4.3. Технологические принципы

Основные цели эндомикрохирургии ХСГ следую­щие: 1) полное удаление агрессивной среды из па­тологической полости (полостей); 2) улучшение биомеханических условий существования головного мозга за счет устранения его деформаций и повы­шения мобилизации по отношению к стенкам па­тологической полости и поверхности твердой моз­говой оболочки.

Анализ внутриполостной морфологической си­туации, появление высокояркостных осветителей, глубокое залегание и сфероидность медиального контура ХСГ, наличие высокоразрешающих тон-

ких ригидных эндоскопических трубок позволяют в настоящее время существенно пересмотреть тех­нологическую тактику эндоскопического лечения ХСГ. В этих условиях становится логичным исполь­зование именно ригидных эндоскопов, так как от­падает необходимость обеспечения параболических траекторий внутриполостного доступа, выполни­мых только с помощью гибких эндоскопов. Пред­варительная стереотопографическая проработка ригидно-эндоскопического доступа в полость ХСГ показала, что вполне достаточно одного отверстия диаметром до 25—35 мм для динамичного позици­онирования как эндоскопической трубки с неболь­шим угловым смещением плоскости объектива, так и вводимых наряду с эндоскопом микроинструмен­тов. Описываемые бипортальные, три- и полипор­тальные доступы в хирургии ХСГ [2] часто можно считать избыточными. Однако по аналогии с дан­ной терминологией предлагаемую нами техноло­гию мы обозначаем как монопортальное ригидно-эндоскопическое удаление ХСГ.

Технология монопортального ригидно-эндоскопи­ческого удаления ХСГ¹. Операцию выполняют в по-ложении больного на спине с отведенной в сторо­ну головой; при двусторонних процессах голова цен­трирована, что предусматривает возможность од­новременного вскрытия твердой мозговой оболоч­ки и внешней мембраны ХСГ. Методом выбора проведения анестезии является интубационный наркоз с возможностью режима вспомогательной вентиляции легких. После линейного разреза мяг­ких тканей отверстие в черепе формируют преиму­щественно корончатой фрезой, обычно в эпицен­тре объемного очага.

Особенности рассечения твердой мозговой обо­лочки и их обоснование. Формирование оптималь­ного топографического варианта разреза оболоч­ки предусматривает обеспечение максимальной площади обнажения наружной мембраны ХСГ при минимальной общей протяженности рассечения твердой оболочки без се отслоения от краев кост­ного отверстия, а также надежного герметичного ушивания оболочки в условиях прохождения че­рез ее разрез дренажной трубки. Среди рациональ­ных способов рассечения твердой мозговой обо­лочки рассмотрим 3 основных (рис. 4-1, а—в): рав­ноконечный крестообразный (а), полулунный окай­мляющий (б) и ламбдавидный равноугольный, но эксцентричный с формированием одного удлинен-

¹ Особенности выполнения костного доступа и технологии ис­пользования гибких эндоскопов подробно изложены в нашей 4 главе 2 тома данного руководства.

106

Эндомикронейрохирургическая технология удаления хронических субдуральных гематом

Рис. 4-1. Сравнительная оценка способов рассечения твердой мозговой оболочки при трефинационпом доступе к ХСГ. а—в — соотношение формы и длины разреза оболочки: а — равноконечный крестообразный разрез (апроксимирован-ная протяженность разреза = 2d); б — подковообразный раз­рез (протяженность = 3 d); в — ламбдавидный равноугольный (120 град) эксцентричный разрез с 1 удлиненным лучом (про­тяженность — 1,3 d). d — диаметр трефинапионпого отверстия; г—е — соотношения формы разреза и площади обнажаемой на­ружной мембраны ХСГ (г, е — при оттягивании листков твер­дой мозговой оболочки провизорными лигатурами).

ного луча (в). Протяженность разреза оболочки в первом случае апроксимированно составляет 2 d (d — диаметр костного отверстия), во втором — 3 d, а в третьем — 1,3 d (размер удлиненного луча в два раза превышает размеры остальных). Площадь обнажаемой наружной мембраны ХСГ примерно одинакова (рис. 4-1, г — е), причем при линейных способах рассечения (г, е) площадь может быть расширена за оттягивания листков твердой мозго­вой оболочки провизорными лигатурами. Наиболь­шие возможности атравматичного растягивания листков имеются в зоне удлиненного луча разреза (рис. 4-1 е). Данный вариант разреза позволяет гер­метизировать оболочку вокруг дренажа швами, на­кладываемыми в этой же зоне удлиненного луча. Все это позволяет считать оптимальным ламбда-видное равноугольное (120 град) эксцентричное рассечение твердой мозговой оболочки при эндос­копическом доступе к ХСГ.

