Акушерство та гінекологія / Акушерство та гінекологія, за ред. А.М. Громової, В.К. Ліхачова

1.Базальна частота (базальний ритм) – середнє значення частоти серцевих скорочень (ЧСС) плоду в проміжку між переймами, не враховуючи акцелерацій і децелерацій. В нормі базальна частота серцебиття складає 120-160 уд/хв

Тахікардією називають базальний ритм вище 160 уд/хв, брадикардією – нижче 120 уд/хв

2.Варіабельність ЧСС характеризується частотою та амплітудою миттєвих осциляцій.

Амплітуду осциляцій визначають за величиною відхилень від базального ритму і в нормі вона складає від 6 до 25 за хвилину (ундулюючий тип кривої). Зниження амплітуди до 3-5 за хвилину (низько ундулюючий), зростання більше 25 за хвилину (сальтаторний тип) відносять до помірних змін, а амплітуду нижчу за 3 на хвилину (німий тип) кваліфікують як виражені зміни серцевої діяльності плоду.

Частота осциляцій визначається або за кількістю нульових перекреслень кривої ЧСС за хвилину, або за кількістю піків ЧСС за хвилину. Нормальна частота осциляцій складає 7-12 ударів за хвилину, помірне її зниження відмічають при частоті 3-6 за хвилину, а виражене – при 0-2 за хвилину.

3.Акцелераціями називають підвищення ЧСС з амплітудою більшу за 15 на хвилину і тривалістю більше 15с (всі акцелерації, параметри яких менше вказаних, повинні бути віднесені до осциляцій). Періодичні акцелерації виникають на початку пологів і пов’язані зі скороченнями матки, спородичні – найчастіше зумовлені руховою активністю плоду.

По формі акцелерації бувають варіабельними, що свідчить про благополучний стан плоду і уніформними, реєстрація яких вказує на помірну гіпоксію плоду. Зниження частоти акцелерації і тим більше їх відсутність є негативною прогностичною ознакою.

4.Децелераціями називають сповільнення ЧСС з амплітудою більшу за 15 на хвилину і тривалістю більше 15с. Для їхньої характеристики враховують час від початку перейми до виникнення децелерацій, тривалість і амплітуду.

Dір 0 (пікоподібні децелерації) виникають у відповідь на скорочення матки, рідше – спородично.

Dip I – ранні децелерації, виникають періодично у відповідь на перейми і супроводжуються швидким падінням і відновленням ЧСС.

Dip II – пізні децелерації, з’являються у зв’язку з переймою, але зі значним запізненням, на 30-60с і більше. Поява їх свідчить про порушення матково-плацентарно-плодового кровотоку і прогресуючу гіпоксію плоду.

Dip III – варіабельні децелерації характеризуються постійною зміною амплітуди, тривалості і часом запізнення. Вони зумовлені стисненням пуповини.

При фізіологічному перебігу вагітності для діагностики стану плода достатньо при КТГ врахувати наявність акцелерацій ЧСС, обумовлених рухами плоду (нестресовий тест – НСТ). За результатами проведення НСТ реактивний (нормальний, негативний) тест зустрічається у 80-99,5% жінок і є достовірним показником сприятливого стану плода і прогнозу для новонародженого.

У вагітних високого перинатального ризику для виявлення ранніх ознак порушення стану плода, його реактивності, компенсаторних і резервних можливостей в процесі КТГ застосовують функціональні проби.

Термічна проба заключається в вивченні серцевої діяльності плода після термічної дії (холоду чи тепла) на шкіру вагітної. В нормі при проведенні холодової проби (міхур із льодом), спостерігається зменшення ЧСС на 8-10 уд/хв

Проба з затримкою дихання на видиху – приводить до збільшення ЧСС плода на 8-10уд/хв Кисневий тест – оснований на виявленні серцебиття і рухів плода після вдихання вагітною кисню.

Уповільнення серцебиття плода та зменшення його рухливої активності у відповідь на вдихання кисню свідчить про зниження компенсаторних можливостей плода та порушення його стану.

Проба з фізичним навантаженням сприяє збільшенню серцевих скорочень плода на 10-15 уд/хв Звукова стимуляція плода через передню черевну стінку матері частотою 2000-3000Гц, терміном 5с та

силою 80-110ДБ призводить до відповідної реакції по типу акцелерації ЧСС при нормальному стані плода. При гіпоксії відповідна реакція ЧСС плода на звуковий подразник – відсутня. Збільшення частоти серцебиття при акустичній стимуляції пов’язане із зростанням рухливої активності плода. При порушенні стану плода реакції, при виконанні вказаних функціональних проб, відрізняються від нормальних або зовсім відсутні.

Атропінова проба. Через 4-10хв після внутрішньовенного введення 0,0015-0,002г атропіну сульфату в 10мл 5% розчину глюкози ЧСС плода в нормі збільшується в середньому на 20-30 уд/хв При порушенні стану плода прискорення серцебиття плода відбувається пізніше (через 20-30хв).

Стресовий тест (СТ). Найбільш інформативним та фізіологічним є СТ зі стимуляцією скорочень матки, що дозволяє моделювати вплив матки на плід, який він відчуватиме у процесі пологів. СТ використовують при проведенні КТГ, головним чином, в антенатальному періоді. Термін проведення СТ – 35-40 тижнів вагітності.

Маткові скорочення визивають двома способами: внутрішньовенною введення вагітній окситоцину (окситоциновий тест) або викликанням рефлексу з боку молочної залози (мамарний тест). Мамарна стимуляція більш показана в амбулаторних умовах як та, що практично не викликає гіперстимуляції матки.

4. Визначення ступеня зрілості легень плода

Визначення зрілості легень недоношеного плоду показане у випадках вирішення питання про розродження шляхом кесарського розтину при недоношеній вагітності або про пролонгування вагітності при передчасному розриві плодових оболонок (ПРПО) в ІІІ триместрі і необхідності проведення профілактики синдрому дихальних розладів (СДР) плоду.

В навколоплідних водах присутні фосфоліпіди, які потрапляють туди із легень плоду. Переважно це сфінгомієлін і лецитин, співвідношення яких до 32 тижнів вагітності становить 1:1. По мірі дозрівання легень збільшується кількість лецитину. Відношення лецитин : сфінгомієлін більше 2 вказує на зрілість плода.

