Акушерство та гінекологія / Акушерство та гінекологія, за ред. А.М. Громової, В.К. Ліхачова

фаза виявляється неповноцінною і короткою.

Клінічно ця патологія характеризується скороченням менструального циклу і підвищеною інтенсивністю менструальної крововтрати (пройоменорея, гіперполіменорея). Нерідко такі жінки страждають функціональним непліддям.

Для діагностики скорочення лютеїнової фази циклу аналізують криву базальної температури (вона підвищена протягом 4-6 днів і різниця температури в обидві фази циклу складає менше 0,6°С). Рівень прогестерону знижений (починають дослідження не раніше 4-5 дня від початку підвищення ректальної температури). Але навіть коли він виявляється нормальним, це ще не є гарантією повноцінної фази секреції, бо можливі порушення рецепції на рівні ендометрію. Тому при неплідді показане проведення за 2-3 дні до початку менструації біопсії ендометрію, при якій виявляється недостатня секреторна трансформація ендометрію.

Лікування недостатності лютеїнової фази починають із замісної терапії прогестероном за 10 днів до початку менструального циклу, що дозволяє подовжити ІІ фазу менструального циклу. Слід мати на увазі, що норстероіди (норколут, примолют-нор) мають лютеолітичний ефект. Подовження лютиїнової фази досягається також дією хоріонічного гонадотропіну. Вводять хоріогонін по 1500-2000 МО на 2-4-6-й день підвищення базальної температури або профазі по 500 МО щоденно протягом 4-5 днів після овуляції. Введення ХГ можливо поєднувати із призначенням кломіфену або пергоналу, але під контролем рівня естрадіолу крові або УЗД з метою попередження розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників. Комбіновані естроген-гестагенні препарати призначають з метою ребауд-ефекту 2-3 курси. При супутній гіперпролактинемії застосовують лікування парлоделом по 2,5-7,5мг/добу впродовж 4-6 циклів, при гіперандрогенії – дексаметазон по 0,25-0,5мг/ добу.

Подовження лютеінової фази менструального циклу обумовлено персистенцією зрілого або незрілого жовтого тіла при повноцінній І, фолікуліновій, фазі менструального циклу. При персистенції зрілого жовтого тіла відмічається гіперпродукція прогестерону, тому слизова оболонка матки дуже розростається до появи кровотечі. Кровотеча наступає в строк або після деякої затримки. З кожним разом вони стають все тривалішими, ряснішими; іноді продовжуються до 1-1,5 місяці.

При дослідженні тестів функціональної діагностики визначається своєчасне виникнення симптому

“зіниці”, після чого – тривале значне підвищення базальної температури до 37,3-37,5°С. В мазках з піхви в ІІ фазу визначається велика кількість скручених проміжних клітин. При гістологічному дослідженні біоптату слизової оболонки матки виявляється повноцінна фаза секреції.

При персистенції незрілого жовтого тіла внаслідок незначної продукції прогестерону відмічається

незначне підвищення базальної температури до 37-37,3°С, в мазках з піхви – скручені проміжні клітини в невеликій кількості (++) впродовж усієї ІІ фази, при гістологічному дослідженні – ендометрій в стані секреції. При дослідженні екскреції прогестерону визначається його достатня або підвищена кількість. Лікування жінок з подовженням ІІ фази менструального циклу починається з гемостазу шляхом вискрібання порожнини матки і подальшої регуляції функції яєчників естроген-гестагенними препаратами типу оральних контрацептивів.

Овуляторна міжменструальна кровотеча регулярно з’являється на 10-12 день після закінчення менструації і співпадає за часом з овуляцією.

Її виникнення пов’язано з різким зниженням в цей час рівня естрогенів в організмі і зміненням до них чутливості рецепторів ендометрію. Кров’яні виділення частіше бувають незначні, неболючі, тривають 1-2 дні, можуть супроводжуватися легким стомленням. Базальна температура двофазна, без відхилень від норми.

Лікування при овуляторних міжменструальних кровотечах проводиться тільки при значних крововтратах шляхом призначення комбінованих оральних контрацептивів по 1таблетці з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-4 місяців.

Ановуляторні (однофазні) маткові кровотечі

Виникають ациклічно з інтервалами 1,5-6 місяців, тривають звичайно більше 10 днів. Ациклічні кровотечі зумовлені персистенцією фолікула або його атрезією; циклічні – короткочасною ритмічною персистенцією фолікула. Розрізняють ациклічні кровотечі за віком, в якому вони виникають.

Для ювенільних кровотеч характерний особливий тип ановуляції, при якому відбувається атрезія фолікула, який не досяг овуляторної стадії зрілості. Це пояснюється незрілістю в пубертатному віці гіпоталамогіпофізарних структур і нездатністю їх до ритмічного виділення РГЛГ і гонадотропінів, що в свою чергу зумовлює порушення фолікулогенезу в яєчниках і виникає ановуляція. Продукція естрогенів має відносно монотонний, але тривалий характер, прогестерон утворюється в незначній кількості. Стимулююча дія ПГЕ2 викликає проліферацію ендометрію; при дефіциті прогестерону ендометрій гіперплазується і в ньому відбувається залозисто-кістозні зміни. Маткові кровотечі виникають внаслідок застійного повнокрів’я, розширення капілярів, розвитку ділянок некрозу і нерівномірного відторгнення ендометрія. Сприяє довготривалій кровотечі, зниженню скоротливої активності матки при її гіпоплазії.

