Распределение зон повреждений аксонов в зависимости от направления воздействия внешнего повреждающего фактора

Условные обозначения: Д — двусторонняя локализация повреж­дений; К — контрлатеральная локализация повреждений; Г — гомолатеральная локализация повреждений; Д° — двусторон­няя локализация повреждений в половине случае

приложения травмирующего предмета к голове мо­жет отсутствовать, так как при данном механизме ЧМТ контакт головы с тупым предметом не явля­ется обязательным.

2. По характеру процессов дегенерации и репа­ рации белого вещества головного мозга можно су­ дить о сроке причинения ЧМТ.

3. Пострадавшие с аксональным повреждением с момента причинения травмы находятся в глубо­ кой коме, что свидетельствует о невозможности совершения ими активных целенаправленных дей­ ствий.

Сдавление головного мозга как клиническое проявление ЧМТ в судебно-медицинском отноше­нии нашло свое отражение в виде отдельных трав­матических объемных морфологических субстра­тов -— внутричерепных (эпидуральных и субдураль-ных) кровоизлияний и гигром, локального отека и набухания мозга, характеризующихся нараста­нием в посттравматическом периоде общемозго­вых, очаговых и стволовых симптомов.

Морфологическая характеристика субстратов, приводящих к сдавлению мозга, и их проявления многообразны и зависят от множества факторов, среди которых основное значение имеют особен­ности биомеханики травмы головы, топографо-анатомические взаимоотношения черепа и интрак-раниальных структур, определяющие вид, лока­лизацию и объем внутричерепных кровоизлияний, характер реакции мозга на компрессию, степень выраженности внутричерепной гипертензии и на­правление дислокационных процессов.

Формирование эпидурального кровоизлияния, главным образом, связано с контактным ударным механизмом травмы головы, обязательно сопровож­дающимся местной деформацией черепа и разви­тием тензионных и срезывающих напряжений в твердой мозговой оболочке, ее сосудах (реже си­нусах), переходящих с черепа.

В основе развития субдурального кровоизлия­ния преимущественно лежит инерционный (кон­тактный, бесконтактный) механизм травмы голо­вы, сочетающийся с поступательным или ротаци­онным смещением мозга в полости черепа и, как следствие этого, с развитием тензионных и срезы­вающих напряжений в парасинусных и оболочеч-ных сосудах, иногда синусах твердой мозговой обо­лочки.

Экспертное значение сдавления головного моз­га сводится к возможности:

1. Установить факт ЧМТ, уточнить механизм и давность ее причинения.

2. Решить вопрос о возможной физической ак­ тивности и оценить продолжительность временно­ го интервала совершения активных целенаправлен­ ных действий. Клиническое течение сдавления го­ ловного мозга подразумевает трехфазность рас­ стройства сознания с наличием так называемого «светлого промежутка», во время которого постра­ давшие с ЧМТ способны к активным целенаправ­ ленным действиям.

Понятие «сдавление головного мозга» следует отличать от понятия «сдавление головы». После­днее может выражаться в различных сочетаниях отмеченных ранее повреждений мягких тканей,

585

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

черепа, головного мозга, а также над-, меж- и по-доболочечных объемных кровоизлияний, отлича­ющихся двусторонним расположением.

Предлагаемые принципы могут служить общи­ми положениями экспертной оценки ЧМТ. Однако для использования их в достаточной степени необ­ходимы дальнейшие поиски корреляций между ха­рактером физических (биофизических) процессов, приводящих к травме головы и клинико-морфоло­гическими проявлениями различных субстратов це­ребральных повреждений. Выработка их должна про­водится с позиций биомеханики травмы головы и определяться классическими законами механики.