34.4. Принципы записи и

КОДИРОВАНИЯ ПРИЧИН СМЕРТИ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

С введением новой «Международной классифика­ции болезней и проблем, связанных со здоровь­ем» (МКБ — 10 пересмотра) в практику Российс­кого здравоохранения судебно-медицинская экс­пертиза столкнулась с принципиально новыми подходами и требованиями, предъявляемыми к ко­дированию причин смерти и заполнению меди­цинских свидетельств о смерти [3, 33]. При этом по определению ВОЗ первоначальные причины смерти, которые должны регистрироваться (ко­дироваться) в медицинском свидетельстве о смер­ти, это:

а) «болезнь или травма, вызвавшая последова­ тельный ряд болезненных процессов, непосред­ ственно приведших к смерти», или

б) «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму» [14].

В связи с данным ВОЗ определением причин смерти Министерством здравоохранения РФ (1998) разработана новая форма «Медицинского свиде-

тельства о смерти» (учетная форма № 106/у — 88), предусматривающая в соответствии с «Правилами и инструкциями по кодированию данных о смерт­ности и заболеваемости» МКБ — 10 пересмотра в случаях насильственной смерти, в том числе и вследствие Ч МТ, кодирование причин смерти двой­ным кодом: по классам XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий вне­шних причин» и XX «Внешние причины заболева­емости и смертности», причем код класса XIX за­писывается над строкой кода, определенного по классу XX⁵. В противном случае, медицинское сви­детельство о смерти, кодированное только одним кодом, считается оформленным неверно.

Принимая во внимание важность данных о при­чинах смерти для удовлетворения разнообразных потребностей учета статистики смертности и реше­ния связанных с этим проблем, представляется целесообразным остановиться на некоторых момен­тах кодирования причин смерти при травмах голо­вы и заполнения медицинского свидетельства о смерти с учетом взаимоотношений рубрик МКБ — 10 пересмотра и классификационных форм ЧМТ, что может сделать возможным более или менее адек­ватное сопоставление статистических данных, по­лученных по ЧМТ разными медицинскими (как лечебными, так и экспертными) учреждениями, связанными, в той или иной степени, с различны­ми проблемами травмы головы [10].

Как известно, существующая в настоящее вре­мя в РФ классификация ЧМТ выделяет 5 форм черепно-мозговых повреждений [8]: сотрясение мозга, ушиб мозга (легкой, средней и тяжелой степеней), диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление мозга и сдаеление головы. В МКБ-10 варианты черепно-мозговых поврежде­ний (применительно к классификации ЧМТ) выделены в Классе XIX «Травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин» и представлены в нескольких трехзначных рубри­ках (табл. 34-3).

S02 «Переломы черепа и лицевых костей». С дан­ной рубрикой могут быть использованы следующие четырехзначные подрубрики (четвертый знак):

.0 Перелом свода черепа.

. 1 Перелом основания черепа.

⁵ В отличие от Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МСКБ) — 9 ревизии, при кодировании медицинского свидетельства о смерти в соответ­ствии с положениями МКБ — 10 пересмотра обязательным является определение четырехзначных рубрик. Если трехзнач­ная рубрика не подразделена, рекомендуется использовать бук­ву «X» для заполнения места четвертого знака, чтобы коды имели стандартный размер для статистической обработки данных.

588

589

Принципы судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговой травме

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти.

.6 Перелом нижней челюсти.

.7 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей.

.8 Переломы других лицевых костей и костей черепа.

.9 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей.

С целью факультативного использования для до­полнительной характеристики состояния может использоваться пятый знак подрубрики: 0 — зак­рытый перелом и 1 — открытый перелом.

506 «Внутричерепная травма». С указанной руб­ рикой могут быть использованы следующие четы­ рехзначные подрубрики (четвертый знак):

.0 Сотрясение головного мозга.

.1 Травматический отек головного мозга.

.2 Диффузная травма головного мозга (включа­ющая, помимо контузии и разрыва головного моз­га БДУ⁶, компрессию головного мозга БДУ).