ДМК репродуктивного віку частіше всього виникають внаслідок персистенції зрілих фолікулів із надмірною продукцією естрогенів. Овуляція не відбувається, жовте тіло не утворюється, виникає прогестерондефіцитний стан і абсолютна гіперестрогенія (а не відносна, як при ювенільних кровотечах). В результаті подовжується час проліферації ендометрію і інтенсивність цього процесу. Розвиваються гіперпластичні зміни (залозно-кістозна гіперплазія). При рецидивуючій ановуляції в сполученні з гіперестрогенією виникає підвищений ризик розвитку аденоматозу з атипічними змінами в гіперплазованому

ендометрії. Джерелом кровотеч є ділянки гіперплазованого ендометрію з вогнищами дистрофії, некрозу і послідуючого відторгнення. Надмірна інтенсивність і довготривалість їх спричинені підвищеним вмістом ПГЕ2 і простоцикліну, які перешкоджують агрегації тромбоцитів і розширяють судини.

Маткові кровотечі в предменопаузальному віці (клімактеричні) виникають внаслідок вікового порушення циклічного виділення гонадотропінів, поцесу дозрівання фолікулів і їх гормональної функції. Формується лютеїнова недостатність з неповноцінністю жовтого тіла, яка переходить в ановуляторну дисфункцію яєчників. Характерна відносна гіперестрогенія на фоні абсолютної гіпопрогестеронемії. Кровотечі відбуваються із гіперплазованого ендометрію з вогнищами некрозу.

Геморагічна метропатія (довготривала персистенція фолікула, хвороба Шредера) розвивається внаслідок тривалої (2-6 тижнів) персистенції зрілого фолікула. Овуляція не відбувається, жовте тіло не утворюється, а фолікул постійно зазнає зворотного розвитку. Тривале існування фолікула супроводжується надмірним вмістом естрогенів, що викликає патологічну проліферацію із залозисто-кістозною гіперплазією ендометрію, поліпозним його розростанням і порушенням живлення в ньому, що спричиняє дистрофічні зміни, некроз і безладну десквамацію. Кровотеча звичайно значна, тривала і виникає після 2-6-тижневої затримки менструації. Жінки страждають на неплідність, порушення функції інших органів і систем, а разі тривалих кровотеч можливий розвиток гіпохромної анемії.

Захворювання може розвиватися в різні вікові періоди. Найчастіше воно спостерігається у молодих дівчат та в період клімаксу.

30.2.4.1. Діагностика ДМК

При збиранні анамнезу завжди необхідно звертати особливу увагу на ряд факторів, які можуть сприяти виникненню порушень менструального циклу: перенесені дитячі інфекції, екстрагенітальні захворювання, ендокринні розлади, порушення функції нервової системи, інфантилізм, неблагоприємні умови праці і побуту.

Диференційний діагноз ювенільних кровотеч проводять із захворюваннями крові, які супроводжуються підвищеною кровоточивістю (тромбоцитопенічна пурпура), гормонально-активною пухлиною яєчника, міомою, саркомою матки, раком шийки матки, порушеною вагітністю. Для проведення диференціального діагнозу використовують детальний аналіз згортальної системи крові, УЗД, кольпоскопію з застосуванням піхвових дзеркал для дівчаток. Визначають в сечі рівень естрогенів, пригнандіолу, 17-КС. Проводяться кольпоцитологічні дослідження та гормональні внутрішньошкірні проби: в одне передпліччя вводять 2мл фолікуліну, а в інше – 1,2мл 0,5% розчин прогестерону. Через 2 години оцінюють результат. За переваженням розмірів тій чи іншої паполи або ділянки гіперемії судять про гормональну насиченість організму.

Диференційний діагноз ДМК репродуктивного віку проводять з порушеною матковою вагітністю, плацентарним поліпом, міомою матки із підслизовим та міжм’язовим розташуванням вузла, поліпами ендометрію, аденоміозом, раком ендометрію, позаматковою вагітністю та ін. Певне значення для встановлення правильного діагнозу має ретельно зібраний анамнез. Кровотечі в юному віці або звичне невиношування вагітності може стати непрямою вказівкою на порушення функцій яєчників з недостатністю лютеїнової фази. Основний етап діагностики – роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки і порожнини тіла, та її гістологічне дослідження. Проводять також гістероскопію, УЗД.

Клімактеричні ДМК диференціюють з аденокарциномою ендометрію, міомою, поліпами, аденоміозом, гормонально-активними пухлинами яєчників та ін. Роздільне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу та тіла матки з послідуючим гістологічним дослідженням одержаного матеріалу є обов’язковим лікувально-діагностичним етапом. Провидиться воно найретельнішим чином з урахуванням онкологічної настороженості. При клімактеричних кровотечах застосовують також гістероскопію, гістерографію, УЗД.

При порушеннях менструального циклу обов’язкове проведення тестів функціональної діагностики діяльності яєчників. При персистенції зрілого фолікула базальна температура монофазна і завжди нижче 37°С, феномени “зіниці” та папороті позитивні (+++), показники КІ та ЕІ в межах 60-100%. Спостерігається висока секреція естрогенів (більше 50мкмоль/добу) та низька екскреція прегнадіолу (менше 6мг/добу).

При атрезії фолікула постійна низька базальна температура поєднується зі слабко вираженими феноменами “зіниці” та папороті (+), КІ та ЕІ не перевищують 10-20%. Екскреція естрогенів помірна (не вище 40нмоль/добу), а прегнадіолу знижена.

30.2.4.2. Лікування ДМК

При лікуванні ставляться дві задачі:

1.Зупинити кровотечу.

2.Відвернути її рецидив.

