Механизм и особенности переломов костей черепа (по Солохину а.А., 1984)

мирующего предмета (отдаленные, конструкцион­ные переломы), что обусловлено конструкционны­ми особенностями костного комплекса головы (схе­ма 34-1). Если локальные переломы черепа связа­ны главным образом с его местной деформацией, то отдаленные переломы — с общей. С точки зре­ния законов механики [4, 7], основными видами деформаций черепа, приводящих к формированию переломов, являются: сдвиг (срез), изгиб (упло­щение), сжатие, растяжение (разрыв) или их со­четание (табл. 34-1).

Характер перелома черепа зависит от несколь­ких причин, основными из которых являются свой­ства травмирующего предмета и особенности его воздействия [11, 16 — 18, 27].

Вследствие ударного воздействия тупого пред­мета с ограниченной ударяющей (контактной) поверхностью под прямым углом формируются прямые дырчатые переломы; фрагмент кости сме­щается внутрь полости черепа (рис. 34-4, а). Повер­хность этого фрагмента в определенной степени от­ражает форму и размеры травмирующего предме­та, что свидетельствует об его экспертном значе­нии как вещественного доказательства.

Когда направление удара не строго перпендику­лярно, а под более острым углом, вследствие не-

равномерного воздействия ограниченной поверх­ности травмирующего предмета костные отломки располагаются в черепе ступенеобразно, формиру­ются террасовидные переломы (рис. 34-4, б). Отло­мок, наиболее глубоко погруженный в полость че­репа, указывает на место первичного соударения.

Предметы со сферической поверхностью обыч­но причиняют оскольчатьге повреждения костей, образованные линейными радиально направленны­ми трещинами и ограничивающей их циркулярной трещиной, с погружением компактного костного вещества в губчатое и образованием вдавления, на­поминающего по форме часть сферы. От воздей­ствия предметов с трехгранным углом в костях че­репа остаются характерные повреждения в виде костных отломков, формирующих трехгранную пирамиду, вершиной направленную внутрь полос­ти черепа.

Предметы с ребром и предметы с цилиндри­ческой ударяющей поверхностью в типичных слу­чаях вызывают переломы в виде двух (или более) отломков, ограниченных двумя (или более) дуго­видными выпуклыми кнаружи и одной, располо­женной продольно, трещинами. Соответственно продольной трещине, края отломков погружены в полость черепа.

578

Принципы судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговой травме

Рис. 34-5. Механизм образования "паутинообразного" перелома свода черепа, а - направление воздействия травмирующего фак­тора; б - образование отдаленной циркулярной (экваториаль­ной) трещины; в - образование отдаленных радиальных (мери­диональных) трещин.

Рис. 34-4. Механизм образования дырчатого (а) и террасовид-ного (б) перелома основания черепа

Отличительной особенностью всех вышепере­численных переломов черепа является то, что все они в своем происхождении связаны только с ме­стной деформацией черепа, то есть они образова­лись в зоне приложения травмирующего предмета. В отличие от них переломы, возникающие вслед­ствие воздействия тупого предмета с преобладаю­щей (широкой) поверхностью, формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. Такие многооскольчатые, нередко вдавлен­ные, переломы носят названия «паутинообразных» и как бы состоят из 4 видов трещин: местных ради­альных (от «уплощения») и циркулярной (от «пе­региба»), отдаленных меридиональных (от «распо­ра» и «растрескивания») и экваториальной (от «сги­ба») трещин (рис. 34-5).

Траектория переломов основания черепа зави­сит от точки приложения и направления воздей­ствия травмирующей силы (рис. 34-6). В топографи­ческом отношении переломы основания мозгово­го черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а при ударах в лобную об­ласть преимущественно формируются переломы свода черепа. При внешнем воздействии на череп

Рис. 34-6. Наиболее характерные варианты переломов костей основания черепа

во фронтальном направлении, перелом одинаково часто определяется как в костях свода, так и осно­вания [II].

Переломы костей лицевого скелета имеют не­которые отличия (рис. 34-7) [11, 27]. Они также имеют местный и отдаленный характер.

В прямой связи с переломами свода и основания мозгового черепа находятся повреждения вещества

579

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 34-7. Основные варианты переломов лицевого скелета (по типу Ле Фор I (а), Лс Фор II (б) и Ле Фор III (в).

головного мозга, тогда как переломы лицевого ске­лета (так называемая черепно-лицевая травма) со­четаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными [20, 27] и при определенных условиях с аксональным повреж­дением мозга [28, 36, 38].

Экспертное значение переломов черепа столь же многогранно, как и повреждений мягких покровов головы. Переломы черепа позволяют установить:

1. Факт механической травмы головы.