.3 Очаговая травма мозга (включающая, кроме очаговой церебральной контузии и разрыва, трав­матическое внутримозговое кровоизлияние).

.4 Эпидуральное кровоизлияние.

.5 Субдуральное кровоизлияние.

.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием.

.8 Другие внутричерепные травмы (включающие мозжечковое кровоизлияние и внутричерепное кро­воизлияние БДУ).

С целью факультативного использования для до­полнительной характеристики состояния может использоваться пятый знак подрубрики: 0 — без открытой внутричерепной раны и 1 — с открытой внутричерепной раной.

507 «Размозжение головы» с четырьмя четырех­ значными подрубриками⁷:

.0 Размозжение лица.

. 1 Размозжение черепа.

.8 Размозжение других частей головы.

.9 Размозжение неуточненной части головы.

S09 «Другие и неуточненньте травмы головы». Эта рубрика может быть использована при соче­тании множественных различных типов внутриче­репных повреждений, при этом употребляется со следующей четырехзначной подрубрикой (четвер­тый знак) — .7 Множественные травмы головы

⁶Без дополнительных уточнений.

⁷ При определенных видах травм сдавление головы может со­ провождаться травматической ампутацией части головы, а в редких случаях и декапитацией (травматической ампутацией на уровне шеи), что нашло отражение в МКБ — 10 пересмотра в рубриках S08и S18.

(травмы, классифицируемые более чем одной из рубрик S00 - S09.2).

Т06 «Другие травмы, охватывающие несколько областей тела». Данная рубрика применятся при наличии множественных (сочетанных) поврежде­ний. С ней обычно используется одна четырехзнач­ная подрубрика — .8 Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела. Однако при сочетанных травмах головного и шейного отдела спинного мозга может быть употреблена подруб­рика — .0 Травмы головного мозга и черепных не­рвов в сочетании с травмами спинного мозга и других нервов на уровне шеи (травмы, классифи­цированные в рубриках и S06.-, в сочетании с трав­мами, классифицированными в рубрике S14.-).

С учетом данных МКБ — 10 пересмотра в меди­цинском свидетельстве о смерти для записи и ко­дирования причин смерти предусмотрен пункт 18, который состоит из двух частей:

I. а) болезнь или состояние, непосредствен­но приведшее к смерти;

б) патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины;

в) основная причина смерти (указывает­ ся последней);

г) внешние причины при травмах и от­ равлениях.

П. Прочие важные состояния, способствовав­шие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней.

Причинно-следственная связь между вышеука­занными в части I первыми тремя пунктами — при­чинами смерти может быть охарактеризована как «последовательность» («последовательный ряд») состояний (заболеваний, осложнений), записанных на следующих друг за другом строках, причем каж­дое состояние можно считать причиной возникно­вения другого состояния, указанного строкой выше, что схематично может быть выражено в форме: «в» -» «б» -* «а».

В случае смерти от Ч МТ в строке «а» могут быть отмечены: морфологические субстраты первичных и вторичных повреждений мозга (грубое разруше­ние полушарий большого мозга, разрыв ствола мозга, отек и набухание головного мозга, вторич­ные кровоизлияния в ствол мозга и пр.); септи­ческие осложнения (пневмония, менингоэнцефа-лит, бактериально-токсический шок и пр.), ряд других состояний. Как правило, строка «а» отра­жает непосредственную причину смерти, не ука­зывая конкретную форму ЧМТ, поэтому ее коди-

590

Принципы судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговой травме

рование в большинстве случаев не является обя­зательным.

В строке «б» целесообразно указать форму ЧМТ с учетом локализации и характера повреждений (множественное контузионное поражение мозга, диффузное аксональное повреждение мозга, сдав-ление мозга эпидуральной гематомой и пр.).

При наличии одного типа травмы (одной из форм ЧМТ) кодирование первоначальной причи­ны смерти проводится по данному типу одной из соответствующих рубрик S02 — S07. Например, для форм ЧМТ, упомянутых в предыдущем абзаце, могут быть выбраны следующие коды: S06.2, S06.7, S06.4.

