4.4. Результаты

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Анализ результатов первых 18 случаев монопор­тального ригидно-эндоскопического удаления ХСГ у больных в возрасте от 46 до 80 лет показал,

111

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

что в течение 7 сут. после операции происходило ни­велирование значимой церебральной дислокации и деформации, уменьшение гиподенсной зоны до объема менее 25 % от первоначального (по данным КТ). Летальных исходов не наблюдалось. Клиничес­ки регистрировался быстрый регресс имевшейся оча­говой симптоматики, улучшение состояния до кли­нической субкомпенсации кроме наблюдений с вы­раженными соматическими отягощениями. Склады­вается четкое впечатление, что результаты щадящих хирургических методик удаления ХСГ зависят не столько от минимизации объема вмешательства, сколько от адекватности и продуманности минималь­но агрессивного анестезиологического обеспечения при использовании приемов общего обезболивания.

4.5. Возможные осложнения и их предупреждение

Одним из наиболее часто упоминаемых осложне­ний хирургического лечения ХСГ является на­пряженная пневмоцефалия [4, 5, 9 и др.|, что связывается с резким нарушением патологически сложившихся объемных отношений в полости че­репа после эвакуации ХСГ. Однако, по репрезен­тативным данным А.А.Потапова и соавт. [4], час­тота развития этого осложнения составила лишь 0,6 %. По нашим данным, напряженная пневмо­цефалия не была зарегистрирована ни в одном случае. Можно с уверенностью утверждать о су­ществовании прямой взаимосвязи развития пнев-мопефалии и техникой выполнения завершаю­щего этапа вмешательства: минимизация протя­женности разреза твердой мозговой оболочки предусматривает уменьшение вероятности участ­ков негерметичности швов, выведение дренажа через удлиненный луч ламбдавидного разреза оболочки и тщательное укутывание перидренаж-ных микрошелей пластинками гемостатической губки, сержицеля, а также поддержание постоян­но заполненной жидкостью системы: полость ге­матомы — дренажная трубка — приемный резер­вуар обеспечивает предотвращение разгерметиза­ции полости удаленной ХСГ. Профилактикой раз­вития пневмоцефалии является также проведение регидратационной терапии. Воспалительные ос­ложнения в ране не наблюдались. Залогом их пре­дотвращения можно считать автоклавируемость современных эндоскопов, обеспечение форсиро­ванного дренирования полости ХСГ (до суток). Летальность при минимально инвазивном удале­нии ХСГ зависит исключительно от исходного общего состояния больного и наличия грубых со-

матических нарушений (дыхательных, сердечно­сосудистых, трофических).

4.6. Показания к моно­портальному ригидно-эндоскопическому удалению хсг

ХСГ принимает округлые контуры с нивелирова­нием краевых «рогов» по мере укрепления и мор­фологической оформленности образующих мемб­ран с формированием многосантиметрового зазо­ра между ними, что характерно именно при ХСГ как последствии ЧМТ по завершении влияния ос­трой травмы. В этих условиях ригидно-эндоскопи­ческое вмешательство выполнимо стабильно эф­фективно. При ХСГ только как хрономорфологи-ческом понятии, констатирующем лишь факт об­разования патологических мембран, неокрепшие недосформированные париетальный и висцераль­ный ее листки еще не обеспечивают каркасности и гематома более равномерно заполняет субдураль-ное пространство с менее глубоким залеганием медиального контура. Здесь оптимально использо­вание гибких эндоскопов или же полипортальной достаточно трудоемкой технологии.

Поскольку предоперационные предсказания в отношении микроструктурной организации конст­рукции ХСГ не закономерны, систематическое использование эндоскопического контроля полос­ти удаленной ХСГ представляется целесообразным. Так как наиболее достоверно на КТ и МРТ опре­деляются межкапсулярные пиальные сосуды, а так­же феномен постуральной седиментации крови в пределах гематомы, при их обнаружении рациональ­но планирование эндоскопического вмешательства. Показания к проведению эндоскопических внут-риполостных действий можно свести к следующим ситуациям: 1) крупные пристеночные сгустки тол­щиной более 5—7 мм, при деформации рельефа плоскости латеральной стенки ХСГ; 2) мембран-но-трабекулярые трансформации полости ХСГ с деформацией рельефа плоскости ее медиальной стенки (внутренней мембраны) и выявлении до­полнительных осумкованных полостей; 3) сочета-ниие отмеченных условий; 4) выраженная нерав­номерная церебральная деформация, по данным нейровизуальных методов, свидетельствующая о значительных ограничениях подвижности вовлечен­ного полушария мозга. Таким образом, показания к эндоскопическому вмешательству отражают его цели — устранение агрессивной среды и улучше-

112

Эндомикронейрохирургическая технология удаления хронических субдуральных гематом

ние биофизических условий существования мозга. При наличии протяженных узких полостей целесо­образно подключение гибкого эндоскопа.