20.4. Диагностика

Диагностика травматической гранулемы основы­вается на комплексном изучении каждого отдель­ного случая, учитывая индивидуальные особенно­сти данного больного.

Симптомов, характерных только для грануле­мы, нет. Формирование гранулемы является ответ­ной реакцией организма в ответ на внедрение ино­родного тела, поэтому прежде всего следует с по­мощью краниографии решить вопрос о наличии в черепной полости костных или металлических ино­родных тел (7).

При проведении компьютерной томографии каких-либо специфических признаков гранулемы выявить не удается. Как правило, это признаки руб-

390

Посттравматические гранулемы головного мозга

цово-спаечного процесса: обширные зоны нерав­номерного понижения плотности, в которых оп­ределяются высокоплотные образования различной формы и размеров, имевшие шаровидную, коль­цевидную и удлиненно-тяжистую форму. Это ука­зывает на наличие выраженных рубцов, а также соединительно-тканных тяжей, множественных кистозных полостей в очаге рубцово-спаечного и атрофического процесса. Рубцовъте изменения мо­гут приводить к грубой деформации мозга и раз­личных отделов желудочковой системы. При гра­нулеме, возникшей после огнестрельного ранения, на компьютерных томограммах виден рубцово-спа-ечный процесс в виде «дорожки» по ходу раневого канала. В плане дифференциальной диагностики с другими объемными образованиями головного моз­га важно учитывать тот факт, что гранулема, явля­ясь образованием богатым сосудами, хорошо на­капливает контраст (1, 12).

В некоторых случаях можно определить инород­ное тело в центре гранулемы. Если инородное тело не является ферромагнетиком, то больному жела­тельно провести магнитно-резонансную томогра­фию.

В диагностике травматической гранулемы реша­ющее значение имеет динамика симптомов. Чаще всего дифференциальный диагноз приходится про­водить между травматической гранулемой и поздни­ми абсцессами мозга. Нарастание клинических яв­лений при гранулемах происходит очень медленно и постепенно, без ремиссий и обострений, какие нередко сопровождают развитие абсцесса мозга. Симптомы гранулемы выражены не так отчетливо. При травматических гранулемах никогда не бывает такой тяжести общего состояния, подавленности, загруженности, как при поздних абсцессах. Голов­ная боль имеет тот же характер, но нарастает зна­чительно медленнее, интенсивность ее меньше. Тошнота встречается не часто, рвота почти никог­да не наблюдается. Брадикардия — характерный признак абсцесса — при гранулемах почти не встре­чается. То же можно сказать и об изменениях на глазном дне.

Для постановки окончательного диагноза реша­ющее значение имеет морфологическое исследо­вание удаленных тканей.

20.5. Лечение

Лечение направлено на радикальное удаление оча­га и создание максимально благоприятных усло­вий для восстановления функций поврежденного мозга.

Удаление травматической гранулемы не требует каких-либо специальных технических приемов, но, безусловно, является сложным вмешательством. Подход к гранулеме, как правило, производится по ходу раневого канала. Разрезом очерчивают кож­ный рубец. Если в рубце есть свищевой ход, то на него накладывают несколько шелковых швов и весь свищевой ход вместе с рубцом полностью после­довательно отделяют от твердой мозговой оболоч­ки и окружающего его мозгового вещества. В случае надобности после отделения оболочки от кости расширяют трепанационное отверстие. Гранулему выделяют тупым путем и удаляют вместе с иду­щим к ней рубцовым тяжем (6, 7, 13).

Если же гранулема сочетается с абсцессом, то необходимо удалить и последний (желательно вме­сте с капсулой). В случае невозможности удалить абсцесс целиком, его следует вскрыть и дрениро­вать. Необходимо также устранить все доступные металлические и костные осколки и грубые рубцы.

Таким образом, во время операции должно быть по возможности удалено все, что может вызвать повторные вспышки воспалительного процесса. Не­обходимо стремиться к восстановлению нормаль­ной циркуляции ликвора как в полостях желудоч­ков, так и в подпаутинном пространстве и создать более или менее нормальные взаимоотношения тка­ней. Основными принципами операции должны быть по возможности меньшая травматизация мозговой ткани и тщательная остановка кровотечения, что­бы исключить возможность больших сращений и образования рубцов в послеоперационном периоде.