При наличии двух различных типов внутриче­репных травм (например, очаговый ушиб головно­го мозга и диффузное аксональное повреждение мозга) кодирование первоначальной причины смерти осуществляется в соответствии с принци­пом кодирования «основного состояния» по одной из соответствующих вышеперечисленных рубрик (в данном примере, S06.3 или S06.7). Если ни одна из внутричерепных травм не может быть выбрана в качестве «основного состояния» (травмы равной степени значимости), кодирование первоначальной причины смерти осуществляется в соответствии с принципом кодирования «множественных состоя­ний» (см. ниже). При этом «Правила и инструкции по кодированию данных о смертности и заболева­емости» МКБ-10 пересмотра обращают внимание на следующие исключения [15]:

• при сочетании перелома костей черепа и свя­ занной с этим внутричерепной травме — в каче­ стве «основного состояния» кодируют внутричереп­ ную травму^R;

• при внутричерепном кровоизлиянии, запи­ санном с другими травмами только головы — в качестве «основного состояния» кодируют внутри­ черепное кровоизлияние.

В случаях упомянутых исключений, помимо кода «основного состояния» сопутствующую травму мож­но идентифицировать либо посредством необяза­тельного добавочного кода, либо посредством од­ного из добавочных (факультативных) знаков кода, предусмотренных для этой цели (например, откры­тый или закрытый характер повреждения может быть указан с помощью пятого (факультативного) знака).

При наличии одного или двух различных типов внутричерепных травм, когда одно из них домини-

рующее и может быть выбрано (закодировано) в качестве «основного состояния», заполнение строки «в» не является обязательным, поскольку не будет нести дополнительной информации для статисти­ческой разработки.

Строка «в» обычно заполняется в случаях мно­жественных (более двух) внутричерепных травм различных типов, когда ни одна из не может быть выбрана в качестве «основного состояния», а так­же при наличии сочетанных (голова и другая об­ласть тела) повреждений. При этом в строке могут быть указаны тип и характер ЧМТ (открытая про­никающая, сочетанная и др.). В первом случае ко­дирование первоначальной причины смерти осу­ществляется в соответствии с принципом кодиро­вания «множественных состояний», поразивших одну и ту же часть тела (S09.7), во втором — с принципом кодирования «множественных состоя­ний», поразивших различные части тела (Т06.8)⁹.

В тех случаях, когда используются рубрики мно­жественных травм (код строки «в» выступает в ка­честве обязательного кода), коды для любого вида отдельных перечисленных травм (например, ука­занных в строке «б») могут быть использованы в качестве необязательных добавочных кодов.

В строке «г» указывается внешняя причина смер­ти, которая кодируется соответствующими рубри­ками класса XX (V01 — Х59 Несчастные случаи, Х60 — Х84 Преднамеренное самоповреждение (в т.ч. самоубийство), Х85 — Y09 Нападение (в т.ч. убийство), Y10 — Y34 Действие с неопределенны­ми намерениями, Y35 — Y89 Другие внешние воз­действия). При этом особое внимание должно быть уделено четкой интерпретации определений коди­руемых состояний, особенно относящихся к транс­портным несчастным случаям (V01 — V99), а так­же обязательному указанию четвертого знака под-рубрики {код места происшествия).

Заполнение части II пункта 18 медицинского свидетельства о смерти целесообразно в случаях так называемых вторичных ЧМТ, когда причиной травмы головы явилась внутричерепная катастро­фа (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокруже­ния и пр.), а также (в случаях смерти на месте происшествия или в ближайшее время после трав­мы) при нахождении пострадавшего в момент причинения ЧМТ в состоянии алкогольного опь­янения. В последнем случае указывается код из рубрики «Дополнительные факторы, имеющие

^к Существенное отличие от МСКБ 9 ревизии, согласно которой приоритет отдавался переломам костей черепа.

⁹ При сочетанных поражениях головы и шеи может быть выб­ран код Т06.0.

