и более. Интраоперационно полость абсцессов обыч­но включает в себя жидкое гнойное содержимое с «хлопьями» и мелкими сгустками.

В подавляющем большинстве случаев по данным КТ диагностируются однокамерные абсцессы, зна­чительно реже — многокамерные. Одиночные ПА преобладают над множественными.

Доминируют абсцессы овальной или округлой формы, гораздо реже они имеют неправильные очертания.

Размеры абсцессов по данным КТ могут состав­лять от 1,0 до 8,0 и более см в диаметре. Объем абсцессов при этом может составлять от несколь­ких мл до 100,0 и более мл. Максимальный зафик­сированный объем содержимого посттравматичес­кого абсцесса составил около 200,0 мл. (12, 16).

ПА обычно сопровождаются КТ признаками масс-эффекта в виде смещения срединных струк­тур и реакции окружающей мозговой ткани. Это связано с дислокационными проявлениями в виде смещения срединных структур, сдавления желудоч­ковой системы, базальных цистерн и субарахнои-дальных пространств. Установлено, что степень дислокационного воздействия (латеральное смеще­ние срединных структур в мм) коррелирует с раз­мерами абсцессов (р<0,05) и нарастает по мере углубления клинической декомпенсации (р<0,05). (12).

Реакция окружающих мозговых тканей на пост­травматические абсцессы по данным КТ может проявляется в виде перифокального, долевого, полушарного и генерализованного отека. Степень выраженности отека имеет тенденцию к нараста­нию соответственно углублению фазы клиничес­кой декомпенсации и коррелирует с увеличением латеральной дислокации головного мозга (р<0,05). (12).

С целью более четкой дифференцировки харак­теристик объемного образования обязательным является проведение КТ с контрастным усилени­ем (внутривенное введение контрастных препара­тов). В более чем половины всех случаев отмечает­ся усиление контрастирования капсулы абсцесса, являющееся характерным КТ признаком данной

397

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

патологии. Значительно реже, несмотря на контра­стное усиление, капсула абсцессов может четко не визуал и з иро ваться.

КТ является ведущим методом диагностики

посттравматических абсцессов, позволяющим с ис­черпывающей полнотой судить об их расположе­нии, объеме, о структуре и консистенции содер­жимого абсцессов, об их воздействии на вещество мозга и ликворосодержащие пространства, а так­же о динамике их развития (рис 21-.2).

Данные КТ позволяют определять оптимальную тактику хирургического лечения посттравматичес­ких абсцессов.

Рис. 21-2. Динамика развития посттравматического абсцесса го­ловного мозга. 1. КТ—10 сутки после ЧМТ (а. остаточная внут-римозговая гематома); 2. КТ— 30 сутки после ЧМТ (Ь. сформи­рованный абсцесс с капсулой).

Рис. 21-3. 1. МРТ в режиме Т1 -округлая зона снижения сигна­ла в левой лобной области (абсцесс), 2.КТ сравнение — при­знаки объемного процесса и полушарного отека левой лобной доли с нечеткой визуализацией абсцесса; 3. МРТ-после введе­ния контраста (омнискан) резкое усиление сигнала от капсулы абсцесса; 4. КТ после введения контраста — классические кар­тина абсцесса головного мозга.