Акушерство та гінекологія / Акушерство та гінекологія, за ред. А.М. Громової, В.К. Ліхачова
.pdf
плода вступає у вхід тазу і пуповина може притиснутись до стінок тазу. Тому дії лікаря повинні бути швидкими і точними.
Як тільки з-під симфізу з’явиться нижній кут передньої лопатки, приступають до звільнення ручок. Спочатку вилучають задню ручку, як це роблять при класичній ручній допомозі. Потім, повернувши плід на
180°, таким же чином змінюють іншу ручку. Після цього виводять голівку прийомом Морісо-Левре.
Вилучення плода за ніжки
При повному ніжному передлежанні вилучення плода починають з захвату обох ніжок. Кожна ніжка обхвачується однойменною рукою таким чином, щоб великі пальці лежали по довжині ікроножних м’язів, а верхівки їх досягали підколінних ямок. По мірі тракції руки лікаря переміщаються спочатку на стегна, потім на таз плода, як при вилученні за ніжку. У подальшому виконують звільнення плечового поясу і послідуючої голівки плода.
Вилучення плода за пахвинний згин
Проводиться при чистому сідничному передлежанні, якщо сідниці стоять непосувно, вколотились у таз або знаходяться на тазовому дні. Вилучення плоду потрібно здійснювати згідно механізму фізіологічних пологів в тазовому передлежанні. При здійсненні І моменту пологів вивільняється до рівня пупка.
Вказівний палець однойменної руки (при першій позиції плода – лівої, при другій – правої) вводять у відповідний паховий згин плода, а великий палець розташовують на крижі. Вказівним пальцем виконують тракцію назад (вниз). Сила при тракції повинна бути спрямована на таз плода, а не на стегно, щоб не допустити його перелому. Оскільки палець, що виконує тракцію, швидко втомлюється, то для посилення потягу доцільно обхватити передпліччя кистю другої руки. Помічник натискає на дно матки з метою попередження розгинання голівки плоду. Після прорізання передньої сідниці, її потрібно припідняти вгору, з боку спинки плода увійти вказівним пальцем другої руки за паховий згин ніжки, що лежить позаду, і тракцією вниз низвести сідницю плода. Тракціями на себе за обидва пахових згини виводять таз плода.
Потім приступають до здійснення ІІ моменту операції. Тазовий кінець плода беруть обома руками таким чином, щоб великі пальці лежали вздовж крижів, а чотири останніх охоплювали б здухвинні кістки і стегна плода не вище пахової складки, і тракціями на себе і вниз виводять тулуб до рівня пупка.
Потім здійснюють ІІ момент пологів – виведення тулуба плоду до нижнього кута лопатки. Тільки після цього можна приступити до вилучення ручок і голівки плоду (ІІІ і ІV момент), що здійснюється за тими ж методами, що і при класичній ручній допомозі.
Інструментальне вилучення плода за паховий згин виконується за допомогою спеціального тупого крючка, який вводять у передній згин передньої сідниці. Тракції крючком і поетапне вилучення плода виконується таким же чином як і при вилученні пальцем. Оскільки існує велика загроза травматизації плода, вилучення крючком допускається тільки при мертвому плоді.
Ускладнення у матері і плода при вилученні плода за тазовий кінець:
–розриви м’яких тканин родового каналу (шийки матки, промежини);
–ушкодження лонного і крижово-здухвинного з’єднання;
–травми плода (пошкодження нижніх і верхніх кінцівок плода навіть до переломів);
–внутрішньочерепна травма, переломи ключиць плода.
Контрольні запитання
1. Дати визначення операції екстракції плода за тазовий кінець?
2. Показання до операції.
3. Умови для проведення екстракції за тазовий кінець.
4. Види операції.
5. Техніка операції вилучення плода за ніжку.
6. Техніка операції вилучення плода за ніжки.
7. .Техніка операції вилучення за паховий згин.
8. Ускладнення для матері і плода.
26.4.4. Кесарський розтин
Кесарським розтином називається операція, при якій хірургічним шляхом розтинають вагітну матку та з неї вилучають плід з усіма його ембріональними утвореннями. Ця операція відома ще давніх часів. У Римській імперії (кінець VII віку до н. е.) заборонялось поховання вагітних жінок без попереднього вилучення дитини шляхом кесарського розтину.