Введение эндоскопической трубки и ее пози­ционирование (рис. 4-2). Аксиальное введение эн­доскопической трубки проводят перпендикуляр­но поверхности свода черепа. При этом даже не­глубокое вхождение торца эндоскопа в полость ХСГ обеспечивает панорамность ее обзора (рис. 4-2 а),

Рис. 4-2. Стереотопография (фронтальный план) монопортального ригидно-эндоскопического доступа к «глубокой» ХСГ а — аксиальное наведение эндоскопической трубки для обеспечения панорамного обзора полости ХСГ при неглубоком выстоянии объектива эндоскопа; б — азимутальное и ротационное напеденис эндоскопической трубки для выполнения детального обзора верхнего полюса ХСГ; в — азимутальная и ротационная переориентация положения эндоскопической трубки с обеспечением детального обзора нижнего полюса ХСГ. Крестообразное соотношение взаимоположения эндоскопической трубки и микроинстру­ментов.

учитывая хорошую освещенность и наличие авто­фокусирования объектива эндоскопа. Азимутальные и ротационные перемещения эндоскопической трубки (рис. 4-2 б, в) повышают детализацию об-

зора, особенно полюсных передне-задних и кон-векситально — базальных краеобразующих отделов ХСГ. Основным стереотопографическим ориенти­ром в базальных отделах является контур малого

107

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

крыла клиновидной кости (см. рис. 4-3 г), разделя­ющего переднюю и среднюю черепные ямки, лоб­ную и височную доли мозга. В конвекситалъных от­делах проекцию торца эндоскопа можно опреде­лить при необходимости по феномену внутренней трансиллюминации черепа.

Эндомикрохирургические действия. Отверстие диаметром 25 мм позволяет безопасно и маневрен-но проводить микроинструменты под эндоскопи­ческим наведением на объект действий, При этом взаимоположение эндоскопической трубки и стер­жня (в том числе и параболически изогнутого) микроинструмента носит перекрещивающийся ха­рактер, а рабочая часть оказывается в поле зрения объектива (рис. 4-2 б, в). Саму специфику эндо-микрохирургических манипуляций следует рассмат­ривать со стратегической позиции, в соответствии

с которой после удаления (излития) жидкостной части гематомы сохраняется патологический ее «каркас». Это обусловливает, с одной стороны, улучшение визуального контроля выполнения мик­рохирургических приемов в полости ХСГ, а, с дру­гой стороны, необходимость использования дей­ствий, направленных на устранение стенок этого каркаса. Всю совокупность используемых приемов можно свести в 4 группы: внутриполостные, меж­мембранные, чрезмембранные и подмембранные действия.

Внутриполостные действия (рис. 4-3 а — в). Они направлены на удаление пристеночных сгустков рас­падающейся крови. Анализ эндоскопической оцен­ки состояния полостей ХСГ позволил выделить не­которые закономерности расположения сгустков. Характерно их скопление в базальных и заднепо-

Рис. 4-3 Внутриполостные действия — аспирационно-эндоскопическое удаление крупных пристеночных сгустков, а — обнаружение сгустков, свисающих в полость ХСГ; б, в — этапы аспирации сгустка. Его краеобразующий контур «армирован» фибриновыми отложениями; г — очищение наружной мембраны от свежих кровяных наслоений после удаления сгустков. Стрелкой отмечено малое крыло клиновидной кости.