При ювенільних кровотечах гемостаз можливий за допомогою гормональних препаратів і шляхом вишкрібання порожнини матки. Вибір методу гемостазу залежить від загального самопочуття хворої і ступеню крововтрати. Хворим, які не мають ефекту від консервативного лікування та тим, які мають довготривалу значну кровотечу із скаргами на слабкість, запаморочення, зниження артеріального тиску, тахікардію, при рівні гемоглобіну нижче 70г/л та гематокріті 20%, слід виконати вишкрібання порожнини матки. Для попередження розладу дівочої пліви обколюють її 0,25% розчином новокаіну з 64ОД лідази. В інших випадках проводять

гормональний гемостаз.

Для швидкого гемостазу вводять естрогени: 0,5-1мл 0,1% розчину сінестролу або 5000-10000 ОД фолікуліну внутрішньом’язово кожні дві години до зупинки кровотечі, яка звичайно відбувається на першу добу лікування за рахунок проліферації ендометрію. Послідуючі дні поступово (не менше ніж на 1/3) знижують добову дозу препарату до 1мл синестролу або 10000ОД фолікуліну, вводячи його спочатку у 2, а потім в 1 прийом. Естрогенні препарати застосовують протягом 2-3 тижнів, потім переходять на гестагени. Кожного дня протягом 6-8 днів внутрішньом’язово вводять по 1мл 1% розчину прогестерону або через день 3-4 ін’єкції 1мл 2,5% розчину прогестерону, або однарозово 1мл 12,5% розчину 17-ОПК. Можливе використання норколута по 10мг на добу або туріналу.

В останні роки найкращий ефект при гормональному гемостазі досягається при використанні комбінованих естроген-гестагенних препаратів, які містять естрадіол в дозі 0,03-0,05мг (нон-овлон, рігевідон, мінізістон, марвелон, силест). Їх призначають 3-4 рази на день по 1 таблетці. При досягненні гемостазу поступово знижують дозу до 1 таблетки на день. Курс лікування становить 21 день. Через 1-2 дні після його закінчення починається менструальноподібна кровотеча. З 5-го дня нового менструального циклу проводять прийом тих же препаратів у дозі 1/2-1 таблетка на день на протязі 21 дня. Рекомендовано провести 3 курси підтримуючої терапії.

Гемостаз гонадотропінами показаний при ановуляторній кровотечі (гіперестрогенія, недостатність лютеїнової фази) у молодих жінок та дівчат за схемою Шмідта: 1000-2000 ОД хоріогоніна щоденно до зупинки кровотечі, потім – через день по 500 ОД, на курс лікування 6000-8000 ОД.

У разі незначної кровотечі (прирівні гемоглобіну вище 100г/л) можливе проведення негормональної гемостатичної терапії:

а) скорочуючі матку засоби – оксітоцин, пітуітрин, розчин ергометрину малеату (0,02%), розчин ерготаміну тартрату (0,05%), розчин ерготала 0,05% або розчин метілергометрина (0,02%) – 1мл внутрішньом’язово або підшкірно 1-2 рази на добу або по 1мл внутрішньовенно крапельно на 400мл розчину глюкози 5%;

б) кровозупиняючі засоби – кальцію хлорид або глюконат 10%–10мл внутрішньовенно; розчин

вікасолу 1%–1мл внутрішньом’язово 2 рази на добу; розчин å-амінокапронової кислоти 5%–100мл внутрішньовенно крапельно або всередину по 2-3г 3 рази на добу 7-8 днів; ПАМБА по 0,25г всередину 2-4 рази на добу; розчин етамзілату (діцинону) 12,5% по 2мл 2-4 рази на добу внутрішньом’язово або внутрішньовенно 4-6 разів на добу до зупинення кровотечі з послідуючим прийомом таблеток (1-2 таблетки 3-4 рази на добу); АТФ по 1мл внутрішньом’язово (на курс 20-30 ін’єкцій – він покращує агрегаційну функцію тромбоцитів і скоротливу діяльність м’язів матки). Застосовується фібриноген (2-3г внутрішньовенно), а також суха або свіжозаморожена плазма. Сприяє лікуванню прийом гемостатичних рослин у вигляді відвару кропиви, водяного перцю, калини, деревію, кровохльобки, грициків.

Одночасно з хірургічним або гормональним гемостазом проводять активну протианемічну та загальнозміцнюючу терапію, що включає в себе:

–переливання крові, еритроцитарної маси та плазми при наявності показань;

–переливання реополіглюкіну із розрахунку 8-10мл/кг, внутрішньом’язові ін’єкції 1% розчину АТФ по 2мл кожного дня протягом 10 днів;

–препарати заліза: ферковен, ферроплекс, фемотек, фероградумент, ферум-лек; як стимулятор кровотворіння і гемостатичний засіб використовують гемостимулін по 0,5г тричі на добу;

–вітамін В12 внутрішньом’язово по 200мкг на день з фолієвою кислотою по 0,01г 2-3 рази в день;

–розчин глюкози 40% 20мл внутрішньовенно із аскорбіновою кислотою 5% – 3-5мл, вітаміни В1 почергово із вітаміном В6 по 1мл внутрішньом’язово 10 ін’єкцій;

–вітаміни Е (по 50 мг) і А (по 33000 МО) щоденно 50мг всередину протягом 1 місяць з метою стимуляції функції яєчників і регенерації ендометрію, з невеликою перервою курси повторюють 2 рази.