Біохімічні методи визначення фосфоліпідів складні, тому у навколоплідних водах при недоношеній вагітності їх вміст визначається кількісними експрес-методами:

а) пінний етаноловий тест за Клеменсом (1972);

Методика тесту Клеменса

б) визначення оптичної щильності навколоплідної рідини методом спектрофотометрії за довжиною хвилі 650 мм/мк. Навколоплідні води (5-6мл) попередньо центрифугують із швидкістю 2000 об/хв на протязі 10 хв Потім проводять спектрофотометрію центрифугату. При оптичній щильності навколоплідної рідини 0,15 і вище та коефіцієнті Л:С рівному 2, легені плоду зрілі; при оптичній густині 0,05-0,15 і Л:С менше 2 легені недостатньо зрілі; якщо оптична густина навколоплідної води менша за 0,05, Л:С менше 1,3 – легені плоду незрілі. Для контролю при спектрофотометрії використовується дистильована вода;

в) визначення амніокріта.

Навколоплідні води набирають у капіляр для визначення ШОЕ, центрифугують на протязі 3 хв при 200 об/хв, вимірюють висоту осаду. При його висоті понад 1,1%, від загальної висоти стовбчика рідини легення плоду вважаються зрілими, менше 0,9% – незрілими, 0,9-1,1% -розцінюється як межовий стан;

г) визначення тромбопластичної активності навколоплідної води 1мл навколоплідної води змішують з 1,5мл крові із вени вагітної і розміщують у водяній бані при 370 С.

Час згортання крові, який не перевищує 110с свідчить при зрілість легень плоду, 110-120с – про межовий стан легень, більше 120с – про їх незрілість;

д) підрахування “оранжевих” клітин До 1мл навколоплідної води додають 1мл 0,1% водяного розчину сульфату нильського синього,

покривають теплим покровним склом та рахують кількість “оранжевих” клітин. Про незрілість плоду свідчить кількість таких клітин менша за 10%, 10-20% розглядаються як проміжна зона. Щоб судити про зрілість легень плоду належить паралельно ставити 3-4 реакції, а також проводити УЗД (ультразвукове дослідження) плоду.

5. Інвазивні методи діагностики стану плода та навколоплідних вод

Кардоцентез – це пункція судин пуповини плоду, Аналіз крові, отриманий у такій спосіб, дає можливість виявити спадкову патологію, обмінні порушення, хвороби крові, інфікування, гіпоксію плоду.

Фетоскопія – це метод прямої візуалізації плоду і внутрішньоматкового середовища. Проводиться у 15-18 тижнів вагітності під контролем УЗД. Ендоскоп, введений в амніотичну порожнину (через передню черевну стінку або заднє склепіння), дає можливість оглянути частини плоду, провести забір крові, біопсію шкіри плоду.

Амніоскопія – інструментальний метод дослідження нижнього полюсу плідного яйця за допомогою амніоскопу. Умовою для проведення амніоскопії є прохідність каналу шийки матки для тубуса мінімального діаметра. Дане обстеження допомагає встановити стан плодового міхура (цілий чи відсутній); наявність судинного малюнка на оболонках, кількість навколоплідних вод, їх забарвлення (світлі, опалесціюючі, меконіальні, жовті, коричневі); ступінь відшарування оболонок нижнього полюсу плодового міхура, передлеглу частину плоду (голівка, сідниці); петлі пуповини і м’які частини плоду.

Найбільше діагностичне значення має забарвлення новколоплідних вод: для переношеної вагітності характерне зелене забарвлення, для резус-конфлікту – жовте, при внутрішньоутробній гіпоксії плоду – води меконіальні, при антенатальній загибелі плода – темно-коричневі. Виражений судинний малюнок зазвичай свідчить про низьке розміщення плаценти.

Амніоцентез – це аспірація навколоплідних вод за допомогою тонкої голки. Залежно від місця пункції розрізняють трансабдомінальний і трансвагінальний амніоцентез. Проводиться він під контролем УЗД у 12-18 тижнів вагітності. Завдяки цитологічному, біохімічному, ендокринологічному, генетичному та імунологічному дослідженням амніотичної рідини можна виявити хромосомні аномалії і вади розвитку плоду, порушення метаболізму – обміну амінокислот, ліпідів, вуглеводів і мукополісахаридів, резус-ізоімунізацію, визначити ступінь зрілості легень плоду.

Трансцервікальна біопсія ворсин хоріона проводиться для діагностики генетичної патології в І триместрі вагітності під контролем УЗД. Завдяки методу можна вивчити гемоглобінопатії (наприклад, серповидно-клітинну анемію і в -таласемію), діагностувати хвороби обміну плоду, виявити хромосомні його аномалії.

Контрольні запитання

1. Які сучасні методи дослідження використовуються для оцінки стану внутрішньоутробного плоду? 2. В які терміни вагітності обов’язково проводиться УЗД плоду?

3. Перерахуйте параметри, що досліджуються при визначенні біофізичного профілю плоду. 4. Що являє собою кардіотокографічний метод дослідження стану плоду?

5. Які функціональні проби проводять для оцінки стану плоду?

6. З якою метою визначають ступінь зрілості легень плоду?

7. Наведіть методи оцінки ступеню зрілості легень плоду.

8. Опишіть інвазивні методи діагностики стану плоду та навколоплідних вод.

РОЗДІЛ 8

ГІГІЄНА ТА ДІЄТЕТІКА ВАГІТНИХ

Зміни, які спостерігаються в організмі жінки при нормальному перебігу вагітності, є фізіологічними. Вони є наслідком пристосування організму до нових умов існування, спричинених розвитком внутрішньоутробного плода. Вагітність, як правило, позитивно впливає на організм жінки, сприяє його розвиткові. Вагітність сприяє також лікуванню залишкових явищ запальних процесів статевих органів, що виникли до запліднення.

Усі органи жінки під час вагітності функціонують нормально, але з підвищеним навантаженням. Це пов’язано з дедалі більшими потребами плода, який росте.

