Акушерство та гінекологія / Акушерство та гінекологія, за ред. А.М. Громової, В.К. Ліхачова
.pdf
50-60% абортів обумовлені ХА (аутосомні трисомії, моносомії, поліплоідії). Структурні аномалії у абортусів зустрічають лише у 5%.
ВВР обумовлені геномними мутаціями аутосом, як правило, супроводжуються тяжкими змінами ЦНС (розумова відсталість) та інших органів. Прикладом можуть бути: синдром Дауна (трисомія –21), Едвардса (трисомія – 18), Патау (трисомія-13). Синдроми, викликані зміною кількості статевих хромосом такі, як синдром Клайнфельтера (47ХХУ), Шерешевського – Тернера (45 ХО) не супроводжуються тяжкими змінами з боку ЦНС.
Мутації можуть бути спонтанні (в результаті порушення метаболізму клітин, помилки реплікації або природнього фону радіації) та індуковані (під впливом зовнішніх факторів, так званих мутагенів).
Ендокринні хвороби та дефекти метаболізму можуть викликати, як мутагенний, так і тератогенний ефект. Так, при гіпотириозі у матері виникає ензиматичний кретинизм у плода, при фенілкетонурії – розумова відсталість, вроджені вади серця, мікроцефалія, при інсулінозалежних формах цукрового діабету – діабетичні фетопатії (відставання розумового розвитку – 15%, вади серцево-судинної системи – 30%, скелетні аномалії – 40%). А каудальна дисплазія у плодів матерів з цукровим діабетом виникає у 227 разів частіше, ніж у популяції.
Перезрівання статевої клітини – комплекс змін у гаметах від моменту їх повного дозрівання до зиготи. Найчастіше це виникає у результаті десинхронізації овуляції і запліднення, як із-за перезрівання сперматозоїдів у статевих шляхах жінки, так і внаслідок інтрафолікулярного перезрівання яйцеклітини. Основний механізм при перезріванні гамет – нерозходження хромосом.
Старіння гамет залежно від віку – зводиться до збільшення частоти мутацій. Це пов’язано зі зниженням активності різних ферментів та гормонів, як наслідок – гірші умови для репарації, гірша нідація. Після 35 років у жінок більш ніж у 2 рази збільшується можливість мати дитину з хромосомною патологією – 1/185 (до 30 років – 1/510), від 40 до 44 років така можливість 1 на 63 випадки, після 45 років – 1 на 24 випадки, тобто у 21 раз більше, ніж до 35 років.
2.4.Класифікація ВВР
І.За послідовністю виникнення розрізняють первинні та вторинні вади розвитку. Первинні – це прямий наслідок дії генетичного фактору.
Вторинні – це ускладнення первинних і мають з ними безпосередній морфологічний зв’язок
(наприклад, оклюзія вади в результаті гіпоплазії внутрішнього органу).
ІІ. За поширеністю ураження органів і систем організму розрізняють ізольовані, системні та множинні вроджені вади розвитку.
ІІІ. В залежності від того, на якому етапі розвитку виникло ушкодження розрізняють:
1.Гаметопатії (генні мутації та хромосомні аберації у статевих клітинах батьків).
2.Бластопатії (генні мутації на ранніх етапах ділення заплідної яйцеклітини).
3.Емброіопатії (зміни, що виникають до 8 тижня вагітності).
4.Фетопатії (зміни, що виникають до народження дитини).
5.Неонатопатії (зміни, що виникають у неонатальному періоді).
IV. За локалізацією ізольованих систем:
1.Вади ЦНС і органів чуття.
2.Вади обличчя і шиї.
3. Вади серцево-судинної системи.
4. Вади дихальної системи та ін.
2.5. Критичні періоди розвитку зародка
Найбільша чутливість зародка до негативної дії пошкоджуючих факторів у критичні періоди.
Виділяють 4 основних критичних періоди :
1.Передімплантаційний період ( від запліднення до 6 дня ).
2.Імплантація (6- 9 день після запліднення).