–при наявності інфекційно-алергічних захворювань призначають антигістамінні засоби та препарати, що підвищують імунологічну резистентність організму: метілурацил, декаріс, апілак, спленін, краплі Береша, тимолін, Т-активін, ехінацея;

–мексалін по 0,05г 3 рази на добу протягм 5-7 днів для стимуляції функції гіпофізі та нормалізації обміну серетоніну;

–фізіотерапевтичні методи лікування: 2% розчин сірчанокислої міді в І фазу циклу і 2% розчин сірчанокислого цинку в ІІ фазу у вигляді іонофорезу на нижню частину живота; шийно-лицева гальванізація з 1% розчином сірчанокислого цинку або із 10% розчином сірчанокислої міді, 10% розчином хлориду кальцію, 2-3% розчином сульфату магнію або 2-3% розчином натрію броміда; ендоназальна іоногальванізація з 2%

розчином вітаміну В1 при ановуляторних гіпоестрогенних кровотечах, або із 0,25-0,5% розчином новокаїну при гіперестрогенних кровотечах. На курс лікування пропонується 12-15 процедур щоденно або через день. В період затримки менструації для профілактики рецидивів рекомендований вібраційний масаж на паравертебральні зони попереково-крижового відділу хребта. Для лікування ДМК застосовують також голкорефлексотерапію, акупунктуру, лазеропунктуру, холодове подразнення рецепторів шийки матки, електростимуляцію шийки матки.

Другим етапом лікування ювенільних кровотеч є профілактика рецидиву кровотечі. Для цього призначають естроген-гестагенні препарати із 16-го по 25 день сформованого менструального циклу на протязі

1.Які маткові кровотечі називають дисфункціональними?

2.Що таке персистенція і атрезія фолікула?

3.Як виникає кровотеча при персистенції фолікула?

4.Як виникає кровотеча при атрезії фолікула?

5.Які виділяють форми двофазних маткових кровотеч?

6.Як діагностувати порушення менструального циклу при двофазних кровотечах?

7.Як діагностувати скорочення лютеїнової фази?

8.Як діагностувати подовження лютеїнової фази?

9.Як діагностувати відсутність овуляції?

10.Який результат гістологічного дослідження ендометрію при геморагічній метропатії Шредера?

11.Лікування хворих з матковими кровотечами у різному віці.

12.Що таке естрогенний гемостаз?

РОЗДІЛ 31

ФОНОВІ ТА ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Основою фонових та передракових станів є проліферація клітин базального шару багатошарового плоского епітелію та метаплазія призматичного епітелію із наступною його атипією.

Причиною розвитку цих патологічних станів можуть бути хронічні запальні процеси, особливо викликані вірусом справжнього герпеса 2-го типу та папіломовірусу; інфекційний фактор: піоспермія у партнера, гонорея, трихомоніаз, хламідіоз.

Факторами ризику є ранній початок статевого життя, часта зміна сексуальних партнерів. Патологічні процеси шийки матки часто поєднуються наявністю фіброматозних вузлів, дисфункціональною матковою кровотечею, дисгормональними захворюваннями молочних залоз, що підтверджує зв’язок між функціональними порушеннями в гіпоталамо-яєчниковій системі і розвитком захворювань в органах – “мішенях” (матці, молочних залозах, шийці матки).

Чутливість різних органів пов’язана із станом рецепторного апарату, ураження якого призводить до розвитку патології. Патологічні зміни, які виникають в шийці матки різноманітні по етіології, морфології та їх значенню в розвитку раку, в зв’язку з чим вони можуть бути розділені на три підгрупи: фонові зміни, передрак і рак. Передують епітеліальним злоякісним утворенням шийки матки передракові зміни епітелію, які можуть розвиватись як на незміненій шийці матки, так і в області фонових процесів. Для практичного застосування використовується класифікація І.О.Яковлевої та Б.Г.Кукуте (1977).

-справжня ерозія

-цервіцити.

В. Післятравматичні:

-розриви

-ектропіон

-рубцеві зміни

-шийково-піхвові нориці.

31.1. Фонові процеси жіночих статевих органів

Фонові процеси – це доброякісні захворювання піхвової частини шийки матки, які можуть сприяти розвитку раку. В залежності від причин виникнення вони діляться на підгрупи: перша пов’язана з дисгормональними порушеннями, друга – із змінами запального характеру і третя – із травмою, та їх комбінації.

31.1.1. Гіперпластичні дисгормональні процеси шийки матки

Найбільшу групу складають фонові процеси, пов’язані із гормональними порушеннями. Серед них найчастіше зустрічаються ендоцервікози (ектопії) – це зміщення високого призматичного епітелію на ділянку піхвової частини шийки матки. Такі ділянки розміщуються навколо зовнішнього вічка матки. Ектопія на шийці матки спостерігається у 10-15% жінок молодших 30 років. В залежності від функціонального стану покровного епітелію серед них розрізняють: прості, проліферуючі форми і заживаючі.

Простий або стаціонарний ендоцервікоз, характеризується гладкою рівною поверхнею, яка вкрита однорядним призматичним епітелієм. Залози розташовані в межах ендоцервікозу, мають таке ж вистилання. Цитоплазма епітеліальних клітин багата на кислі та нейтральні мукополісахариди, вміщує слиз. Ядра розташовані, як правило, на основі клітини, процесів проліферації епітелія не відмічається.

Проліферуючий або прогресуючий ендоцервікоз характеризується новоутвореннями залозових структур. Утворюються доброякісні зони трансформації, які є результатами перетворення (метаплазії) призматичного епітелію в багатошаровий плоский епітелій. Поряд із сформованими залозами, які утворені призматичним епітелієм, спостерігаються залози на різних стадіях їх розвитку, які вистелені кубічним і низькопризматичним епітелієм та не продукують слиз. При проліферуючих ендоцервікозах, як правило, відмічаються різні фази проліферації резервних клітин із утворенням солідних пластів і формуванням в цій області залоз, виражені лімфогістіоцитарні інфільтрати з домішками плазматичних, тучних клітин.