Вагітність, як фізіологічний процес, при правильному способі життя переноситься легко. У разі неправильного харчування, негігієнічного утримання тіля, перевтоми та інших несприятливих умов зовнішнього середовища функції організму вагітної порушуються, в зв’язку з чим виникають різні ускладнення. Тому під час вагітності треба особливо старанно дотримувати вимог гігієни, які сприяють збереженню і зміцненню здоров’я жінки, правильному розвиткові плода, перебігові пологів і післяпологового періоду, підготовці організму жінки до годування дитини груддю.

Загальний режим вагітної

Якщо до вагітності спосіб життя жінки був правильний, то вагітність не потребує внесення особливих корекцій. При нормальному перебігу вагітності жінка виконує звичну роботу. Помірна фізична і розумова праця сприятливо впливає на організм вагітної, зокрема на нервову, серцево-судинну, кровотворну, дихальну та інші системи організму, поліпшує обмін речовин. Бездіяльність, тривале лежання або сидіння зумовлюють схильність до ожиріння, запору, ослаблення м’язової системи і до слабкості родових сил.

Проте під час вагітності слід уникати різких рухів, піднімання важких предметів і перевтоми. Законодавством заборонено нічна праця жінок з моменту встановлення вагітності і понадурочні роботи з 4-го місяця вагітності, а також фізична праця, пов’язана з підніманням і переміщенням значної ваги, дією високої температури і хімічних речовин, які можуть негативно вплинути на організм. Вагітним забороняють шити на ножній машинці, їздити на велосипеді та інших видах транспорту, які спричиняють струс тіла, займатися тими видами спорту, які зумовлюють перевтому та супроводяться стрибками й різкими рухами.

У вільний від роботи час вагітна повинна робити прогулянки. Тривале перебування на свіжому повітрі сприяє також посиленню окисних процесів, підвищенню обміну речовин, а також надходженню потрібної кількості кисню до плода.

Істотне значення для перебігу вагітності має сон. Вагітним треба спати не менше 8 годин на добу. Статеві зносини під час вагітності мають бути обмежені. Статеве життя у перші 2-3 місяці вагітності не

рекомендується тим, у кого є схильність до звичних викиднів, а також при першій вагітності. Зміни збудливості і кровонаповнення матки, які виникають при статевих зносинах, можуть сприяти перериванню вагітності.

Забороняються статеві зносини протягом останніх 2 місяців вагітності, позаяк під час них може бути занесена патогенна мікрофлора в статеві шляхи жінки.

Вагітним забороняється палити, бо нікотин токсично діє на організм самої вагітної і плода.

Вагітну треба оберігати від інфекційних захворювань, які становлять особливу небезпеку для організму матері і плода, від стикання з хворими на гноячкові захворювання і з гнійними процесами. Особливо на прикінці вагітності.

Під час вагітності треба особливо старанно стежити за шкірою. Посилення видільної функції шкіри полегшує роботу нирок, які під час вагітності функціонують з великим навантаженням. Це пов’язано з необхідністю виводити продукти обміну речовин не лише матері але й плода.

Вагітним рекомендується митися під душем, уникаючи перегрівання тіла. Купання у ванні в останні місяці вагітності небажане, оскільки забруднена вода, яка містить патогенні організми, може проникнути у піхву. Здоровим вагітним корисні повітряні й сонячні ванни. Тривалість повітряних ванн 10-15хв., температура повітря 20-22°С. Їх можна приймати у кімнаті або на вільному повітрі (влітку) у місцях, захищених од вітру й сонця. Сонячні ванни призначають з урахуванням стану нервової, серцево-судинної та інших систем. Осінньозимові пори замість сонячних ванн застосовують ультрафіолетове опромінювання.

Водні процедури поєднують із гігієнічною гімнастикою, сонячними та повітряними ваннами. Вагітна двічі на добу повинна мити зовнішні статеві органи теплою водою з милом. Попередньо треба старанно вимити руки. Підмиватися слід над біде або тазом (навпочинки), висхідним душем або поливаючи воду з глечика.

До обов’язкових гігієнічних процедур потрібно віднести гоління волосся у підпахвинах і щоденне миття їх теплою водою, бо грибок, який може вегетувати в покровах впадини, є збудником у новонароджених молочниці, а у матерів – ідентичного захворювання сосків.

Гігієнічні спринцювання під час вагітності робити не слід. У разі кольпіту або цервіциту призначають спеціальне лікування.

Підготовка молочних залоз до лактації

Вона об’єднує обмивання щодня молочні залози і соски водою кімнатної температури з милом, а потім обтирання їх рушником. Якщо соски плоскі або втягнуті, слід робити масаж: добре вимитими руками сосок змазують вазеліном, обережно захоплюють вказівним і великим пальцями та відтягують назовні. Процедуру виконують протягом 3-4хв. 2-3 рази на добу.

Ліфчики повинні бути зручними, не стискувати грудну клітку. Разом із тим молочні залози мають бути трохи підняті, щоб не виникло застійних явищ.

Одяг вагітна повинна носити бажанно бавовняний, чистий, зручний і вільний. Необхідно запобігати стисненню грудної клітки і живота, особливо в другій половині вагітності.

Вагітна повинна носити зручне, без підборів або на низькому підборі взуття. Взуття на високих підборах посилює напруження м’язів спини і нижніх кінцівок.

У другу половину вагітності рекомендують носити бандаж, особливо тим, у кого повторна вагітність.

Харчування вагітних

Харчування під час вагітності має виняткове значення для збереження здоров’я жінки і розвитку плода. Режим харчування вагітних грунтується на врахуванні фізіологічних змін, що відбуваються в цей

період у організмі жінки, потреб організму матері і плода в білках, вуглеводах, солях і вітамінах.

Упершу половину вагітності особлива дієта не потрібна. Жінка харчується звичайною їжею, в якій є основні поживні речовини.

Уперші місяці вагітності дозволяють гострі й солоні страви (оселедець, ікра, квашена капуста, солоні огірки та ін.), якщо виникає потреба в них. Звичайно смак нормалізується на 3-4 місяці вагітності.

Удругу половину вагітності плід швидко росте, посилюється функціональне навантаження на органи вагітної. Тому до складання дієти вагітних потрібно підходити по-іншому.