3.Органогенез (особливо 3-6 тиждень).
4.Плацентація (12-14 тиждень вагітності).
Одні й ті ж тератогени можуть приводити до різних аномалій розвитку в залежності від того, на якому етапі розвитку плода вони подіяли. Так, нервова система плода найбільш вразлива з 15 дня до 5 тижня вагітності. Серце і легені – з 3 по 8 тиждень. Аномалії вуха формуються з 3 по 11 тиждень, ока – з 4 до 9 тижнів. Кінцівки частіше вражаються з 4 по 7 тиждень. Найпізніше починає свій розвиток сечо-статева система. На третьому місяці вагітності розвивається сечова система. Формування статевих органів починається з 7-8 тижня і закінчується після 4 місяця вагітності.
Після плацентації починається фетальний період. У цей час можуть виникати деякі нелетальні вади розвитку серцево-судинної системи та статевої системи.
Окрім цього сприйнятливість до виникнення ВВР змінюється в залежності від генотипу вагітної, яким вона взаємодіє з навколишнім середовищем та від концентрації тератогену і способу проникнення його до плода.
3. Методи медико-генетичної діагностики
Визначення величини генетичного ризику
Визначають генетичний ризик у відсотках, тобто встановлюють вірогідність народження в даних батьків дитини з природженою патологією. Базова величина генетичного ризику 5% є актуальною для будь-якої сім’ї за відсутністю додаткових обтяжуючих чинників. Подальший клініко-генеалогічний аналіз дозволяє оцінити додатковий генетичний ризик успадкування патології, котра виявлена в родині.
До перших двох значень додають величину генетичного ризику від мутагенних і тератогенних впливів у батьків. Додатковий генетичний ризик від мутагенних впливів може досягти 2%, а від тератогенних – залежно від ситуації – до кількох десятків відсотків. Загальний генетичний ризик вираховують як суму всіх трьох складових. Прийнято класифікувати значення генетичного ризику так: в межах 5% – низький; до 10% – незначно підвищений; до 20% – середній; вище 20% – високий.
Пренатальна діагностика ВВР
Пренатальна (дородова) діагностика дає змогу діагностувати вроджені вади розвитку та спадкові хвороби плода внутрішньоутробно, і якщо вони пов’язані з тяжкою інвалідністю, ранньою летальністю або не сумісні з життям – вагітність переривається до 28 тижнів. Показання для пренатальної діагностики визначається акушерами-гінекологами та генетиками у процесі медико-генетичного консультування.
Відповідно до наказу МОЗ України № 77 від 14.04.93 року, показаннями для медико-генетичного консультування є :
–звичне невиношування вагітності ;
–народження у сім’ї дітей з ВВР;
–наявність спадкової патології у родичів та у самого подружжя ;
–наявність у сім’ї дітей з відставанням у розумовому та соматичному розвитку;
–мертвонародження, не пов’язані з акушерською паталогією;
–вагітні жінки після 35 років;
–вагітні, які до чи під час вагітності мали контакт з мутагенними або тератогенними факторами (або такі контакти мав батько дитини до зачаття);
–усі вагітні жінки у 14-16 тижнів з груп підвищеного ризику.
Методи пренатальної діагностики:
1. Неінвазивні:
–ультразвукове дослідження;
–вивчення рівня α-фетопротеїну у крові матері; 2. Інвазивні:
–фетоскопія (кордоцентез, кардіоцентез, плацентоцентез);
–фетота амніографія;
–амніоцентез;
–біопсія та аспірація хоріону;
–біопсія плаценти.