Ендоцервікоз, який загоюється, є фазою зворотнього розвитку процеса. В його основі два процеси: вростання багатошарового плоского епітелію з країв ендоцервікоза в гирло ерозованих залоз, або новоутворення багатошарового плоского епітелію із проліферуючих базальних клітин призматичного епітелію.

Впершому випадку багатошаровий плоский епітелій клиноподібно підповзає під призматичний епітелій і останній гине. В деяких випадках багатошаровий плоский епітелій не заглиблюється в ерозовані залози, а перекриває їх. Такі залози перетворюються на кісти (ovulae Nabotii).

При другому варіанті загоєння ендоцервікозів утворення багатошарового плоского епітелію виникає за рахунок проліферації резервних клітин призматичного епітелію. Останні формують спочатку солідні багатошарові пласти, які потім диференціюються в багатошаровий плоский епітелій екзоцервікального типу.

Впроцесі епітелізації ендоцервікозів в новоутвореному багатошаровому епітелії можуть відмічатись відхилення від звичної диференціації, які мають вигляд гіперпаракератоза, акантоза, гіперплазії клітин базального шару. В таких випадках виникають зміни, які трактують як лейкоплакію або дисплазію.

Ендоцервікози можуть супроводжуватись вторинними змінами: загибеллю вкриваючого епітелію, приєднанням вторинних інфекцій та розвитком запалення. Такі ендоцервікози можна назвати ерозованими. В таких випадках в області ендоцервікоза спостерігається типова картина запального процесу, розвивається грануляційна тканина з макрофагами, нейтрофільними і еозинофільними лейкоцитами.

31.1.2.Поліпи шийки матки

Поліпи шийки матки – це розростання слизової оболонки каналу шийки матки, які мають ніжки. Утворення поліпів пов’язано як з гормональними порушеннями, так і запальними процесами. Частіше вони виникають у жінок 40-50 років. Поряд з поліпами шийки матки у жінок часто виникає поліпоз, та фіброміоми тіла матки, залозова гіперплазія ендометрію.

Поліпи можуть бути одиничними і множинними. Вони мають округлу форму, долькову будову і гладку поверхню. Колір поліпів залежить від характеру епітелія, що його покриває. При розташуванні на поверхні циліндричного епітелію поліп має розовий колір, внаслідок просвічування судин. Якщо поліп покритий плоским багатошаровим епітелієм, то набуває білуватого кольору.

Хворі скаржаться на білі слизового характеру, інколи виникають контактні кровотечі.

Взалежності від особливостей будови поліпи цервікального каналу ділять на залозові (або аденоматозні) і залозовофіброзні. Утворення аденоматозних поліпів звичайно починається з локальної гіперплазії залоз ендоцервікса. В новоутворенні залоз приймають участь резервні клітини, в результаті гіперплазії яких виникають спочатку епітеліальні шари, потім внутрішньоепітеліальні залозові структури.

Покривний епітелій поліпів і епітелій залоз представлений високопризматичними клітинами із базальнорозташованими ядрами. Контури призматичних клітин чіткі, поверхня вільного краю епітелію рівна. В цитоплазмі вміщенні краплі слизу. Слиз в окремих клітинах концентрується над ядрами. Цитоплазма призматичних клітин фарбується метахроматично толуоїдиновим синім в рожевий, або червоно-фіолетовий колір. Залози поліпів нагадують залози цервікального типу і відрізняються від них лише хаотичним розташуванням. Такі сформовані поліпи без ознак проліферації вважається простими (стаціонарними).

Ваденоматозних поліпах або з’являються ознаки росту, прогресу, або епідермізації. При першому варіанті проліферуючого аденоматозного поліпа в одній чи декількох ланках наступає проліферація резервних

клітин під покровним призматичним епітелієм або епітелієм залоз із наступною трансформацією в нові залозові структури (проліферуючі поліпи).

При епітелізації поліпів багатошаровий плоский епітелій може мати два джерела надходження. В одних випадках це багатошаровий плоский епітелій екзоцервікса, який в результаті зміщення опиняється в цервікальному каналі і наростає на поліп. В других випадках багатошаровий плоский епітелій виникає в самих залозах в результаті гіперплазії резервних клітин і подальшої диференцировки багатошарових солідних пластів в сторону утворення багатошарового плоского епітелію.

Аденоматозні поліпи, в яких виникає ріст багатошарового епітелію, мають назву епідермізуючих.

31.1.3. Лейкоплакія

Лейкоплакія – це ороговіння плоского багатошарового епітелія шийки матки (гіперкератоз). Захворювання частіше виникає у віці 40 років, скарг хворі звичайно не пред’являють. При огляді шийки матки за допомогою дзеркал лейкоплакія визначається у вигляді тонкой білуватої плівки з мармуровим блиском, яка знімається з поверхні шийки матки, не залишаючи при цьому видимих змін. Такі лейкоплакії мають доброякісний характер. При цитологічному дослідженні в мазках виявляються у великій кількості без’ядерні клітини плоского епітелію.

При морфологічному дослідженні діагностують дві основні форми лейкоплакій: просту і з явищами атипії кліткових елементів. Останню відносять до предракових станів.

31.1.4. Папіломи

Папіломи шийки матки виникають досить рідко у вигляді солітарних або численних вузлів. Частіше виникають у вагітних. Гістологічно папіломи характеризуються розростанням вкриваючого багатошарового плоского епітелію піхвової частини сумісно із підлягаючою сполучною тканиною. Проміжна тканина папілом представлена фіброзною тканиною, іноді з явищами лімфоідної та гістіоцитарної інфільтрації. В стромі папілом можуть бути явища аніоматозу, а також вторинні запальні зміни, а при вагітності – дицидуалізація.