Білки вводять у кількості 100-200г на добу. З продуктів, що містять повноцінні білки, слід надавати перевагу молочнокислим продуктам (кефір, сир, кисле молоко), молоко (близько 1л). Рекомендують також яйця, сичужний сир. Деякі сорти м’яса (100-120г на добу), рибу (150-250г на добу).

Удругу половину вагітностічастину м’яса замінюють сиром. М’ясо дозволяється 3-4 рази на тиждень (наприкінці вагітності рідше). У цей період обмежують кількість м’ясних супів і бульйонів, яєць, сиру.

Кількість вуглеводів становить близько 500г на добу, при надмірній масі тіла вагітної – 300-400г.

Рекомендують фрукти, ягоди, овочі, а також хліб (краще грубого помолу – джерело клітковини і вітамінів групи В).

Жири вводять у кількості 100-110г, переважно у вигляді вершкового масла, сметани та олії (соняшникова, сойова, кукурудзяна).

Кількість води обмежують до 1-1,2л (сюди вводять також чай, киселі, компоти, молоко). Всього рідини (разом із овочами та іншими продуктами) вводять до 2л. У останні тижнівагітності кількість рідини обмежують до 0,7-0,8л на добу. Кількість кухонної солі обмежують, особливо у другій половині вагітності (до 5-8г на добу).

Під час вагітності зростає потреба у вітамінах. Недостатнє споживання вітамінів під час вагітності може спричинити порушення розвитку плода, викидень, передчасні пологи. Тому вагітним треба рекомендувати продукти, які містять найважливіші для життєдіяльності організму вітаміни.

Ретинол (вітамін А) – вітамін росту. У разі недостачі його в їжі сповільнюється ріст молодого організму, знижується його опірність, розвиваються захворювання очей (ксерофтальмія, куряча сліпота) печінки, кишок.

Добрим джерелом ретинолу є печінка і нирки тварин, а також молоко, яйця, вершкове масло, морква,

шпинат.

При потребі можна призначити вагітним ретинолу ацетат у драже (по 2-4 на добу) або в краплях (по 1-2 краплі 2 рази на добу).

Тіамін (вітамін В1) бере участь у регуляції обміну речовин, сприяє перебігу процесів обміну в нервовій системі. Недостача цього вітаміну призводить до тяжкого захворювання нервової системи, атрофії м’язів і паралічу рук та ніч. На тіамін багаті пивні дріжджі, печінка, нирки, зернові та бобові культури. Тіамін є також у чорному хлібі. Добова доза тіаміну становить 10-20мг.

Рібофлавін (вітамін В2) сприяє росту. При недостачі його затримується ріст, розвиваються захворювання очей, шкіри та слизових оболонок. Його багато в дріжджах, печінці, нирках, м’ясі, яйцях, молочних продуктах. Добова потреба в рибофламіні дорівнює 2мг.

Нікотинова кислота (вітамін РР) входить до складу ферментних систем, бере участь у обміні речовин. Вітаміна РР багато в дріжджах, м’ясі, печінці, зернах, пшениці. Добова потреба 15мг.

Аскорбінова кислота (вітамін С) необхідна для нормального перебігу вагітності. Недостача її призводить до розвитку цинги, у вагітних настає викидень (або передчасні пологи). Багато аскорбінової кислоти в овочах, ягодах, плодах, а найбільше – в ягодах шипшини, смородини, нестиглих горіхах. Під час вагітності потреба в цьому вітаміні значно збільшується, тому вагітна повинна споживати його 200-400мг на добу. Взимку і навесні рекомендують призначити вагітним готові препарати аскорбінової кислоти.

Токоферола ацетат (вітамін Е). При недостачі цього вітаміну в організмі порушуються функції статевих залоз, овуляція і процес запліднення. Під час вагітності гіповітаміноз Е призводить до загибелі плода і до викидня. Вітамін Е міститься в зародковій частині зерен пшениці і кукурудзи, яйцях, печінці, сойовій олії та деяких продуктах тваринного походження. Вітамін Е разом з іншими речовинами застосовують для лікування мимовільних викиднів і безплідності.

Вітамін D – протирахітичний. Він бере участь у регуляції кальцієвого і фосфорного обміну, запобігає розвитку рахіту у плода. Вітаміну D багато в м’ясі жирної риби, печінці, ікрі, вершковому маслі.

Вагітним рекомендується чотириразове харчування: перший сніданок повинен містити 25-30% харчового раціону; другий сніданок – 10-15%, обід – 40-50%, вечеря – 15-20%.

Зміни гормонального фону під час вагітності з переважним впливом прогестерону призводять до гіпотонії кишечника жінок, що проявляється в запорах. При цьому рекомендується на ніч споживати кефір (200 мл), а натщесерце – сирі овочі та фрукти, а після цього снідати через 20-30 хв В крайньому випадку можливе застосування клізм.

Під час вагітності необхідні регулярні заняття лікувальною фізкультурою, яка підвищує фізичні можливості організму жінки, створює відчуття бадьорості, покращує настрій, сон, апетит, і тим самим сприяє повноцінному розвитку плода. Призначення особливих вправ при нормальному перебігу вагітності корисне тим жінкам, які ведуть малорухливий спосіб життя. У виборі вправ звертається увага на ті, які розвивають діафрагмальне дихання, закріплюють м’язи живота і промежини, тобто тих, які активно приймають участь в пологовому акті.

Протипоказаннями до заняття фізкультурою є: гострі захворювання серцево-судинної системи з порушенням кровообігу, туберкульоз легень у фазі загострення, а також при ускладненні плевритом, всі гострі запальні захворювання, хвороби нирок і сечового міхура, токсикози вагітності, кровотеча під час вагітності, звичний викидень. Треба пам’ятати, що навіть добре треновані спортсменки при заняттях фізкультурою під час вагітності повинні бути обережними.

Фізичні вправи являють собою складову частину загальної фізіопрофілактичної підготовки вагітних до родів, яка проводиться в третьому триместрі вагітності лікарями жіночої консультації.

Контрольні питання

1. Поняття про загальний режим вагітної.

2. Значення для вагітної сну, водних та повітряних процедур.