Ультразвукове дослідження дозволяє виявити уроджені вади розвитку плода з 12-14 тижнів вагітності. Але найбільш інформативним є УЗ обстеження вагітних в 16-18 та 22-24 тижні; в разі виявлення ВВР в ці терміни залишається час для дострокового переривання вагітності (до 28 тижнів). При теперішніх можливостях сучасної апаратури та високій кваліфікації лікарів-генетиків, які володіють синдромологічним аналізом, пренатально можна виявити не тільки грубі порушення розвитку (аненцефалія, гідроцефалія, полікистоз нирок, кили, атрезії та багато ін.), але й діагностувати наявність у плода різних синдромів (Патау, Дауна, Шерешевського-Тернера, Едвардса та ін.). Окрім цього велику користь приносить вивчення структури та розмірів плаценти, стану пуповини, кількості навколоплідних вод, що дає можливість діагностувати фетоплацентарну недостатність, гіпоксію та гіпотрофію плода і своєчасно провести відповідне лікування.
Дослідження рівня α-фетопротеїну в крові матері на наявність дефектів невральної трубки полягає у
тому, що в період ембріогенезу α-фетопротеїну синтезується у печинці плода і є найважливішим протеіном сироватки, а також бере участь у розвитку нервової тканини, м’язів, шкіри, легень і нирок.
При відкритій spina bifida, аненцефалії α-фетопротеїн потрапляє у амніотичну рідину, а потім через навколоплідні оболонки і плаценту – у кров матері, де і накопичуються у надзвичайно високих концентраціях.
Але слід враховувати, що підвищення рівня α-фетопротеїну може бути в результаті багатоплідної вагітності або нечіткого визначення гестаційного віку плода у бік його збільшення.
Фетоскопія після впровадження в практику УЗД втратила своє початкове діагностичне значення діагностики ВВР плода, але використовується у разі необхідності проведення забору крові або тканини плода. Ендоскопічний прилад з фіброоптичним джерелом світла під контролем УЗД вводиться в амніотичну порожнину. Під контролем фетоскопа можна провести кордоцентез (пункція пупкової вени), кардіоцентез (пункція серця), плацентоцентез (пункція судин плаценти). Показанням для цих операцій є необхідність забору крові для визначення захворювань крові плода, аутосомнорецесивних уражень імунної системи, більш ніж 100 спадкових ферментопатій.
Забір крові може бути проведений також для вивчення каріотипу плода при діагностиці хромосомних
аномалій і синдромів. А при гемолітичній хворобі можна провести, навіть, замінне переливання крові плода. Найчастіше фетоскопія проводиться з 15 до 20 тижнів, оскільки в цей період зростає об’єм циркулюючої крові плода, а води найбільш прозорі.
Інвазивні методи пренатальної діагностики (біопсія та аспірація хоріона, біопсія плаценти, амніоцентез) проводяться за наступними показаннями:
–вагітність з стійким зниженням та підвищенням α-фетопротеїну у крові матері;
–вагітність у носіїв збалансованих хромосомних аберацій;
–наявність моногенних аутосомно-рецесивних захворювань у обох батьків або у їх двох і більше дітей;
–вагітні – носії Х-зчеплених захворювань;
–вагітні, що народжували дітей з хромосомною паталогією;
–при необхіодності визначення рівня білірубіну при гемолітичній хворобі плода.
Біопсія та аспірація хоріона. Показанням для проведення даної операції є необхідність вивчення каріотипу плода, діагностики різних спадкових хвороб обміну речовин та аналізу ДНК плода. Особлива цінність цих методів полягає у можливості проводити вказані дослідження у ранні терміни вагітності – 8-12 тижнів. Це дозволяє у разі виявлення патології вирішити питання про переривання вагітності до 12 тижнів. Операція може проводитись, навіть, амбулаторно в умовах асептики та антисептики під контролем УЗД. Як правило, доступ трансцервікальний. Отриманий матеріал підлягає негайному аналізу. Ще однією перевагою даного методу є відсутність культивування клітин, яке є обов’язковим при отримані матеріалу при амніоцентезі. Маса біоптату хоріону повинна бути не менше 5 мг.
Біопсія плаценти проводиться за тими ж показаннями, що біопсія хоріона, після 16 тижнів, коли можливий доступ до плаценти трансабдомінально. Операція теж проводиться під контролем УЗД.