31.1.5.Субепітеліальний ендометріоз

Впроцесі обстеження, проведення маніпуляцій, лікування інколи травмується слизова оболонка шийки матки, в результаті чого створюються умови для проникнення ендометріальних клітин. При огляді виявляються багряні або цианотичні підвищення над слизовою оболонкою різної величини і форми, ретенційні кісти, які змінюються в залежності від фази менструального циклу. Наприкінці лютеїнової фази цілістність поверхні утворень може порушуватись, що супроводжується кров’яними виділеннями із статевих шляхів.

При гістологічному дослідженні виявляються типові залозисті структури ендометрію, крововиливи і мілкоклітинна інфільтрація сусідньої сполучної тканини.

31.1.6. Справжня ерозія

Запалення шийки матки – часте явище, при якому в процес втягуються як ендоцервікс (ендоцервіцит) так і екзоцервікс. Запалення шийки матки може бути викликане будь-якою флорою. Їх виявляють під час обстеження хворих. На ектоцервіксі при запаленні виникають виразки справжні ерозії. Вони мають неправильно округлу форму, червоний колір, та кровоточать при доторкуванні.

Гістологічно при справжніх ерозіях виявляється виразкова поверхня укрита некротичними масами, які інфільтровані лейкоцитами. На дні виразки спостерігається розростання грануляційної тканини і інфільтрація із лейкоцитів, лімфоїдних тканин, гістеоцитів, повнокрів’я судин, набухання ендотелію.

Справжня ерозія існує відносні недовго (до 10 днів) і може або повністю епітелізуватись, або вкритись циліндричним епітелієм з утворенням псевдоерозії (ектопії).

31.1.7. Ендоцервіцит

Ендоцервіцит – запалення слизової оболонки каналу шийки матки. В гострій стадії хворі скаржаться на слизово-гнійні або гнійні виділення інколи болі в нижніх відділах живота і попереці. Загальний стан звичайно задовільний.

При огляді за допомогою дзеркал відмічається гіперемія навколо зовнішнього вічка і мутні виділення із каналу шийки матки. При кольпоскопії визначається набряк, гіперемія слизової оболонки. Судини місцями неправильної форми, під дією 3% розчину оцтової кислоти різко звужуються і на кілька секунд перестають визначатись. Ця проба є диференційно-діагностичною, так як неправильної форми судини, типові для злоякісного процесу, не реагують на оцтову кислоту.

31.1.8.Посттравматичні зміни в шийці матки

Вцю групу патології шийки матки відносять розриви шийки, пов’язані з пологами, абортами. Внаслідок розривів виникає виворіт слизової оболонки шийки матки, розростається рубцева тканина. Виворіт (ектропіон) по анатомічній картині схожий на ерозію шийки матки.

Тістологічно такі ділянки мало чим відрізняються від слизової оболонки цервікального каналу, залози і строма багата клітинами такого ж характеру. Разом з тим в ділянках ектропіону можуть бути тяжі грубоволокнистої сполучної тканини і пучки м’язових волокон, які потрапили сюди внаслідок розриву.

31.2.Передракові захворювання шийки матки

Під передраком розуміють локальні, часто багаточисельні, проліферативного характеру розростання епітелію, які не виходять за межі базальної мембрани. Проліферуючі клітини при цьому відносно молоді, без ознак різкої анаплазії і розростання їх не пов’язане із запаленням. Такі ланки проліферації називають дисплазією, базальноклітинною гіперплазією, атиповою гіперплазією, анаплазією, передраковою метаплазією. Поряд з чистими формами дисплазії до морфологічного передраку відноситься лейкоплакія з атипією, ерітроплакія, аденоматоз.

Передракові зміни епітелію найчастіше з’являються в області фонових процесів. Клінічна діагностика їх складна, так як передракові зміни не мають чіткої ні клінічної, ні кольпоскопічної семіотики і маскуються фоновими захворюваннями. Основна роль в діагностиці передракових змін епітелію належить морфологічному методу.

31.2.1. Дисплазія

Дисплазія – це такий патологічний процес, при якому виражені гіперплазія, проліферація, порушення дифференціювання, дозрівання і відторгнення епітеліальних клітин.

При дисплазії багатошарового плоского епітелію з’являються на різних рівнях клітини базального типу, підвищується мітотична активність, порушується полярність розташування клітин і змінюється ядерноцитоплазматичне співвідношення в сторону ядра. В залежності від глибини ураження багатошарового плоского епітелію розрізняють слабку, помірну та виражену дисплазію.

Слабковиражена дисплазія характеризується гіперплазією та атипією клітин базального типу в межах 1/3 багатошарового епітелію. При цьому клітини зберігають нормальну будову і полярність розташування. Відмічається дискаріоз в окремих клітинах базального і парабазального шарів.

При помірній дисплазії зміни виявляються в половині або нижніх двох третинах епітелія. Явища дискаріозу спостерігаються в багатьох клітинах, проліферуючі клітини є у всіх шарах епітеліального пласта. При вираженій або важкій дисплазії процес захвачує майже весь епітелій. Характерна виражена проліферація базальних і парабазальних клітин, гіперхроматоз ядер, ядра великі, часто зустрічаються мітози. Явища дискаріозу виявляються майже у всіх шарах епітеліального покрову.

При дисплазії в гіперплазованих клітинах базального типу глікоген не визначається, відмічається підвищений вміст в ядрах ДНК. Кількість лужної фосфатази значно знижується.