3. Гігієнічні процедури під час вагітності.

4. Підготовка молочних залоз до лактації.

5. Вимоги до одягу та взуття вагітної.

6. Режим харчування вагітних жінок.

7. Потреба в білках, вуглеводах, жирах та воді під час вагітності. 8. Потреба у вітамінах під час вагітності.

9. Основні вітаміни, та їх потреба для вагітної жінки.

10. В чому необхідність призначення фізичних вправ під час вагітності.

РОЗДІЛ 9

АСЕПТИКА ТА АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВІ

Асептика – система профілактичних заходів, спрямованих проти можливості попадання мікроорганізмів у рану, тканини, органи, порожнини тіла хворого при хірургічних операціях, перев’язках, ендоскопії та інших лікувальних та діагностичних маніпуляціях.

Асептика включає:

–стерилізацію інструментів, матеріалів, приборів та інше;

–спеціальну обробку рук хірурга;

–дотримання особливих правил роботи при виконанні операцій;

–здійснення спеціальних санітарно-гігієнічних та організаційних заходів в лікувальних закладах. Засновники асептики Бергман та Шимельбуш, а у Росії – Суботин, Д’яконов.

У 1890р. на Х Міжнародному конгресі лікарів у Берліні Бергманом був вперше проголошений основний

закон асептики: “Все, що приходить в доторкування з раною повинно бути вільне від бактерій”.

У сучасній асептиці застосовуються фізичні фактори і хімічні речовини. Операційну білизну, халати, ватні кульки, серветки, гумові рукавички стерилізують в автоклаві. У сухожаровій шафі стерилізують інструменти. Миски для миття рук обпалюються. Металеві петлі для забору матеріалу пропалюються над вогнем. Проте одна асептика не в змозі забезпечити профілактику нагноєння ран. Необхідне комплексне застосування асептики і антисептики.

Антисептика – це комплекс лікувально-профілактичних заходів, направлених на знищення мікробів у рані, патологічному утворенні або організмі в цілому.

Багато лікарів ще в минулому прийшли до висновку про необхідність знезараження рани. З цією метою застосовували припікання розпеченим залізом, киплячим маслом, використовували оцет, мазі (Гіппократ, Уєльс, Ібн-Сіна).

Основи антисептики в акушерстві були закладені австралійським вченим І.Ф.Земмельвейсом (1818-1865). У 1846р. він висловив припущення, що післяпологові ускладнення є наслідком занесення в родові шляхи “розкладенного тваринноорганічного матеріалу” забрудненими руками чи інструментами. Для профілактики “гарячкових” захворювань (так у ті часи називали післяпологові запальні захворювання) у 1843 році О.В.Холмс, а в 1847 році І.Земмельвейс запропонували для знезараження рук акушерів використовувати розчин хлорного вапна. Завдяки цьому заходу різко знизилась смертність породіль.

Виникнення самого терміну “антисептика” і розвиток метода антисептики багато в чому пов’язані з ім’ям Луї Пастера, який в 1863 році довів, що процеси гниття і бродіння обумовлені попаданням і життєдіяльністю мікроорганізмів. І.Лістер переніс ідею Л.Пастера в хірургію і дав наукове обгрунтування нагноєнню ран, пояснюючи його попаданням і розвитком бактерій в рані.

У теперішній час антисептика розвинулась у важливий напрямок науки і є невід’ємною частиною хірургічного методу лікування.

Виділяють такі види антисептики: механічна, фізична, хімічна, біологічна і змішана.

Однією з найважливіших складових частин попередження і лікування ранової інфекції є механічне видалення пошкоджених і інфікованих тканин. Первинна хірургічна обробка рани – це один з видів механічної антисептики, що застосовується найбільш часто.

До фізичної антисептики слід віднести застосування гігроскопічної пов’язки, гіпертонічних розчинів з їх високим осмотичним тиском, дію світла, сухого тепла, ультразвука, ультрафіолетових промінів та інших фізичних факторів.

Хімічна антисептика – застосування різних хімічних речовин, які володіють бактерицидною або бактеріостатичною дією.

Біологічна антисептика – це велика група препаратів, які діють безпосередньо на мікробну клітину або

їїтоксини, чи через макроорганізм. Сюди відносяться:

1.Антибіотики.

2.Бактеріофаги.

3.Антитоксини.

Слід відмітити, що більшість видів антисептики по їх дії на мікробну флору важко звести до одного механізму. Крім того, для підвищення ефективності антимікробної дії широко використовується кілька видів антисептики – так звана змішана антисептика.

Антисептичні речовини повинні відповідати основним вимогам: бути не шкідливими для організму і знищувати мікроби.

Найчастіше в акушерстві застосовують препарати:

–йод – спиртовий розчин 2-5-10%;

–етиловий спирт – 96-70-50%;

–калія перманганат – водний розчин 1:6000-1:8000;

–фурацилін – водний розчин 1:5000-1:2000;

–хлоргексидина биглюконат 0,5-1,0-5% розчин;

–перекис водню – 3-6% розчин;

–хлорамін – 0,5-1% розчин;

–діоцид – водний розчин 1:5000;

–трійний розчин.

Під час вагітності, пологів і в післяпологовий період часто виникає ризик щодо розвитку запальних і септичних захворювань. Це зумовлено пошкодженням під час пологів шийки матки, піхви, промежини і проникненням у них інфекції, а також зниженням імунобіологічної реактивності організму під час вагітності і в післяпологовий період.

Найчастіше збудниками інфекційних захворювань у породіль і новонароджених є стафілококи, диплокок, грамнегативні мікроби (протей, кишкова паличка, клебсієла), рідше – хламідії, гарднерели, неспоротворні анаероби.

Засоби профілактики септичної інфекції під час пологів

Перед оглядом жінки і після нього лікар та акушерка миють руки туалетним милом двічі, висушують їх стерильною серветкою. При наявності інфекції роділлю направляють в обсерваційне родильне відділення.

Кожна роділля, прийнята в пологовий будинок, підлягає ретельній санітарній обробці, після чого одягає чисту білизну і направляється в передпологову палату, де їй в першому періоді пологів через кожні 4-6 годин проводять туалет зовнішніх статевих органів слабким дезинфікуючим розчином (калію перманганату 1:6000, фурациліну 1:5000). Обмивання виконується за допомогою стерильної вати, захопленої корцангом.

