34.2. Судебно-медицинская

ДИАГНОСТИКА И ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Различные аспекты ЧМТ находятся на стыке ряда дисциплин: нейрохирургии, неврологии, травма­тологии, а также патологической анатомии и су­дебной медицины. Поэтому без выработки единых подходов к классификации ЧМТ становится не­возможным эффективное лечение и реабилитация пострадавших, проведение экспертизы и оценка травмы головы с юридических позиций [12].

В основу судебно-медицинской экспертной оценки ЧМТ положен характер повреждения с медицинской точки зрения, то есть тот морфоло­гический субстрат травмы головы, который и оп­ределяет ее различные клинические варианты. Поэтому практическая (унифицированная) клас­сификация ЧМТ должна охватывать все виды по­вреждений различных структур головы и базиро­ваться на их патоморфологических проявлениях [27, 31]. При этом в основе классификации ЧМТ должно лежать определение повреждения как та­кового, под которым понимается нарушение структуры и (или) функции органов и тканей от ультраструктурного уровня до организменного под действием механических факторов внешней среды, приводящих к расстройству здоровья или смерти.

Несмотря на то, что клиническая классифика­ция проявлений острой ЧМТ [S, 9] базируется на характере и степени повреждений внутричерепных образований, с экспертной точки зрения, клас­сификация повреждений головы должна быть бо­лее широкой и отражать характер травмирующего предмета: огнестрельное оружие, острые и тупые предметы, а по отношению к ЧМТ, возникшей от воздействия тупых предметов, — учитывать и особенности их воздействия на голову: импресси-онная, компрессионная травма, травма ускоре­ния (рис. 34-2) [17, 29].

Выраженное преобладание по частоте ЧМТ, воз­никшей от действия тупых предметов диктует не­обходимость подробнее остановиться на морфоло-

575

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 34-2. Виды травматического воздействия на голову (по Попову В.Л., 1988). 1 — импрессионное; 2 — компрессионное; 3 — инерционное.

гической характеристике закрытой (открытой не­проникающей) травмы головы, особенно повреж­дений черепа и внутричерепных повреждений.

Повреждения мягких покровов головы. В повсед­невной практике специалисты обычно сталкива­ются с кровоподтеками, ссадинами и ушибленны­ми ранами (рис. 34-3). Также могут встречаться внут-

Рис. 34-3. Формы ран, образующихся от действия тупых пред­метов (по Муханову А.И., 1974): 1 — щелевидные; 2 — верете­нообразные; 3 — серповидные (полулунные); 4 — зигзагообраз­ные; 5 — линейные; 6 — лучистые; 7 — ветвистые, древовид­ные; 8 — прямоугольные; 9 — треугольные; 10 — трапенивид-ные; 11 — лоскутные; 12 — неопределенной формы.

рикожные кровоизлияния, царапины, разрывы кожи и подлежащих тканей и т.п. В большинстве случаев диагностика их не представляет затрудне­ний; экспертное (судебно-медицинское) значение в целом сводится к следующему:

1. Наличие наружных (любого из указанных) повреждений является показателем физического

насилия и свидетельствует о факте механической травмы головы.

2. Характер и форма повреждений в области го­ ловы позволяют установить вид травмирующего предмета, а в отдельных случаях идентифициро­ вать его.

3. Локализация повреждений мягких тканей ука­ зывает на точку приложения силы. Исключение мо­ гут составлять кровоподтеки глазничных областей, которые могут формироваться «отсроченно» вслед­ ствие натекания крови из области перелома пере­ дней черепной ямки, перелома костей носа и т.д.

4. По морфологическим особенностям повреж­ дений можно судить о механизме травмы и направ­ лении движения травмирующего предмета.

5. По степени выраженности процессов реакции мягких тканей в зоне повреждений и динамике процессов заживления повреждений можно сделать вывод о сроках причинения травмы.

Повреждения черепа представлены различны­ми видами переломов в результате внешнего меха­нического воздействия. Экспертная информатив­ность переломов черепа усиливается тем, что они практически всегда сопровождаются повреждени­ями головного мозга.

По морфологическим особенностям различают линейные переломы, оскольчатые (в том числе дырчатые и террасовидные) и линейно-оскольча-тые. Линейно-осколъчатые и оскольчатые перело­мы могут быть вдавленными, то есть погруженны­ми внутрь полости черепа. О множественных пере­ломах говорят, когда повреждения черепа возник­ли не одномоментно, а при двукратном (и более) травматическом воздействии тупого предмета.

По топографическому принципу переломы че­репа делятся на переломы мозгового (свода и ос­нования) и лицевого черепа. Они могут формиро­ваться в месте воздействия ударяющей контактной поверхности предмета — локальные (местные) пе­реломы и на отдалении от места приложения трав-

576

577

Принципы судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговой травме

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 34-1