1. Вид, форму и размеры ударяющей поверхно­ сти травмирующего предмета.

2. Место и направление приложения травмиру­ ющей силы.

2. Механизм травмы головы.

Вместе с тем, в аспекте судебно-медицинского значения переломы черепа имеют некоторые осо­бенности:

5. В отличие от повреждений мягких покровов головы, по характеру перелома черепа можно су­ дить о силе и числе травматических воздействий травмирующего предмета.

6. Переломы черепа практически всегда сочета­ ются с повреждениями головного мозга и объяс­ няют закономерности возникновения контузион- ных очагов [22].

7. В настоящее время в судебно-медицинской практике для решения вопроса о давности ЧМТ недостаточно используются критерии сроков и особенностей заживления перелома. В литературе по этому вопросу имеются лишь единичные рабо­ ты, основанные, главным образом, на данных рен­ тгенологических исследований [13, 26]. Линейные переломы затылочной кости срастаются медлен­ нее, чем соответствующие переломы других кос­ тей мозгового черепа [26]. Прямой зависимости между сроком заживления переломов, их локали­ зацией и выраженностью неврологических симп­ томов в отдаленных периодах травмы черепа не наблюдается.

Внутричерепные повреждения — положены в ос­нову клинической классификации ЧМТ и являются главными морфологическими субстратами, опреде­ляющими тяжесть состояния, неврологическую сим­птоматику, тактику лечения и исходы ЧМТ [8, 9].

Одной из форм повреждения головного мозга является сотрясение головного мозга. До настоя­щего времени относится к категории клиничес­кого диагноза, так как считается, что при сотря­сении головного мозга в отличие от других форм повреждений мозга отсутствует визуализируемый морфологический субстрат травмы [37, 38].

В клиническом отношении сотрясение головно­го мозга проявляется легкой общемозговой, полу-шарной и стволовой симптоматикой. В патоморфо-логическом отношении сотрясение мозга представ­лено ультраструктурными функциональными изме­нениями проводящих систем, главным образом, в виде набухания мембран синаптического аппарата нейронов, истощения синаптических контактов.

Вопрос о механизме причинения сотрясения мозга до настоящего времени остается открытым; отдается предпочтение ротационному смещению мозга в полости черепа с формированием срезыва­ющих и тензионных напряжений, незначительных по величине и равномерно концентрирующихся во всех отделах головного мозга. Однако эта позиция имеет лишь экспериментальное и теоретическое обоснование. Не исключается и возможность раз­вития сотрясения мозга при контактном (ударном) механизме травмы головы, сопровождающемся эф­фектом ударной волны и поступательным смеше­нием мозга в полости черепа [27, 39, 40].

Экспертное значение сотрясения головного моз­га следующее:

1. Оно свидетельствует о факте механической травмы головы.

2. Позволяет ориентировочно установить давность травмы головы по срокам регрессии неврологичес­ кой симптоматики.

580

Принципы судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговой травме

3. Сотрясение головного мозга считается наибо­лее легкой формой ЧМТ. Вместе с тем, из литера­туры известны случаи внезапной смерти постра­давших при резком сотрясении тела, которые ин­терпретировались как генерализованная дискомп-лексация ЦНС на аксональном и синаптическом уровнях.

Ушиб головного мозга в соответствии с клини­ческой классификацией ЧМТ делится на три сте­пени тяжести (легкую, среднюю и тяжелую). Отли­чается различной степенью выраженности полушар-ных и стволовых нарушений на фоне общемозго­вых и оболочечных симптомов.

В отличие от сотрясения мозга церебральная контузия характеризуется наличием визуализируе­мого морфологического субстрата, который в за­висимости от кинетических и динамических пара­метров ударного воздействия варьирует от точеч­ных кровоизлияний, занимающих поверхностные слои одной-двух извилин, — до грубого разруше­ния одной или нескольких долей мозга с полной утратой их анатомической структуры.

В основе очаговых контузионных повреждений головного мозга лежит ударный механизм, при­водящий к образованию контактных и инерцион­ных сил значительной величины и короткой про­должительности (схема 34-2). Контактным силам

приписываются два характерных механических эффекта в черепе и мозге: деформация черепа и волны колебания. В сочетании они обуславливают развитие срезывающих и компрессионных напря­жений (рис. 34-8) и изменений внутричерепного давления с возникновением кавитации.

Рис. 34-8. Схематическое изображение деформации ткани мозга при срезывающих (а), сжимающих (б) и тензионных (в) на­пряжениях.

Схема 34-2

Связь между механизмами травмы головы и физическими краниальными (интракраниальными) эффектами

581