Туалет проводиться в такій послідовності: спочатку обмивають лобок, потім зовнішні статеві органи, внутрішні поверхні стегон, сідниці, промежину і задній прохід. Перед піхвовим дослідженням зовнішні статеві органи жінки після туалету обробляють 1% розчином йодонату.

На початку періоду вигнання роділлю переводять у пологовий зал, змінюють сорочку, одягають стерильні бахіли, на стіл підстилають стерильне простирадло. Проводять туалет зовнішніх статевих органів, висушують ватними кульками, а потім обробляють їх двічі 1% розчином йодонату.

Для надання допомоги жінці під час народження дитини, лікар і акушерка перед одяганням стерильного халата, обробляють руки, як для хірургічної операції таким чином: миють їх щіткою з милом під проточною водою одну хвилину, висушують стерильною серветкою, занурюють в емальований таз із первомуром на хвилину, після чого висушують серветкою та одягають стерильні гумові рукавички. Замість первомура обробку рук можна проводити тампоном із 0,5% розчином хлоргексидина 5 хвилин, або тампоном з 1% розчином дегмина (дегмицида) двічі по 3 хвилини.

Для збереження відповідного санітарно-гігієнічного режиму в акушерських стаціонарах як основи профілактики запальних захворювань треба неухильно виконувати низку вимог до утримання пологового будинку, медичного персоналу, вагітних і породіль.

Вимоги до утримання пологового будинку

Відділення пологового будинку розташовують так, щоб пацієнтка не поверталась вдруге через вже пройдені приміщення, а послідовно переходила вперед, починаючи від вестибюля і закінчуючи кімнатою для виписки.

Для проведення комплексних санітарно-протиепідемічних заходів існують інструкції, затверджені Міністерством охорони здоров’я. Згідно з ними, відповідність за організацію протиепідемічних заходів у пологових будинках покладається на головного лікаря, завідуючих відділеннями, старших акушерок (медсестер). Завідуючі відділеннями проводять заняття з лікарями, середнім і молодшим медичним персоналом з вивчення інструкцій не менше 2 разів на рік, після чого слухачі складають залік.

Кожен день у приймальному відділенні виконують прибирання із використанням дезинфекційних засобів і двічі – вологим способом.

Перед оглядом вагітної і після нього лікар і акушерка миють руки туалетним милом і витирають стерильною серветкою. У разі потреби руки знезаражують (після маніпуляції, огляду породіллі, яку переводять у обсерваційне відділення) дезінфікуючими розчинами (0,5% розчин хлоргексидину біглюконату на 70% розчині етилового спирту; 1% розчин йодопірону, 0,5% розчин хлораміну).

Після прийому кожної пацієнтки клейонку, кушетку, стільці, фартухи дезінфікують.

Правила утримання передпологових палат

Вологе прибирання проводиться двічі на добу, дезінфекція – раз на добу. Ліжко, судно й підставка для нього повинні мати єдиний маркірувальний номер. Після кожного використання судно промивають проточною водою і знезаражують. Після переводу вагітної в пологовий зал її білизну забирають у бак з поліетиленовим мішком і виносять у підсобне приміщення. Треба ретельно стежити за циклічністю заповнення палат (кожна

палата повинна бути вільною протягом 2-3 діб). За цей час палату старанно прибирають, дезінфікують і провітрюють. Лише після цього знову переводять туди жінок.

Правила утримання пологового залу

Прибирання з використанням дезінфікуючих засобів для миття підлоги, кранів, раковин, столів, ліжок проводять раз на добу, а потім обробляють зал бактерицидними лампами і провітрюють.

Не менше одного разу на 3 доби проводять остаточне прибирання, знезаражуючи приміщення і всі об’єкти, що містяться в ньому. Якщо є два зали, дотримуються принципу циклічності їх використання.

Акушерка перед прийомом пологів миє руки як для хірургічної операції, надягає стерильний халат, маску, шапочку, гумові рукавички. Новонародженого приймають у знезаражений зігрітий лоток. Для первинної обробки новонародженого використовують стерильний індивідуальний комплект.

Після пологів лотки для прийому новонароджених, наркозні маски, балони для відсмоктування слизу, столи для сповивання, ваги миють гарячою водою з милом і знезаражують.

Білизну і перев’язний матеріал збирають у бак з клейончатим мішком, а потім викидають у миску, яку після використання дезінфікують разом із баком.

Правила утримання післяпологового фізіологічного відділення

Палати заповнюють циклічно відповідно до палат дитячого відділення протягом не більше як 3 доби. Постільна білизна і сорочки міняються перші три дні після пологів щоденно, а потім по мірі

забруднення, підкладні пелюшки – не менш 2 разів на день. Використану білизну збирають і сортують в окремих приміщеннях. Білизну пологових відділень перуть на пральні окремо. Не можна припускати контакт чистої та брудної білизни. Індивідуальні судна після кожного використання миють проточною водою і дезінфікують 1% розчином хлораміна 2 години.

Вологе прибирання в палатах проводять двічі на добу з використанням дезінфікуючих засобів і провітрюванням палат.

Після виписки чи переводу породіллі в обсерваційне відділення в приміщенні проводять остаточну дезінфекцію. Білизну обробляють у камері для дезінфекції. Потім палату кварцюють і провітрюють.

Правила утримання відділення для новонароджених

Палати заповнюють циклічно протягом 3 діб. Дитячі ліжечка ставлять не ближче як 0,5м одне від одного. Палати тричі на добу прибирають вологим способом, потім кварцюють і провітрюють – під час годування дітей.

При догляді за новонародженими користуються тільки стерильною білизною (пелюшки, сорочечки, кофточки). Знезаражують інструментарій, балончики, катетери, трубочки, піпетки тощо. Після виписки дітей постіль і всі речі, якими користувались при догляді за ними, обробляють у камері для дезінфекції. Кімнату для виписки обладнують за межами дитячого відділення. Після виписки кімнату дезінфікують і провітрюють.

