6. Участие в психотерапии.

• Аспекты:

1. Роль патопсихолога в медицинской психотерапии:

• Психодиагностика. Она позволяет выбрать те или иные формы психотерапии.

• Выявление особых свойств психики (в частности личностных особенностей), на которые должен обратить внимание врач при проведении психотерапии. Пр.: применение проективных методов.

2. Психологическая психотерапия. Могут применяться при:

• Неврозах

• Соматических заболеваниях

• Пограничных личностных расстройствах

 

Мотивация и патология восприятия при психических заболеваниях

Из положений советской психологии вытекает, что смыслообразующая функция мотивации играет роль и в процессе восприятия. Деятельность восприятия включает в себя основную характеристику человеческой психики — "пристрастность" (А. Н. Леонтьев). Поэтому можно было предполагать, что процесс восприятия не только строится различно в зависимости от того, какие мотивы будут побуждать и направлять деятельность испытуемых, но можно было ожидать разную структуру перцептивной деятельности у здоровых и больных людей, у которых клиника диагностирует те или иные изменения личности.

 Специальное исследование для уточнения роли мотивационного компонента в восприятии(Е. Т. Соколова).

Гипотеза: процесс восприятия зависит от мотива деятельности, установки + можно ожидать разную структуру перцептивной деятельности у здоровых и больных людей, у которых клиника диагностирует те или иные изменения личности.

Цель исследования:

• Показать зависимость восприятия от характера мотивации

• Выявить особенности восприятия, связанные с нарушением смыслообразующей функции мотива.

Методика: предъявлялись сложные сюжетные картинки и картинки с неясным сюжетом в условиях разной мотивации.

Мотивация задавалась: инструкцией (опора на внутренние качества испытуемого) + разной степенью неопределенности изображений (опора на качества стимула).

Инструкции:

А- "глухая» инструкция - описать, что изображено (Самостоятельная актуализация мотивов испытуемыми. Актуализировались 2 мотива: мотив экспертизы, вызванный самой экспериментальной ситуацией. Он порожден и опосредован социальными и личными установками испытуемых. Он не только побуждает, но и придает личностный смысл деятельности. Также деятельность побуждалась собственным мотивом восприятия, который играет роль дополнительного стимула.)

Б- исследуется воображение

В- исследуются умственные способности

Испытуемые: здоровые, больные эпилепсией, больные шизофренией с выраженным личностным расстройством.

Результаты:

	1 - Здоровые	2 – больные эпилепсией	3 - больные шизофренией
А	Формальные ответы.Опора на значение изображения. Норма считала картинки детскими.	Формальные ответы. Односложные ответы, нет сюжета. Значимость мотива экспертизы.	Формальные ответы в большей степени, чем у остальных. Гипотезы на основе поверхностного впечатления. Редкие, неадекватные гипотезы.
Б	Появился интерес к заданию и к оценке эксперимента. Гипотезы стали более развернутыми, эмоционально насыщенными. Самих гипотез много (чем больше кол-во, тем лучше с творчеством).	Сократилось число формальных высказываний. Больные подолгу и с удовольствием описывают картинки, фантазируют на тему. Цель — собственно фантазирование. Гипотезы становятся эмоциональными. Больные больше высказывают свое отношение к героям, а не описывают их. Смысл преобладает над значением.	У 30% сохранились формальные ответы и отказы. Изменение инструкции не приводит к изменению стратегии.Апелляция к воображению не вызывает смыслообразования.
В	Деятельность принимает вид развернутого решения персептивной задачи. Построение и проверка гипотез. Сопоставление частей изображения. В итоге выбирали один самый приемлемый результат. Очень интересовались оценкой экспериментатора.	Обстоятельное, детальное описание изображений.Застревание на деталях, излишняя конкретность.	Больные не проявляют интереса к заданию, не реагируют на оценку экспериментатора. Деятельность свернута, нет поисковой активности. Высказывания лаконичны, малоэмоциональны.

 

Вывод: Изменение мотивации обуславливают разную структуру деятельности. В соответствии с этим изменяется структура восприятия. Она разная в норме и патологии.

 

Методологические основы патопсихологии, школа Зейгарник

Теоретический базис отечественной патопсихологии – культурно-историческая психология и теория деятельности. Вопрос: какие положения этой научной школы ассимилировала патопсихология и как они на неё повлияли?

Основные положения научной школы:

I. Положение о социо-культурной детерминации и прижизненном формировании ВПФ. Мозг – важнейшее условие развития психики. Источник развития – культура, социальная среда, общечеловеческий культурный опыт. Механизм развития – присвоение, интериоризация. В ходе развития ВПФ становятся опосредованными и произвольными.Эти общепсихологические закономерности характерны и для патологии психики при душевных заболеваниях: важнейшее условие – мозг, но мозг больной, который накладывает ограничения на развитие. Так же источник развития – опыт человечества. Так же важна роль активности, но это иная активность.