591

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

отношение к причинам заболеваемости и смерт­ности» — код доказательства влияния алкоголя, оп­ределенного по его содержанию в крови — Y90._. В заключении необходимо отметить, что прак­тически каждый случай ЧМТ в клиническом и морфологическом отношении представляет нейро-патологическую индивидуальность. Правильное кодирование по рубрикам и подрубрикам причин смерти вследствие ЧМТ с соблюдением требова­ний и принципов МК.Б-10 позволяют сохранить эту индивидуальность. С другой стороны, использова­ние кодов МКБ-10 в рамках классификационных подразделений форм черепно-мозговых поврежде­ний будет вполне достаточным для адекватного анализа проблемы в целом как и при экспертной оценке, клинико-морфологических характеристи­ках, так и прогнозе и единой статистике ЧМТ.

Литература

1. Акопов В.И. Судебно-медицинская экспертиза по­ вреждений тупыми предметами. — М., 1978.ъ

2. Бедрин Л.М., Смирнов В.В., Кедров B.C., Тете­ рев А.Д. Опыт организации и методики проведения су­ дебно-медицинской экспертизы пострадавших с череп­ но-мозговыми травмами // Диагностика и судебно-ме­ дицинская оценка закрытой черепно-мозговой травмы: Материалы научно-практической конференции. — Ки­ ров, 1994.-С. 32-34.

3. Витер В.И., Перминов В.И., Коротун В.Н. О по­ рядке и правилах кодирования причин смерти по между­ народной классификации болезней и проблем, связан­ ных со здоровьем (МКБ — 10 пересмотра): Информаци­ онное письмо. — М., 1999.

4. Гернет М.М. Курс теоретической механики. — М, 1973.

5. Гражданский кодекс Российской Федерации. Части I и II. - М, 1996.

6. Громов А.П. Биомеханика травмы (повреждения головы, позвоночника и грудной клетки). — М., 1979.

7. Долинский Ф.В., Михайлов М.Н. Краткий курс сопротивления материалов. — М., 1988.

8. Классификация черепно-мозговой травмы / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. — М., 1992.

9. Клиническая классификация и построение диагно­ за черепно-мозговой травмы (методические указания). — М., 1986.

10. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, АА.Потапова. - М., 1998,- Т.1.

11. Крюков В.Н. Механика и морфология переломов. — М., 1986.

12. Лихтерман Л.Б. Значение периодизации черепно- мозговой травмы в классификационных построениях травматической болезни головного мозга // Совре­ менная периодизация черепно-мозговой травмы. — Харь­ ков, 1989. - С. 40 —44.

13. Мальцев СВ., Баринов Е.Х., Соловьева М.О. К вопросу об установлении давности переломов костей

свода черепа // Актуальные аспекты судебной медици­ны: Сборник научных работ / Под ред. В.И.Битера. — Ижевск, 1995 . - Вып. 4. - С. 65 - 68.

14. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр: Том 1 (Часть 1 и 2). — Женева, 1995.

15. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Деся­ тый пересмотр: Том 2. Сборник инструкций. — Жене­ ва, 1995.

16. Муханов А.И. Атлас — руководство по судебной медицине. — Киев, 1988.

17. Науменко В.Г. Повреждения черепа и головного мозга при воздействии тупыми орудиями (Обоснование судебно-медицинских критериев): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1969.

18. Наумепко В.Г., Грехов В.В. Методика секционно­ го исследования при черепно-мозговой травме. — М., 1967.

19. Науменко В.Г., Грехов В.В. Церебральные крово­ излияния при травме. — М., 1975.

20. Науменко В.Г., Панов И.Е. Базальные субарах- ноидальные кровоизлияния при травме. — М., 1990.

21. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. — М., 1995

22. Пахоменко Г.С., Шнайдер А.Д., Андрушкевич Г.В. Клиническая и судебно-медицинская оценка че­ репно-мозговой травмы, сопровождавшейся линейными переломами костей свода черепа // Проблемы теории и практики судебной медицины (научно-практическая конференция, посвященная 100-летию кафедры судеб­ ной медицины Томского медицинского института): Те­ зисы докладов. — Томск, 1991. — С. 37 — 39.

23. Пашинян Г.А., Джамиев А.В., Беляева Е.В. и др. Некоторые вопросы патоморфологии дислокационного синдрома при черепно-мозговой травме // Суд. — мед. эксперт. - 1994. - N 3. - С. 7 - 10.