Правила утримання обсерваційного відділення

Палати прибирають тричі на добу, причому раз із викиристанням 0,5% мийного розчину; після 3- і 5-го годування дітей – дезінфікуючим розчином з обов’язковим кварцюванням. Раз на тиждень проводять генеральне прибирання, а після виписки породіль – заключну дезінфекцію. При переході в обсерваційне відділення медичний персонал міняє халат, надіває бахіли.

Стерилізація інструментів та предметів догляду

Обробка інструментів

Інструменти очищають від крові і бруду. Шприци, голки, інструментарій, гумові вироби (катетери тощо) після перевірки і сортування занурюють у спеціальні ванни з миючим розчином (перекисом водню і

будь-яким пральним порошком у співвідношенні 1:1). У підігрітий до 50°С мийний розчин шприци занурюють на 15хв., а потім миють за допомогою ватних тампонів, промивають проточною водою під краном. Після цього їх кип’ятять у дистильованій воді протягом 5хв.

Катетери, зонди та інші системи промивають водою при температурі 40-50°С протягом 1хв., потім на 15хв. Занурюють у 0,5% розчин перекису водню з мийними засобами температури 40-50°С. Друге промивання здійснюють при температурі 50-60°С протягом 1хв. Після цього інструменти кип’ятять у дистильованій воді 5хв.

Обробка гумових рукавичок

Використані рукавички після промивання сушать, перевіряють, чи вони цілі, посипають тальком і вкладають у бікс. Потім стерилізують повітряним методом при температурі 80-90°С протягом 15-30хв. Для стерилізації сухоповітряним способом використовують спеціальний папір (крафт-папір), паровим – бікси. До стерилізаційного матеріалу прикріплюють бірки, на яких вказують дату стерилізації та прізвище особи, що її проводить.

Стерилізація перев’язного матеріалу

Її здійснюють в автоклаві у біксах. Бажано матеріал для роділь і новонароджених стерилізувати в різних біксах. У біксі для роділь мають бути 1-2 комплекти білизни і матеріал для приймання пологів: сорочки, панчохи, 2-4 підкладні пелюшки, марлеві серветки, 2-3 бинти, дерев’яні палички з намотаною ватою. Крім того,

вбікс кладуть все необхідне для акушерки: халат, косинка або шапочка, марлеві маски.

Убіксі для новонародженого повинно бути: 2-4 пелюшки, кілька серветок, ватні кульки, палички з ватою, очні піпетки, марлева тесьма для перев’язування пуповини.

Перев’язний матеріал і білизну беруть із біксів стерильним карцангом. Якщо частина матеріалу залишається невикористаною, то бікс знову стерилізують.

Шовк, лавсан, кетгут, аптеки відпускають в стерильних ампулах.

Стерилізація предметів для догляду

Щітки для миття рук і мочалки для жінок стерилізують кип’ятінням у стерилізаторі або в алюмінієвій кастрюлі протягом 10хв. Зберігають у сухій закритій посудині. Беруть щітки чи мочалки корцангом або великим пінцетом, які зберігаються в банці з дезінфікуючим розчином. Банку і корцанг щодня кип’ятять, а розчин міняють.

Термометри зберігають у скляній банці з дезінфікуючим розчином, на дно якої кладуть марлю або вату. Перед користуванням термометри протирають стерильним ватним тампоном.

Гумові й скляні предмети (рукавички, накладки для сосків, молоковідсоси, очні піпетки тощо) стерилізують у автоклаві або кип’ятять. Зберігають сухими в стерильній посудині.

Вимоги до особистої гігієни персоналу пологового будинку

Встановлено, що часто інфекцію передає вагітним медичний персонал пологового будинку. Тому йому слід додержувати правил особистої гігієни як на роботі, так і вдома. Весь персонал повинен бути на диспансерному спостереженні для своєчасного виявлення захворювань верхніх дихальних шляхів, шкіри, зубів тощо. При виявленні цих захворювань персонал не допускається до роботи.

Перед початком роботи медичні працівники одягають чистий санодяг. Кожному працівникові виділяють індивідуальну двосекційну шафу для збереження особистих речей.

У пологовому залі і палатах новонароджених персонал працює у масках. Під час епідемії грипу масками користуються у всіх відділеннях. Перед роботою акушерок, медсестер і санітарок оглядає черговий лікар. Хворих до роботи не допускають. Увесь персонал, який заступає на чергування, має прийняти душ.

Халати чергового персоналу мають бути чистими, випрасуваними, із зав’язками ззаду. Шапочка чи косинка повинна повністю прикривати волосся на голові. Маска має бути чистою, добре випрасуваною. Її роблять із 4-6 шарів марлі.

Руки медичного персоналу повинні бути чистими, їх шкіра без подряпин, саден, ран, нігті – коротко зрізаними. На роботі треба знімати обручки, персні, браслети тощо.

Миття рук

Перед операціями, прийняттям пологів, маніпуляціями треба мити руки. В акушерській практиці найчастіше користуються такими препаратами: С-4, хлоргексидину біглюконат (гібітан), дегмін, дегміцид, йодопірон-йодофор.

Перед обробкою запропонованими антисептичними засобами руки миють проточною водою щіткою (С-4 миють без щітки) з милом протягом 1хв. Після цього руки насухо витирають стерильною серветкою.

С-4 (первомур) готують із перекису водню і мурашиної кислоти, які змішують у скляному посуді. Посуд занурюють у холодну воду на 1-1,5 години. Одержаний розчин зберігають у скляному посуді з герметичною пробкою в прохолодному місці. Розчин придатний лише протягом доби, тому готують його в день операції. Для обробки рук використовують 2,4% розчин первомуру.

Обробляють руки протягом 1хв., занурюючи їх у емальовану миску з 2,4%розчином первомуру. Після чого їх витирають стерильною серветкою і надягають стерильні рукавички.

Для приготування розчину користуються спеціальною таблицею, де вказано співвідношення інгредієнтів.

Хлоргексидину біглюконат (гібітан) випускається у вигляді 20% розчину. Для одержання потрібного для дезінфекції засобу препарат розводять у 70% етиловому спирті в співвідношенні 1:40. Для обробки рук використовують 0,5% спиртовий розчин препарату.