Одной из теоретических проблем патопсихологии является изучение условий и психологических механизмов возникновения сложных патологических явлений. Требования к методу: он должен создавать условия, провоцирующие возникновение тех или иных патологических феноменов + варьирование условий и контроль за ними. Провоцируя патологические феномены, надо соблюдать основное деонтологическое правило – «не навреди!».

II. Распад психики не есть негатив её развития, но всегда некое новое качество её развития (Выготский). Этот тезис был высказан в дискуссии с Леви-Брюлем, который думал, что распад – это переход на более ранний онтогенетический период.

Экспертиза – вопрос: какому паспортному возрасту соответствует психика больного? Ответ: никакому, она иная!

Но соблазн сравнить психику психически больного и ребенка велик. Внешнее сходство есть: нецеленаправленность, неопосредованность поведения, отвлекаемость, схожие ошибки и т.д. Но более пристальный анализ, не внешнего, а внутреннего показывает существенные различия:

1. Разный потенциал в развитии (ЗБР у детей отличается от взрослых; ребенка можно включить в игровой процесс и все ОК, но возможности такого обучения у больного взрослого ограниченны).

2. У взрослого больного вследствие накопившегося опыта могут быть длительное время на фоне полного психического распада могут быть сохранные островки прежней здоровой психической деятельности. Т.е. на фоне дефекта есть сохранные сложные действия (еще пример: беспомощный человек с болезнью Альцгеймера демонстрировал сохранные сложные стереотипные формы поведения.

3. Неравномерность снижения психики у больных может выражаться в чрезмерности выраженности отдельных сторон психической жизни. Возможно эта чрезмерность компенсаторна.

Проблема патопсихологии: изучение той новой структуры психической деятельности, которая возникает у больных с различными формами патологии. Требования к методу: не только создавать условия, провоцирующие нарушения, которые далее оцениваются количественно, но и проводит качественный анализ.

III. Психика человека имеет сложное системное строение. Возникающая в условиях психической болезни патология также имеет сложное системное строение. Пр.: диффузная органическая патология мозга (напр., при энцефалитах). Один из центральных симптомов – истощаемость, ведущая к упадку мотивации и как следствие – быстро наступающие эффекты пресыщения по К. Левину (вариации в монотонном задании). На этом фоне: нарушения целепологания, ошибки при выполнении простых заданий, снижение эффективности деятельности, нарушения воспроизведения, ошибки внимания. Т.е. какую бы психическую сторону мы не взяли, мы видим влияние фактора истощаемости на психическую деятельность. Что свидетельствует о системном характере нарушения, дефекта.

Но не надо забывать о том, что в случае психической патологии возникает движение 2-х процессов:

• Процесс развития

• Процесс распада

 Развитие продолжается, но в суженных болезнью рамках… Дефект никогда не существует сам по себе, изолировано, он отражает в глазах других людей «социальный вывих».

Проблема патопсихологии: изучение соотношений этих двух линий в структуре дефекта; изучение компенсаторного потенциала, который сохранен и содержится в психике больного. Требование к методу: он должен создавать условия для выявления как распада, так и развития. Изучение обучаемости больного – ЗБР.

IV. В структуре дефекта могут быть выделены как первичные, так и вторичные нарушения; природа их различна. Первичные связаны с патологией мозга, вторичные же носят сугубо психологический характер и возникают вследствие неудачной компенсации дефекта. Примеры:

1. Конфабуляции возникают по механизму компенсации.

2. Резкое повышение самооценки до того уровня, когда она становится неадекватной (напр., при олигофрении).

3. Педантичность эпилептиков.

Дифференциация первичных и вторичных нарушений очень важна: первичные трудно поддаются коррекции; вторичные могут быть исправлены только психологическими методами.

Проблема патопсихологии: изучение механизмов формирования вторичного симптомокомплекса. Требования к методу: создание условий для дифференциации первичных и вторичных нарушений.

Вывод. Все вышеперечисленные проблемы взаимосвязаны; в центре – изучение психологических механизмов симптомо- и синдромообразования при психических болезнях. 

 

Виды нарушений памяти

 

 

Патопсихологическая классификация. Предложена Б.В. Зейгарник. (то, что надо)

 

Нарушение неопосредованной памяти. Корсаковский синдром - нарушение памяти на текущие события, при котором относительно интактным остается память на события прошлого.Низкое плато без наращивания. Конфабуляции, т.е. заполнение провалов памяти несуществующими событиями. Прогрессирующая амнезия Расстройства памяти не только на текущие события, но и на прошедшие: больные не помнят прошлого, путаю его с настоящим; они смещают хронологию событий; выявляется дезориентировка во времени и пространстве.Исследование Зейгарник: 10 слов, воспроизведение рассказов, установление простых аналогий, объяснение метафор и пословиц. Выявляется недостаточная активность процесса запоминания. Опосредование не помогает. Низкое плато или зигзаг. Отвлекаемость. Низкая прочность запоминания.

