2.5. Посттравматическая гидроцефалия

Синдром посттравматической гидроцефалии изве­стен с 1914 года, после публикации Dandy. Разли­чиями в диагностических критериях и классифика­циях посттравматических гидроцефалии обусловлено значительное процентное расхождение в частоте этого диагноза в разных клиниках от 0,7 % до 86 %.

Расширение желудочков при хроническом арах­ноидите является следствием нарушения ликворо-циркуляции не только из-за склероза пахионовых грануляций и облитерации субарахноидального про­странства, но и затруднения тока ликвора из-за про­лиферации клеток арахноидэндотелия, закрываю­щих /сужающих вход в венозный синус (22).

Одной из причин внутренней гидроцефалии яв­ляется также хронический продуктивный перивен-трикулярный энцефалит (рис. 2-13 ), приводящий к задержке резорбции спинномозговой жидкости из желудочков в мозговую ткань, в результате утол­щения и глио-фиброзного изменения субэпенди-марного слоя мозга (рис. 2-14).

Довольно разнообразна морфология желудочков в позднем и резидуальном периодах травматичес-

Рис. 2-14. Глиоз субэпендимарного слоя, периваскулярные лим­фоидные инфильтраты, склероз стенок сосудов;окраска гема­токсилин — эозином, увеличение х 200.

кой болезни головного мозга. Расширение желудоч­ковой системы может быть односторонним, асим­метричным и симметричным.

Одностороннее интенсивное и равномерное рас­ширение всех рогов и тела одного из боковых же­лудочков наблюдается в большинстве случаев на стороне травматического повреждения мозга, при незначительном расширении просвета другого бо­кового желудочка и III желудочка. Развиваются од­носторонние внутренние гидроцефалии при обшир­ных разрушениях мозгового вещества и формиро­вании рубцов и атрофии вещества мозга.

Асимметричное расширение одного из разделов бокового желудочка, чаще всего переднего рога и области вентрикулярного треугольника, постоян­но соответствует месту приложения травмы и явля­ется следствием подтягивания стенки желудочка к сморщивающемуся рубцу на месте ушиба мозга. Эти асимметричные расширения боковых желудочков

51

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

имеют иногда кистоподобный вид. Асимметричное расширение боковых желудочков обозначают как парциальная гидроцефалия.

Симметричое расширение желудочков распрос­траняется равномерно во все отделы желудочко­вой системы, включая и IV желудочек, является результатом перенесенного острого серозного или хронического продуктивного перивентрикулярно-го энцефалита и сопровождается обычно хрони­ческим продуктивным арахноидитом. Симметрич­ное расширение желудочков или тотальная внут­ренняя гидроцефалия без окклюзии водопровода моста и боковых выворотов мозжечка, обычно раз­вивается медленно, являясь по существу арезоб-тивной и застойной.

За исключением гидроцефалии, развивающей­ся в связи с хроническим арахноидитом, все так называемые посттравматические гидроцефалии характеризуются несимметричным и неравномерным расширением различных отделов желудочковой си­стемы и касаются исключительно боковых и 3-го желудочков, почти не затрагивая IV желудочка.

В случаях глубинных расположений очагов уши­ба с размягчением стенок желудочков, последую­щее рубцевание очага повреждения мозга приво­дит к нишеподобным выворотам полости желудоч­ков. Аналогичная картина наблюдается и при транс-вентрикулярных ранениях мозга.

Рубцовая ткань, замещая дефект на месте по­вреждения желудочковой стенки, выполняет собой просвет желудочка, обусловливая окклюзию до­вольно крупных отрезков желудочковой системы. Иногда происходит как бы отсечение той или дру­гой величины части боковых желудочков, что при­водит к формированию кистоподобных полостей, стенки которых покрыты эпендимарными клет­ками.

Кисты эти или совершенно отделены от систе­мы желудочков различной толщины перегородкой или сообщаются с последней небольшим отверсти­ем в этой перегородке. Перегородка, как правило, состоит из глио-мезодермальной рубцовой ткани, в толщу которой погружены группы эпендимарных клеток. Субэпендимарный слой их в состоянии гли-осклероза, субэпендимарные сосуды с гиалинизи-рованными, утолщенными стенками.

Поврежденные эпендимарные клетки стенки же­лудочка замещаются только субэпендимарными клетками. Субэпендимарный глиоз является в оп­ределенной степени реакцией на предотвращение дальнейшего расширения полости желудочков (17).

Нарастающая атрофия мозга — обычный резуль­тат хронической гидроцефалии. В эксперименте ус-

тановлено, что уже через 6 месяцев после созда­ния у крысы модели хронической гидроцефалии, обнаруживается атрофия мозолистого тела и при гистологическом исследовании в нем не выявля­ются аксоны.

Клинические наблюдения, включающие МРТ-томографию и стереотаксическую биопсию мозо­листого тела в случаях обструктивной гидроцефа­лии, подтверждают экспериментальные данные о процессе транскаллезнои демиелинизации нервных волокон (32). Атрофия мозолистого тела с преиму­щественным поражением колена мозолистого тела обнаруживается в случаях хронического алкого­лизма.

Хроническая гидроцефалия, приводит в первую очередь к нарастающей дистрофии перивентрику-лярной мозговой ткани, несмотря на реактивное увеличение капиллярной плотности и расширение просвета сосудов, что должно способствовать адек­ватному току крови и поддержанию метаболизма мозговой ткани (18). Дистрофические процессы обнаруживаются и на и на значительном отдале­нии от перивентрикулярной зоны. Так, в нейронах коры мозга при хронической гидроцефалии обна­руживаются изменения нейрофибрилл в виде на­рушения их архитектоники (9).