108

Эндомикронейрохирургическая технология удаления хронических субдуральных гематом

люсных отделах полости ХСГ. Это безусловно следу­ет связывать с процессом постуралъной седимента­ции. Менее очевидно, что скопления сгустков обна­руживаются возле перемычек, стягивающих мем­браны ХСГ. Создается впечатление, что дополни­тельные мембраны, трабекулы, спайки, пиально-дуральные сосуды либо способствуют образованию сгустков (локальное депонирование), либо препят­ствуют их фибринолизу. Последнее положение под­тверждают визуальные данные структуры крупных пристеночных сгустков: краеобразующий контур сви­сающего в полость ХСГ сгустка армирован фибри-новыми наложениями и в процессе аспирации раз­личные по глубине участки сгустка имеют неодина­ковую окраску (рис. 4-3 в). Промеры толщины сгус­тков просто и надежно обеспечиваются с помощью эндоскопического диссектора путем перфорации шкалированным выпрямленным микрорычагом его рабочего органа; пространственные пределы сгуст­ков определяют, смещая микрорычаг по нормали к оси инструмента (по поверхности сгустка). На осно­вании представленных оценок можно выделить пред­варительные критерии для эндоскопического уда­ления пристеночных сгустков ХСГ: 1) сгустки,сви­сающие в полость удаленной жидкой части при на­личии явной деформации рельефа краеобразующе-го контура сгустка; 2) толщина сгустка более 5—7 мм в зоне радиусом более 1 см; 3) тампонирование сгустками зоны малого крыла клиновидной кости (необнаружение характерного рельефа крыла при ба-зальном обзоре полости ХСГ).

Техника эндоскопического внепроекционного удаления сгустков проста (рис. 4-3): осуществляет­ся эндоскопическое наведение конца трубки отсо­са на сгусток, последовательная аспирация сгуст­ков по всей их глубине до внутренней поверхности

наружной мембраны, при этом оптимальным ин­струментом является микроотсос с изогнутым под углом 45 град кончиком трубки. Ротационные пе­ремещения такой трубки позволяют быстро уда­лить массу сгустков без азимутальной ее переори­ентации, что снижают риск травматизации окру­жающих структур. При появлении свежей «кровя­ной росы* на мембране ХСГ возможна направлен­ная аппликация полосок сержицеля. Завершающий эндоскопический осмотр повышает надежность контроля гемостаза.

Межмембранные действия (рис. 4-4, 5). В отличие от гиперваскуляризированной наружной мембраны, внутренняя является бессосудистой и действия на ней предусматривают безопасную мобилизацию де­формированного полушария мозга для обеспечения его расправления как в центральных отделах экска-вациии (межмембранные сращения), так и в крае­вых отделах (зона стыка наружной и внутренней мембран). Мембранно-трабекулярные сращения и даже дополнительные межкапсулярные мембраны до операции на КТ определяются далеко не всегда и выявляются только в процессе эндоскопической ревизии. При этом действия на мембранных образо­ваниях состоят в их перфорации с последующей фенестрацией с помощью либо изогнутых браншей микропинцета, либо с помощью специального раз-дувного микробаллончика. Удаляют депонированную жидкую кровь и сгустки при их обнаружении. Трабе-кулярные перемычки целесообразно последователь­но иссекать в случаях, если они деформируют ме­диальную поверхность полости ХСГ или находятся в области скопления сгустков крови.

Меж мембранные действия на сосудистых обра­зованиях (рис. 4-5) предусматривают рассечение пиально-дуральных сосудов, окутанных соедини-

Рис. 4-4. Межмембранные действия — эндомикрохирургичеекая перфорация, фенестрация и рассечение дополнительных мембран­ных образований и трабекулярных структур, а — фенестрация межкапсул я рной мембраны в полости ХСГ с удалением депонирован­ной жидкой крови; б — по вхождении эндоскопа через мембранное отверстие определяются 2 аркады, разделенные малым крылом клиновидной кости, заполненные рыхлыми сгустками; в — множественные трабекулярные перемычки между внутренней и наруж­ной мембранами ХСГ перед их рассечением.

109

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

тельнотканным слоем, как мантия моллюсков про­должающимся как на поверхность наружной, так и внутренней мембран ХСГ. Поэтому сосудистые структуры походят на трабекулярные тяжи, пира-мидообразно подтягивающие участки коры полу­шария большого мозга. Рассекать такие тяжи необ­ходимо только с использованием биполярной вы­сокочастотной коагуляции (рис. 4-5 в, г). Следует отметить, что подобные сосудистые структуры как

правило хорошо прослеживаются на предопераци­онных КТ и МРТ (рис. 4-5 а).

Чрезмембранные действия (рис. 4-6). Они направ­лены на разобщение париетального и висцераль­ного листков капсулы ХСГ в переходных полюс­ных зонах полости. Эти зоны определяются по кон­вергенции поверхностей внутренней и наружной мембран. Действия проводят с целью повышения подвижности полушария в области крепления его

Рис. 4-5. Межмембранные действия на сосудистых образованиях.