24. Пашинян Г.А., Добровольский Г.Ф., Ромо- дановский П.О., Джамиев А.В. Топ о графо-анатомическое обоснование судебно-медицинской оценки состояния срединных структур мозга при черепно-мозговой травме // Суд. - мед. эксперт. - 1993. - N 4. - С. 7 - 11.

25. Пашинян Г.А., Касумова С.Ю., Добровольский Г.Ф., Ромодановский П.О. Патоморфология и эксперт­ ная оценка повреждений головного мозга при черепно- мозговой травме. — М.; Ижевск, 1994.

26. Петросян Н.Г., Гуцаев Ю.П., Росин B.C. Судеб­ но-медицинское значение установления сроков образо­ вания трещин костей черепа // Всесоюзный съезд су­ дебных медиков, 2-й: Тезисы докладов. — М.; Минск. — 1982.-С. 191 - 192.

27. Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебно- медицинские аспекты. — Л., 1988.

28. Ромодановский П.О. Судебно-медицинская ди­ агностика диффузного аксонального повреждения моз­ га при травме головы: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990.

29. Сингур Н.А. Ушибы мозга. — М., 1970.

30. Уголовный кодекс Российской Федерации.— С- Пб., 1997.

31. Хижнякова К.И. Динамика патоморфологии че­ репно-мозговой травмы. — М., 1983.

32. Хижнякова К.И. Морфологический эквивалент патогенеза черепно-мозговой травмы // Актуальные во-

592

Принципы судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговой травме

просы судебной медицины / Под ред. В.И.Алисиевича. — М., 1990. -С. 92-95.

33. Хохлов В.В. Судебная медицина (Врачебное свидетельство о смерти. Кодирование причины смер­ ти по МКБ-10 в практической работе судебно-меди­ цинского эксперта. Структура судебно-медицинского диагноза и выводов): Практическое пособие. — Смо­ ленск, 1999.

34. Шнайдер А.Д., Пахоменко Г.С. Состояние и зада­ чи судебно-медицинской экспертизы смертельной череп­ но-мозговой травмы // Проблемы теории и практики судебной медицины (научно-практическая конференция, посвященная 100-летию кафедры судебной медицины Томского медицинского института): Тезисы докладов. — Томск, 1991.-С. 35-36.

35. Шушпанов В.Г., Шнайдер А.Д., Пахоменко Г.С. К оценке черепно-мозговых повреждений // Проблемы теории и практики судебной медицины (научно-прак­ тическая конференция, посвященная 100-летию кафед­ ры судебной медицины Томского медицинского инсти­ тута): Тезисы докладов. — Томск, 1991. — С. 73—75.

36. Adams J.H., Doyle D., Graham D.I. etal. Deep intrac- erebral (basal ganglia) haematomas in fatal non-missile head injury in man // i. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1986. —Vol. 49, N9.-P. 1039- 1043.

37. Adams J.H., Graham D.I., GennarelH T.A. Primary brain damage in non-missile head injury // Mechanisms of Secondary Drain Damage / Eds. ABaethmann, K.O.Go, A.Unterberd. - New York, 1986. - P. 1 - 13.

38. GennarelH T.A., Thibault L.E., Tomei G. et al. Com­ parison of linear and rotational acceleration in experimental cerebral concussion // Stapp Car Crash Conference, 31-st: Proceedings. — New Orleans, 1987. — P. 49 — 53.

39. Stalhammar D.A. Biomechanics of brain injuries // Advances in Neurotraumatology. Volume 3: Cerebral Contu­ sions, Lacerations and Hematomas / Ed. R-AFrowein. — Wien; New York, 1991. - P. 1 — 24.

40. Stalhammar D.A., Starmark J-E., Dahl P. Standa- rized assesment of outcome after acute brain injury by COS 90 // European Congress of Neurosurgery, 9-th: Book of abstracts/ Eds. Sh.Sh.Eliava, S.K.Gorelysher, E.A.Khuklaeva etal. — Moscow, 1991. — P. 501.

593