31.2.2. Лейкоплакія з явищами атипії

Цю форму лейкоплакії відносять до морфологічної форми передраку. Вона характеризується змінами двох типів. Як і при всякій лейкоплакії, виникає потовшення багатошарового плоского епітелію, проявлення акантозу, гіпер- і паракератозу; але поряд із гіпер- і паракератозом відмічається гіперплазія клітин базального шару, як це має місце при дисплазії. В цьому випадку відбувається одночасово два процеси – лейкоплакія і виражена дисплазія. Анатомічно при обстеженні шийки матки в дзеркалах лейкоплакія з атипією виглядає як звичайна справжня форма. Визначити, чи є поєднання лейкоплакії із гіперплазією та атипією базальних клітин можна лише при гістологічному обстеженні біопсійного матеріалу.

31.2.3. Аденоматоз

Ця патологія зустрічається не часто. Локалізується частіше в цервікальному каналі, але може бути і в області піхвової частини шийки матки. В останньому випадку аденоматоз виникає на фоні ендоцервікозу.

При аденоматозі відмічається локальна гіперплазія залоз. Залози різної форми і величини розташовані близько одна від одної, між ними утворюються тонкі прошарки сполучної тканини. Залози вистилає епітелій, який втратив схожість з епітелієм шийкового типу. Залози не виробляють слиз. Ядра гіперхромні, гіпохромні, різної величини і форми. Проміжної тканини між залозами дуже мало, вона має вигляд вузьких прошарків.

31.2.4. Еритроплакія

Дана патологія шийки матки зустрічається рідко. Виникає як в області ендоцервікозів, поліпів, ектропіонів, так і на ураженій ділянці слизової оболонки шийки матки.

Макроскопічно – це яскраво-червона пляма, що обумовлено просвічуванням судинної сітки слизової оболонки шийки матки крізь стоншений шар багатошарового плоского епітелію. Вона легко кровоточить при доторкуванні. Спостерігаються випадки переходу еритроплакії на склепіння і стінки піхви. В розвитку еритроплакії, як і лейкоплакії, надається велике значення порушенням гормонального балансу.

Гістологічно при еритроплакії відмічається стоншення вкриваючого епітелію. Ядра гіпоабо гіперхромної, різної форми і величини, порушення ядерно-плазматичного індексу в бік ядра. В підлеглій сполучній тканині при еритроплакії є повнокрів’я судин і лімфоїдна інфільтрація.

31.3. Діагностика фонових та передракових захворювань жіночих статевих органів

31.3.1. Загальноклінічні методи обстеження

Обстеження хворих повинно починатись із докладного збирання анамнезу: відомості про вік хворої, її сімейного статусу, перенесених захворюваннях, характеру скарг, які спонукають хвору звернутись за лікарською допомогою, наявності порушень з боку основних функцій статевої системи (менструальної, дітородної, секреторної), а також про функцію сечовивідної системи і кишечника.

Для кращого розуміння природи захворювання необхідно на підставі даних анамнезу скласти досить повне уявлення про перенесені захворювання в минулому і ті методи лікування, які були використані в даної хвороі.

Огляд шийки матки з допомогою дзеркал, бімануальне обстеження дає можливість вияввити різноманітні захворювання шийки матки, такі як псевдоерозія, лейкоплакія, ерозований ектропіон та ін. Але загальноклінічні методи діагностики не дають можливість диференціювати фонові і передракові стани, а також діагностувати преклінічні форми раку.

31.3.2. Цитологічне дослідження

Цитологічне дослідження піхвових виділень є ефективним, та досить простим методом діагностики патології шийки матки, яке обов’язково проводиться при онкопрофоглядах.

Результати цитологічного обстеження залежать від правильності забору матеріалу, виготовлення мазка і кваліфікації цитолога. Забір матеріалу повинен бути цілеспрямованим, який представляє в усіх випадках мікровишкрібання слизової оболонки. Матеріал беруть після огляду шийки матки в дзеркалах до виконування будь-яких маніпуляцій. При відсутності видимих змін шийки матки виконується легкий зішкріб із всієї поверхні шийки матки, зовнішнього вічка цервікального каналу. У жінок, яким більше 40 років, бажаний зішкріб із глибини цервікального каналу. При патологічно зміненій шийці матки матеріал беруть із трьох місць: місця ураження, поверхні шийки матки і зовнішнього маткового вічка.

Для забору матеріалу використовують стерильні шпателі, жолобчаті зонди, кюретки, петлі, піхвові піпетки, або скляні трубочки із грушею. Мазки повинні бути тонкими. Формування цитологічного заключення має важливе значення для правильної оцінки лікарями одержаних даних. Найбільшу розповсюдженість у світі одержала класифікація цитологічних заключень по Папаніколау. Вона включає п’ять типів (груп) мазків:

І тип – цитограма без особливостей.

ІІ тип – зміна морфології клітинних елементів, обумовлена запаленням.

ІІІ тип – є одиничні клітини з аномаліями цитоплазми і ядер, але заключний діагноз встановити не вдається. Потрібне гістологічне дослідження.

IV тип – визначаються окремі клітини з ознаками злоякісності: зміни ядра, аномальна цитоплазма, хроматинові аберрації.

V тип – в мазках є велика кількість типових ракових клітин, діагноз злоякісного процеса не викликає сумнівів.

Тактика лікаря визначається характером цитологічного заключення. I тип мазків – особливого нагляду за жінкою не треба. ІІ тип – необхідно встановити етіологію і локалізацію запального процесу, провести лікування. ІІІ тип – необхідно повторне цитологічне чи гістологічне дослідження. IV i V – негайне направлення

вонкологічний заклад для поглибленого обстеження і лікування.