 

Нарушение опосредованной памяти. Важно, что у махровых эпилептиков опосредование обычно снижает продуктивность запоминания. Колебания работоспособности у симптоматических эпилептиков и чрезмерное погружение в деятельность рисования у тяжёлых эпилептиков.

 

Нарушение динамики мнестической деятельности. Характерно при ЧМТ, интоксикациях и проч. диффузных поражениях мозга. Колебания мнестической деятельности: методика 10 слов – первое предъявление 8 слов, второе – 3, третье – 7 (ломаная кривая запоминания). Такая лабильность и прерывистость характерна для всей психической деятельности (и интеллектуальной, и перцептивной, и эмоциональной и др.). Важно: опосредование улучшает воспроизведение! НО часто наблюдается следующий парадоксальный факт: больные так концентрируются собственно на рисовании (методика «Пиктограммы»), что задача запомнить уходит и потом они не могут воспроизвести заданного слова! + Эпилептик: в пиктограмме, зная что память хреновая, он не ограничивается лаконичным рисунком, он начинает рисовать картину, чтобы максимально запечатлеть понятие – чрезмерная опосредствованность. 

 Колебания мнестической деятельности – лабильность у сосудистых больных и больных с травмами головного мозга.

 

Нарушение мотивационного компонента памяти. Экспериментальная схема: «эффект Зейгарник». Известно, что у здоровых испытуемых незавершенные действия воспроизводятся на 90% лучше, чем завершенные (ВН / ВЗ = 1,9). Почему? У любого здорового испытуемого ситуация опыта вызывает какое-то личностное отношение: или он хочет в ситуации эксперимента проверить свои возможности, или они хотят «похвастаться» перед экспериментатором, или мотив экспертизы связан с чувством долга и ответственности. Если намерение остается неосуществленным, т.е. действие грубо прерывается, возникает некая аффективная активность («динамическая система», по К. Левину, «установка», по Д.Н. Узнадзе), которая проявляет себя именно в воспроизведении. У больных мы видим следующее:

 Шизофрения: ВН / ВЗ = 1,1, Астенический синдром: ВН / ВЗ = 1,2, Эпилепсия: ВН / ВЗ = 1,8. Вывод: разная патологии мотивационной сферы в мнестической деятельности больных разных категорий. 

 

 

Дальше идут классификации из ответов старшекурсников. Возможно, они не понадобятся... главное - Патопсихологическая классификация)

 

Существуют несколько классификаций нарушений памяти.

I. Клиническая классификация. Создана психиатрами. Критерии разделения видов нарушения памяти феноменологический и умозрительный.

 Дисмнезии.

1. Гипермнезия. Это кратковременное усиление обострение памяти, улучшается способность к запоминанию. Приманиакальном синдроме, при некоторых бредовых состояниях, наркомании.

2. Гипомнезия – это снижение памяти (удел всех людей в пожилом возрасте). Наиболее частая причина – широкий круг органических (особенно сосудистых) заболеваний мозг, в первую очередь атеросклероз. +утомление (астенический синдром)

Амнезия. Амнезия – это отсутствие памяти.

Общая: распространяется на достаточно большой временной период.

 Частичная: касается лишь каких-то определенных воспоминаний.

Виды амнезии («великолепная семерка»):

1. Ретроградная амнезия – отсутствие памяти на период ДО начала заболевания.

2. Антероградная амнезия – потеря памяти на период после возникновения заболевания.

3. Ретроантероградная амнезия – охватывает более менее длительный период выпадения памяти и до и после.

4. Фиксационная амнезия – неспособность больного удержать и зафиксировать поступающую информацию.

5. Прогрессирующая амнезия. Постепенное ослабление памяти.

6. Тотальная амнезия – выпадение из памяти всей информации, которая только была у больного, включая даже сведения о себе.

7. Истерическая амнезия – провалы в памяти, касающиеся неприятных, невыгодных для больного фактов и событий.

Парамнезии. Парамнезия – это обман, провал памяти, который заполняется определенной информацией. Типы парамнезий:

1. Конфабуляции – это замещение провала памяти вымыслами фантастического характера.

2. Псевдореминисценции – это замещение провалов памяти информацией и реальными фактами из жизни больного, но значительно смещенными во времени.

3. Криптомнезии – провалы памяти, заполняемые информацией, источник которой больной забывает: он не помнит, на яву или во сне произошло то или иное событие, а вычитанное в книгах или услышанные от кого-то мысли считает своими собственными.