Амніоцентез (пункція амніотичної порожнини з метою забору навколоплодних вод) проводиться у терміні гестації 16-22 тижні за показаннями, згаданими вище під контролем УЗД. Може бути, як трансвагінальний, так і трансабдомінальний доступ. Отримують 20мл амніотичної рідини, де окрім проведення діагностики хромосомних хвороб, ферментопатій у навколоплодних водах може бути визначено кількість білірубіну при гемолітичній хворобі та співвідношення лецітин-сфінгомієлин для діагностики зрілості сурфактантної системи плода.
У зв’язку з ризиком ускладень (самовільний викидень, інфікування) при проведенні інвазівних методів слід заповнювати карту про згоду вагітної та її чоловіка на дану операцію. Необхіодно також, щоб ризик ускладнень був нижчим за ризик народження дитини з вродженою, чи спадковою паталогією.
4. Профілактика ВВР плода
Профілактику ВВР плода ділять на первинну і вторинну.
Первинна направлена на попередження патологічнго зачаття і поділяє4ться на прегаметичну і презіготичну. Прегаметична – оздоровлення оточуючого середовища, охорона здоров’я майбутніх батьків. Презіготична профілактика – підготовка до вагітності (преконцепція), штучна інсемінація з медикогенетичними обстеженнями.
Вторинна профілактика об’єднує усі методи пренатальної діагностики з метою раннього виявлення, елімінації плода з летальними вадами, можлива інтранатальна корекція (ДНК – терапія) або постнатальна корекція (хірургічна; замісна терапія при ферментопатіях).
Показання для преконцепційної профілактики:
–народження дітей з ВВР;
–розумова відсталість у дітей;
–хронічні репродуктивні втрати (самовільні викидні, мертвонародження);
–передчасні пологи та народження дітей з гіпотрофією;
–хронічна екстрагенітальна патологія (органів дихання, серцево-судинної системи, сечовидільної, шлунково-кишкового тракту, ендокринні, метаболічні порушення та ін.);
–носійство інфекцій;
–тривалий прийом медикаментів ;
–обтяжений генетичний анамнез;
–професійні шкідливі фактори;
–порушення сперматогенезу.
Методика преконцепційної профілактики:
І етап – медико-генетичне консультування, обстеження подружжя для виявлення захворювань. ІІ етап –превентивна санація та ліквідація потенційних мутагенів та тератогенів.
ІІІ етап – синхронізація процесів запліднення.
ІV етап – спостереження за вагітністю (дієто- і вітамінотерпія, профілактика і лікування фетоплацентарної недостатності, пізніх гестозів, анемій і т.д.).
Планування зачаття у літньо-осінні місяці, вибір зачаття у відповідності з овуляцією, призначення подружжю дієти за 2-3 місяці до зачаття з високим вмістом вітамінів групи В, Р, С, Е, фолієвої кислоти, рослинної олії, овочі, горіхи, проросле зерно пшениці та ін. створюють оптимальні умови для гаметогенезу, зачаття та розвитку плода. Все це дає змогу значно зменшити ризик народження дітей з вродженою та
спадковою паталогією.
Контрольні запитання
1. Назвіть основні етапи надання медико-генетичної допомоги та їх завдання. 2. Дайте визначення терміну - вроджені вади розвитку.
3. Як розподіляють ВВР за етіологією?
4. Які види тератогенів ви знаєте? Назвіть приклад.
5. Причини виникнення генетичних мутацій.
6. Що таке мутація і які основні її види?
7. Класифікація вроджених вад розвитку.
8. Назвіть критичні періоди розвитку плоду.
9. Як визначити величину генетичного ризику?
10. Які ви знаєте показання до медико-генетичного консультування? 11. Які вам відомі методи пренатальної діагностики?
12. В які терміни вагітності необхідно проводити УЗД?
13. Що таке α–фетопротеїн і його клінічне значення?
14. Які показання до інвазивних методів пренатальної діагностики іви знаєте? 15. Дайте коротку характеристику інвазивних методів пренатальної діагностики. 16. В чому полягає профілактика ВВР?