31.3.3.Бактеріологічне дослідження

Проводиться за загальноприйнятими методами шляхом забору матеріалу з уретри, вагіни, шийки матки, прямої кишки в стерильні пробірки на флору і чутливість до антибіотиків, а також на поживне середовище з подальшим вивченням мікрофлори.

31.3.4. Кольпоскопічне дослідження

Кольпоскопією називається візуальне обстеження шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів за допомогою кольпоскопу, який складається з бінокулярної оптичної системи, вмонтованого освітлювача і дає змогу оглядати об’єкт під збільшенням 10-30 разів. Цей метод вперше запропонував Гінзельман у 1923 року. Він заснований на виявленні різниці рельєфу і судин в незміненому і атиповому епітелії.

Кольпоскопія дозволяє:

1)уточнити особливості змін багатошарового плоского епітелію при фізіологічних станах (вагітність, менопауза, контрацепція);

2)розширити діагностичні можливості у вивченні доброякісних захворювань (ектопій, ектропіонів, справжніх ерозій, поліпів, ендометріоза);

3)уточнити локалізацію патологічних процесів;

4)вибрати метод для одержання матеріала для гістологічного дослідження (прицільна біопсія, ендоцервікальне зішкрібання, конізація);

5)запідозрити розвиток преінвазивних форм раку;

6)проводити діагностичний нагляд і оцінку ефективності після різних видів лікування (діатермокоагуляція, кріотермія, лазеродеструкція, місцеві консервативні лікувальні процедури та ін)

Протипоказань до кольпоскопії не існує. Метод абсолютно атравматичний, безболючий, дозволяє при аналізі співставити клінічні і морфологічні ознаки захворювання. Проте кольпоскопія не дозволяє оцінити морфологічні зміни епітелія в його глибоких шарах, тому вирішальна роль при оцінці гістоморфологічних змін належить гістологічному методу дослідження.

Кольпоскопію необхідно проводити до бімануального дослідження, дзеркала вводити дуже обережно, щоб не травмувати шийку матки. Ватним тампоном видаляють слиз. Світло наводять на шийку матки, окуляр розміщують на віддалі 20-25см від об’єкту і наводять чітке зображення. Огляд проводять за годинниковою стрілкою. Розрізняють просту і розширену кольпоскопію.

При простій кольпоскопії визначають форму, величину шийки матки і зовнішнього вічка, колір і рельєф слизової оболонки, границю багатошарового плоского і призматичного епітелію, особливості судинного малюнку.

У здорових жінок дітородного віку слизова оболонка гладка, блискуча, блідо-рожевого, або блідобузкового кольору. Кровоносні судини і залози не визначаються. У жінок, які народжували можуть відмічатись надриви різних розмірів і рубці у вигляді білуватих смужок. У вагітних слизова облонка шийки матки має бузково-синюватий відтінок (піхвова частина) і темно-червоний (цервікальний канал). Ділянка межі призматичного і плоского епітелію зміщена на екзоцервікс.

В постменопаузальний період менопаузи чіткість кольорів і рельєфу виражена слабше, менше видно межу багатошарового плоского і призматичного епітелію, який розташований за внутрішнім вічком у каналі шийки матки.

Розширена кольпоскопія дає можливість виявити більш чітку кольпоскопічну картину з вивченням двох основних систем: епітеліальної і судинної з застосуванням маркерів. Найбільш широко використовується обробка шийки матки 3% розчином оцтової кислоти і 2% розчином Люголя (проба Шиллера). 3% розчин оцтової кислоти, нанесений на шийку матки, визиває коагуляцію слизу, клітини епітелію набувають білуватосіруватого кольору. Нормальні судини, особливо при запальному процесі під впливом оцтової кислоти звужуються і зникають з поля зору (позитивна реакція). Стінки судин при злоякісних процесах і ретенційних утвореннях не має м’язового шару і складається лише з ендотелію. Тому утворені судини не реагують на оцтову кислоту (негативна реакція). Дія оцтової кислоти проявляється через 30-60 секунд і триває 3-4 хвилини.

Проба Шиллера – при нанесенні 2% водного розчину Люголя нормальний зрілий багатошаровий плоский епітелій шийки матки, багатий глікогеном, забарвлюється в темно-коричневий колір (позитивна проба Шиллера). При змінах епітелію змінюється вміст глікогену і оброблена ділянка виглядає знебарвленою (йоднегативною). Йоднегативними є слідуючі епітеліальні структури шийки матки:

1)призматичний і метоплазований із нього епітелій;

2)клітини осередків дисплазії;

3)елементи раку.

Модифікацією розширеної кольпоскопії є хромокольпоскопія – забарвлення піхвової частини шийки матки різними забарвлювачами з наступною кольпоскопією. Проба з метиленовим синім: незмінений багатошаровий плоский епітелій забарвлюється в світло-синій колір, осередки дисплазії і раннього раку – в інтенсивно-синій, ектопований призматичний епітелій і ділянки справжньої ерозії не забарвлюються. Гематоксилінова проба А.Б.Деренже (1960 р.) проводиться після проби Шиллера для прижиттєвого забарвлення шийки матки гемотоксиліном. Незмінений багатошаровий плоский епітелій має ніжно-фіолетовий колір, ділянки лейкоплакії виглядають блідно-білими; ділянки атипії забарвлюються в інтенсивно-синій колір (позитивна проба).

При наявності на шийці матки патологічного процесу можна застосувати і додаткові методи обстеження, які сприяють якісній діагностиці:

а) проба із зондом (Хробак) – при натисненні голівкою маткового зонда на підозріле місце шийки матки (при раці) вона легко загиблюється в пухлину, при передракових станах заглиблення зонда в тканину не виникає;