а, б — эндофотография крупной межмембранной (пиально-дуральной) вены, подтягивающей внутреннюю мембрану и покрыва­ющий участок мозга к наружной мембране, что отчетливо коррелирует с данными МРТ ; в, г — стадии внепроекционного подве­дения биполярного коагуляционного пинцета с изогнутыми браншами, коагуляция венозного сосуда; д — после пересечения вены отмечается отхождение внутренней мембраны и участка связанного с ней коры мозга.

Вена походит на соединительнотканный тяж, так как снаружи окутана реактивной оболочкой, переходящей как на наружную, так и на внутреннюю мембраны.

110

Эндомикронейрохирургическая технология удаления хронических субдуралъных гематом

Рис. 4-6. Чрезмембранные и подмембранные действия в граничных зонах ХСГ. а — эндоскопический обзор переходной зоны конвергирующих поверхностей внутренней и наружной мембран у одного из полюсов ХСГ и внепроекционное (относительно трефинационного отверстия) иссечение участка внутренней капсулы в конвекситальных отделах на границе с наружной мембра­ной; б — тракиионное иссечение участка внутренней мембраны в базальных отделах у места ее крепления к малому крылу клино­видной кости; в — подмембранный осмотр после разрушения аспиратором нежных арахноидально-капсулярных спаек.

вместе с внутренней мембраной ко внутренней поверхности черепа. Технология состоит в рассече­нии и тракционном подтягивании участков внут­ренней мембраны в околополюсных зонах конвек­ситальных и базальных отделов полости ХСГ.

Подмембранные действия (рис. 4-6 в). Их целью является микросепаровка внутренней мембраны ХСГ от арахноидальной оболочки для мобилиза­ции этой мембраны и более быстрого ее смыкания с наружной мембраной с устранением «каркаса» полости бывшей ХСГ. Выполняются подобные дей­ствия после микрохирургической фенестрации внутренней мембраны с оттягиванием ее краев. Однако наиболее эффективно и безопасно отсепа-ровка осуществляется с помощью торца тонкого гибкого эндоскопа, работающего как диссектор. Степень рациональности чрезмембранных и под-мембранных действий требует дальнейшей дискус­сии, по мере накопления данных о динамике пос­леоперационной морфологии ХСГ.

Завершение вмешательства и послеоперацион­ное ведение больного. Эндоскопический контроль гемостаза — важный элемент завершающего этапа операции, предопределяющий надежность ее вы­полнения. Герметизация полости удаленной ХСГ при установке дренажной системы — ключевой элемент завершающего этапа операции. Ушивание разреза твердой мозговой оболочки минимальной протяженности, нивелирование складок этой обо­лочки в области прохождения дренажной трубки во избежание образования околодренажных щелей или их микротампонирование адгезивными мате­риалами — факторы снижения вероятности раз­герметизации полости ХСГ и проникновения в нее воздуха. Технические приемы и средства подробнее описаны ниже при рассмотрении вопроса профи­лактики напряженной пневмоцефалии.

Важным условием завершающего этапа опера­ции и ведения ближайшего послеоперационного периода — поддержание в заполненном жидкостью состоянии как дренируемой полости, так просвета дренажной трубки и приемного резервуара. Фор­мирование такой временной биогидростатической системы с постепенным уменьшением системного давления обеспечивает тенденцию скорейшего со­кращения и исчезновения патологической «каркас­ной» полости ХСГ. При этом дополнительное вве­дение жидкости через дренаж перед завершением ушивания твердой оболочки — прием для вытес­нения внутриполостного воздуха.

Из двух вариантов организации дренирования: форсированной инстилляции с активной аспирацией полости ХСГ или только дозированной аспирации однократно введенной жидкости на завершающем этапе вполне достаточным является последний, так как именно в условиях направленного удаления при­стеночных сгустков и депонированной жидкой кро­ви не требуется отсроченного вымывания агрессив­ной среды. Пережатие дренажа при смене приемни­ка является непреложным приемом.

Значимым компонентом ведения больного в бли­жайшем послеоперационном периоде является це­ребральная регидратация с использованием гипоос-мотического 5 % раствора альбумина. Двух—трехкрат­ное введение препарата по 100—200 мл способствует активизации «фармакологической и биофизической мобилизации» сдавленного полушария мозга.