Перший історично достовірний кесарський розтин на живій жінці був виконаний 21 квітня 1610 року хірургом Траутманом із Віттенбургу. У Росії перша операція кесарського розтину із сприятливим наслідком для матері та плода виконана Г. Ф. Еразмусом у 1756 році.
У 1780 році Данило Самойлович захистив першу дисертацію, присвячену кесарському розтину.
Введення правил асептики і антисептики не покращили наслідки операції по тій причині, що смертність була зумовлена кровотечами або інфекційними ускладненнями, пов’язаними з тим, що кесарський розтин закінчувався без ушивання рани матки.
У 1876 році Г.Е.Рейн та незалежно від нього Е.Порро запропонували метод вилучення дитини з наступною ампутацією матки і очеревинним, або позаочеревинним ушивання культі шийки.
З 1881 року, після того як F. Kehrer зашив розріз матки трьохповерховим швом, починається новий етап становлення операції кесарського розтину. Її стали виконувати не тільки по абсолютним, але і по відносним показанням. Почались пошуки раціональної техніки операції, що і призвело до методики інтраперитоніального ретровезікального кесарського розтину, що є основною у даний час. Частота кесарського розтину в Україні за останні 30 років збільшилась у 10 разів і складає 9-15%. Ріст частоти операцій кесарського розтину в основному відбувся за рахунок повторних операцій, а також внаслідок частішого використання їх при тазових передлежаннях і внутрішньоутробній гіпоксії плоду.
Розрізняють абдомінальний кесарський розтин (sectio caesarea abdominalis) і піхвинний кесарський розтин (sectio caesarea vaginalis). Останній за сучасних умов майже не виконується. Виділяють також малий кесарський розтин, який виконується при терміні вагітності до 28 тижнів.
Абдомінальний кесарський розтин може проводитися двома методами: внутрішньоочеревинно і позаочеревинно.
Внутрішньоочеревний метод кесарського розтину по виду розрізу на матці розділяють на:
1.Кесарський розтин в нижньому сегменті: а) поперечним розтином;
б) повздовжнім розтином (істмікокорпоральний кесарський розтин).
2.Кесарський розтин класичний (корпоральний) із розрізом тіла матки.
3.Кесарський розтин із послідуючою ампутацією матки (операція Рейно-Порро).
Показання до кесарського розтину поділяються на абсолютні, відносні, поєднані та ті, що рідко зустрічаються. Абсолютними показаннями вважаються ті ускладнення вагітності та пологів, при яких застосування інших методів родорозрішення являє загрозу для життя жінки. Кесарський розтин за таких умов проводиться без врахування всіх необхідних умов і протипоказань.
При клінічній ситуації, коли не виключена можливість проведення пологів через природні родові шляхи, але вона пов’язана з високим ризиком перинатальної смертності, говорять про відносні показання до операції.
Поєднані показання об’єднують сукупність декількох патологічних станів, кожний з яких окремо не є приводом до оперативного втручання. До таких показань, що зустрічаються надзвичайно рідко відноситься кесарський розтин на помираючий жінці. Крім того, виділяють показання до кесарського розтину з доку матері і плоду.
І. Показання з боку матері:
–анатомічно вузький таз ІІІ і IV ступеня звуженості (с. vera < 7см) і форми вузького тазу, які рідко зустрічаються (косозміщенний, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостазами і кістковими пухлинами та ін.);
–клінічно вузький таз;
–центральне передлежання плаценти;
–часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для термінового родорозрішення per vias naturalis;
–передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для термінового родорозрішення per vias naturalis;
–розрив матки, що загрожує або розпочався;
–два чи більше рубців на матці;
–неспроможність рубця на матці;
–рубець на матці після корпорального кесарського розтину;
–рубцеві зміни в шийці матки і піхви;
–аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичні корекції;
–виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви;
–вади розвитку матки і піхви;
–стан після розриву промежини ІІІ ступеня та пластичних операцій на промежині;
–стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишковостатевих нориць;
–пухлини органів малого тазу, які заважають народженню дитини;
–рак шийки матки;
–відсутність ефекту від лікування тяжких форм гестозу і неможливість термінового родорозрішення;
–травматичні пошкодження тазу і хребта;
–екстрагенітальна патологія при наявності запису відповідного спеціалісту про необхідність виключення ІІ періоду пологів згідно методичних рекомендацій;
–верифікований генітальний герпес.