Дегмін – тверда воскоподібна речовина, яка добре розчиняється у воді. Дегміцид містить 30% дегміну. Дегмін і дегміцид використовують для обробки рук у вигляді 1% розчину.

Йодопірон-йодофор – суміш полівінілпіролідону з калію йодидом. Містить 6-8% активного йоду. Для обробки рук використовують 0,1% розчин (за активним йодом), яким протягом 4хв. миють руки в емальованій мисці, після чого витирають стерильною марлевою серветкою.

Для обробки операційного поля і родових шляхів використовують йодонат, йодопірон, хлоргексидину біглюконат (гібітан) або 5% розчин спиртовий.

В пологовому будинку необхідно систематично проводити бактеріологічне обстеження інструментів, повітря, білизни та предметів догляду за породіллями та новонародженими. У профілактиці септичних ускладнень дуже важливу роль грає робота з санітарного освічення вагітних і породіль.

Після маніпуляцій, які ведуть до забруднення рук або після огляду інфікованих жінок, руки лікаря та акушерки знезаражують тампоном з одним із дезінфікуючих засобів: 0,5% розчином хлоргексидина, 0,5% розчином хлораміна, 1% розчином йодотрона.

Особиста гігієна медичних працівників пологових будинків

Медичні працівники пологових будинків зобов’язані дотримуватися усіх правил асептики і антисептики, а також правил особистої гігієни. До роботи допускаються лише здорові люди, які пройшли загальне медичне обстеження та двічі на рік – бактеріологічне обстеження на патогенний стафілокок з носа. Носії патогенної мікрофлори підлягають санації. При підвищенні температури тіла, анґіні, гнійничкових

ураженнях шкіри, контакті з інфекційними хворими працівники пологового будинку не допускаються до прийому пологів і обслуговуванню новонароджених.

При наявності на руках ран, гнійників, екземи робота в пологовому будинку забороняється. Перед початком роботи черговий персонал повинен прийняти гігієнічний душ і одягти чистий спеціальний одяг, а потім свіжий халат і шапочку, яка повністю прикриває волосся. При роботі в пологовому, операційному блоці і палатах новонароджених обов’язковим є носіння марлевих масок, які закривають рот і ніс.

Санітарний розпорядок пологового будинку

Дуже важливим принципом роботи пологового будинку є циклічність заповнення передпологових палат, родзалів, післяродових палат та палат відділення новонароджених. Це необхідно для попередження виникнення ланцюга в розповсюдженні можливої інфекції від пацієнтів, які перебувають у відділенні якийсь проміжок часу.

Приміщення пологового будинку повинні бути завжди чистими. Не рідше 1-2 разів на рік необхідно проводити ремонт. Кожні 7 днів всі приміщення пологового будинку підлягають ретельній санітарній обробці по типу заключної дезінфекції. Вологе прибирання повинно проводитися не рідше трьох разів на день, з них 1 – із дезінфікуючими засобами: хлорамін 1%, хлоргексидин 1%, перекис водню 3%. Після цього вмикають бактерицидні лампи на 30 хвилин і провітрюють приміщення.

Впологовому залі та операційній вологе прибирання і дезінфекція проводяться 3 рази на день та після кожних пологів і операції. Дезінфекції підлягають устаткування та предмети догляду за роділлей та новонародженим (лотки, клейонки, маски та ін.).

Велике значення в профілактиці розповсюдження інфекції має своєчасна ізоляція породіль, що захворіли.

Впологовому будинку необхідно систематично проводити бактеріологічне обстеження інструментів, повітря, білизни та предметів догляду за породіллями і новонародженими. У профілактиці септичних ускладнень дуже важливу роль грає робота з санітарного освічення вагітних і породіль.

Контрольні запитання

1.Що таке асептика і чим досягається її дотримання?

2.Що таке антисептика і чим досягається її дотримання?

3.Чим зумовлюється необхідність строгого дотримання асептики і антисептики в акушерській

практиці?

4.Які антисептичні препарати найчастіше застосовуються в акушерстві?

5.Які засоби профілактики септичної інфекції використовуються під час пологів?

6.Перечисліть послідовність дій по підтриманню асептики і антисептики в ІІ періоді родів?

7.Методи обробки рук акушерки перед пологами.

8.Назвіть правила особистої гігієни медичних працівників пологових будинків.

9.Яким повинен бути санітарний розпорядок пологового будинку?

10.Як проводиться прибирання приміщень пологового відділення?

11.Назвіть важливий принцип роботи на післяпологових палатах.

РОЗДІЛ 10

ЖІНОЧИЙ ТАЗ ТАЗ З АКУШЕРСЬКОЇ ТОЧКИ ЗОРУ

Кістковий таз складається з двох тазових, крижової і куприкової кісток, які міцно з’єднуються через хрящеві прошарки і зв’язки ( рис.12). Тазова кістка утворюється від злиття трьох кісток: клубової, сідничної і лобкової. Вони з’єднуються в області вертлужної западини.

Крижова кістка складається із 5-6 нерухомо з’єднаних хребців, які зливаються в одну кістку. Куприкова кістка складається із 4-5 недорозвинених хребців.

Кістковий таз у верхньому відділі відкритий уперед. Цю частину називають великим тазом. Нижня частина – це замкнене кісткове утворення – малий таз. Межею між великим і малим тазом є термінальна (безіменна) лінія: попереду – верхній край симфіза і лобкових кісток, з боків – дугоподібні лінії клубових кісток, позаду – крижовий виступ. Площина між великим і малим тазом є входом у малий таз. Великий таз значно ширший за малий, він обмежений з боків крилами клубових кісток, позаду – останніми поперековими хребцями, попереду – нижнім відділом передньої черевної стінки.

Всім жінкам проводиться вимірювання великого тазу (рис.13). Між розмірами великого і малого тазу існує взаємозв’язок. Вимірюючи великий таз, ми зможемо робити висновки про розміри малого.

Нормальні розміри тазу:

distantia spinarum – відстань між передніми верхніми остями клубових кісток – 25-26см ; distantia cristarum – відстань між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток – 28-29см ; distantia trochanterica – відстань між вертлугами стегнових кісток при зведених ногах – 31-32см ;