ІІ. Показання з боку плоду:
– гіпоксія плоду підтверджена об’єктивними методами дослідження при відсутності умов для
термінового родорозрішення per vias naturalis;
–тазове передлежання плоду при масі його тіла більше 3700г при поєднанні з іншою акушерською патологією і високим ступенем перинатального ризику;
–випадіння пульсуючих петель пуповини;
–неправильне положення плоду після вилиття навколоплідних вод;
–високе пряме стояння стрілоподібного шва;
–розгинальне вставлення голівки плоду (лобне, передній вид лицьового);
–ліковане безпліддя при високому ризику перинатальної патології;
–запліднення “in vitro”;
–стан агонії чи клінічна смерть матері при живому плоді;
–багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плоду.
Протипоказання до родорозрішення шляхом кесарського розтину:
–екстрагенітальна і генітальна інфекції;
–тривалість пологів більше 12 годин;
–тривалість безводного періоду більше 6 годин;
–піхвові обстеження (більше 3-х);
–внутрішньоутробна загибель плоду.
Умови для проведення операції:
–живий плід;
–відсутність інфекції;
–згода матері на операцію.
Підготовка до операції залежить від того у плановому порядку до початку пологової діяльності, чи у пологах вона проводиться. Потрібно відмітити, що у пологах нижній сегмент матки добре виражений, що полегшує виконання операції.
Якщо операція проводиться у плановому порядку, то заздалегідь слід підготувати все необхідне для переливання крові жінці та для реанімації дитини, що може народитися в асфіксії. Напередодні операції дають легкий обід (рідкий суп, бульйон з білим хлібом, кашу), увечері солодкий чай. Очищувальну клізму роблять увечері та вранці у день операції (за 2 години до операції). Амніотомію проводять за 1,5-2 години до операції. Напередодні операції на ніч дають снодійне (люмінал, фенобарбітал (0,65), піпольфен або дімедрол по 0,03-0,05г).
Увипадку проведення операції кесарського розтину в екстреному порядку перед операцією при повному шлунку його опорожнюють через зонд і ставиться клізма (при відсутності протипоказань: кровотеча, еклампсія, розрив тіла матки та ін.). У цих випадках анестезіологи завжди повинні пам’ятати про можливість регургітації кислого вмісту шлунку у дихальні шляхи (синдром Мендельсона). Сечу виводять катетером на операційному столі.
Найдоцільнішим методом знечулення є ендотрахіальний наркоз закисом азоту у поєднанні з нейролептичними і аналгетичними засобами.
Усучасному акушерстві найчастіше застосовують кесарський розтин поперечним розрізом в нижньому сегменті матки, оскільки цей метод дає найменшу кількість ускладнень. При проведенні кесарського розтину за таким методом спостерігається менша крововтрата, легше співвставити краї рани і зшити їх. Але це виявляється не завжди виправданим, особливо при наявності плода великих розмірів, коли вилучити його важко і стає перехід країв розрізу на ребра матки і травмування маткових артерій.
Техніка операції в нижньому сегменті поперечним розтином.
Розріз передньої черевної стінки можливо проводити шляхом нижньої серединної чи верхньої серединної лапаротомії або по Пфанненштилю. Перші два розтини рекомендовані в ургентних випадках. При проведенні запланованого кесарського розтину можливий доступ по Пфанненштилю.
Вагітну матку виводять в операційну рану. В черевну порожнину вводять декілька стерильних серветок, зовнішній кінець яких прикріпляють затискачами до зовнішньої білизни. Матково-пузирну складку розсікають на 2см вище дна сечового міхура і тупо відсепаровують вгору і вниз. На передній стінці матки скальпелем роблять повздовжній розтин довжиною 1-2см, а потім тупо або за допомогою ножиць продовжують його до 12см. Через рану розривають амніотичні оболонки, і рукою, проведеною за нижній полюс голівки витягують плід. Пуповину розрізають між двома затискачами. Дитину передають акушерці. Якщо послід самостійно не відокремився, виконують ручне відокремлення та видалення посліду. Після цього проводять контрольну ревізію порожнини матки кюреткою і накладають шви, починаючи з країв рани пошарово:
1) м’язово-м’язові шви кількістю 10-12 на дистанції 0,5-0,6см один від одного; 2) м’язово-серозні з зануренням в них швів першого ряду;
3) кетгутовий пезперевний серозно-серозний шов, який з’єднує обидва краї очеревини.
З черевної порожнини забирають всі інструменти, серветки, після цього пошарово зашивають стінку
живота.
Основні етапи операції:
1.Розтин передньої черевної стінки та очеревини.
2.Розтин нижнього сегменту матки на 2см нижче міхурово-маткової складки.
3.Видалення плоду з порожнини матки.
4.Видалення посліду рукою та ревізія порожнини матки кюреткою.
5.Накладання швів на матку.
6.Перитонізація за рахунок міхурово-маткової складки.
7.Ревізія черевної порожнини.
8.Зашивання передньої черевної стінки.
Техніка класичного (корпорального) кесарського розтину.
При недоношеній вагітності, з метою найбережнішого вилучення недоношеного плоду рекомендований істміко-корпоральний кесарський розтин, при якому після поперечного розсікання, відсепаровування і відведення за допомогою дзеркал пузирно-маткової складки матка розтиняється в нижньому сегменті повздовжнім розрізом, який потім продовжується до 10-12см. Подальші дії хірурга і метод зшивання рани матки аналогічні попередньо наведеній операції.
Корпоральний кесарський розріз в сучасному акушерстві використовується рідше. Його виконують при відсутності доступу до нижнього сегменту, або тоді, коли нижній сегмент ще не сформований, при вираженому варикозному розширенні вен в області нижнього сегменту, при передлежанні, низькому прикріпленні або повному відшаруванні нормально розміщеної плаценти, а також при наявності рубця на матці після попередньо проведеного корпорального кесарського розрізу.
Передню черевну стінку розтинають по білій лінії животу пошарово. Розріз починають вище лобка, ведуть до пупка. Передню поверхню матки відгороджують від черевної порожнини серветками, щоб у неї не потрапили навкоплідні води. На передній стінці матки роблять повздовжній розтин довжиною близько 12см і через нього витягують плід за ніжку або головку, які захоплюють рукою.
Пуповину розтинають між двома затискачами. Дитину передають акушерці. Після цього витягують послід, перевіряють порожнину матки рукою або кюреткою, пошарово зашивають стінку матки (м’язово- м’язовим, серозно-м’язовим та серозно-серозним швами). Видаляють всі інструменти та серветки і зашивають пошарово стінку животу.
При давньому вилитті навколоплідних вод (більш як 10-12 годин), після численних піхвових досліджень і при загрозі інфекції або наявних її проявах бажано провести екстраперитоніальний кесарський розтин за методикою Морозова або кесарський розтин із тимчасовим обмеженням черевної порожнини по Смітту.
Техніка операції по Смітту.
Розтин передньої черевної стінки проводять за Пфанненштилем (поперечний розріз) або виконують нижню серединну лапаратомію. Очеревина розтиняється на 2см вище дна сечового міхура. Міхурово-маткова складка розтинається на 1-2см вище сечового міхура, її листки відокремлюють до низу та уверх, що був звільнений нижній сегмент матки (на висоті 5-6см). Краї міхурово-маткової складки підшиваються до парієтальної очеревини зверху і знизу, а сечовий міхур разом з фіксованою складкою очеревини відтягується до низу. Напівмісячним розрізом проводять розтин порожнини матки. Далі операція виконується як звичайний кесарський розтин.
Техніка операції позаочеревинного кесарського розтину.
Лапаратомія за методикою Пфаненштиля розрізом 14-15см. Далі розшаровують прямі м’язи живота, а пірамідальні розсікають ножицями. М’язи (особливо привий) розсувають вбік і відокремлюють від передочеревної клітковини, оголюють трикутник: ззовні – правий бік матки, зсередини – бічна міхурова складка, зверху – складка парієтальної очеревини. Далі відшаровують клітковину в ділянці трикутника, відокремлюються і відсуваються вліво сечовий міхур до оголення нижнього сегменту матки. В нижньому сегменті робиться поперечний розріз довжиною 3-4см, тупо розширяється до розмірів голівки. Плід витягують за голівку чи за ніжки при тазовому передлежанні. Відокремлюють послід, перевіряють цілість сечового міхура, сечоводів, зашивають стінки матки, пошарово ушивають рану передньої черевної стінки.
Операція по Рейно-Порро – це кесарський розтин з надпіхвовою ампутацією матки. В 1876 році Г.Е.Рейн експериментально обґрунтував, а Е.Порро виконав кесарський розтин в поєднанні з видаленням матки (операція мала попередити розвиток післяпологового інфекційного захворювання). В теперішній час цю операцію виконують дуже рідко.
Показаннями для її проведення служать:
–інфікування порожнини матки;
–повна атрезія статевого апарату (неможливість стікання лохій);
–випадки раку матки;
–атонічні кровотечі, які неможна зупинити звичайними методами;
–істинне прирощення плаценти;
–міома матки.
Ведення післяопераційного періоду:
∙по закінченні операції відразу ж застосовують холод і вагу на низ живота на 2 години;
∙з метою профілактики гіпотонічної кровотечі у ранньому після операційному періоді показане внутрішньовенне введення 1мл (5 ОД) окситоцину або 0,02% – 1мл метилергометрину на 400мл 5% розчину глюкози на протязі 30-40 хвилин;
∙з профілактичною метою рекомендується призначення антибіотиків широкого спектру дії після проведення
проби на чутливість до них;
∙знечулення на протязі 3-4 діб: промедол 2% – 1мл 4 рази підшкірнов першу добу після операції, 3 рази на другу добу і т. д.;
∙у післяопераційному періоді ретельно слідкують за функцією сечового міхура та кишечника (катетеризація через кожні 6 годин, нормалізація рівня калію, прозерін);
∙з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень показане бинтування нижніх кінцівок і застосування антикоагулянтів по показанням;
∙підійматись хворій дозволяється у кінці першої доби, ходити на другу добу;
∙годування грудьми при відсутності протипоказань через декілька годин;
∙виписка з пологового відділення проводиться на 11-12 добу після операції;
∙після виписки із стаціонару всі жінки з рубцем на матці повинні знаходитися на диспансерному обліку у жіночій консультації;
∙на протязі першого року з моменту операції обов’язкова контрацепція: при неускладненому перебігу операції і післяопераційного періоду, та за умов нормального менструального циклу показане застосування внутрішньоматкових контрацептивів; в інших випадках перевага повинна надаватися синтетичним прогестинам;
∙час настання послідуючої вагітності вирішується з урахуванням оцінки післяопераційного маткового рубця, але не раніше 2 років з моменту операції;
∙УЗД при нормальному перебігу послідуючої вагітності необхідно проводити не менше 3-х разів (при взятті на облік, у терміні 24-28 тижнів вагітності і в терміні 34-37 тижнів);
∙планова госпіталізація для підготовки до родорозрішення показана у терміні 36-37 тижнів гестації;
∙родорозрішення жінок з оперованою маткою доцільно виконувати у 38-39 тижнів вагітності;
Контрольні запитання
1. Яка операція називається операцією кесарського розтину?
2. Класифікація операцій кесарського розтину?
3. Показання для проведення кесарського розтину з боку матері.
4. Показання з боку плоду.
5. Умови для родорозрішення шляхом операції кесарського розтину?
6. Підготовка до операції кесарського розтину.
7. Техніка операції кесарського розтину в нижньому сегменті поперечним розтином.
8. Ведення післяопераційного періоду.
9. Вагітність і пологи після кесарського розтину.
26.5 Плодоруйнуючі операції
Застосування плодоруйнуючих операцій у даний час зумовлено необхідністю вибору найбільш безпечного шляху для народження плода після його внутрішньоутробної смерті або при наявності життєздатного плода з тяжкими вадами розвитку.
Плодоруйнуючи операціями прийнято вважати такі операції, за допомогою яких зменшуються частини плода до розмірів, які надають йому можливість проходити через природні родові шляхи.
Плодоруйнуючи операції поділяються на 3 групи:
1.Операції, що зменшують об’єм плода (краніотомія, евісцерація).
2.Операції розчленування плода і вийняття його по частинам (декапітація, спондилотомія та екзартикуляція).
3.Операції, що зменшують об’єм плоду за рахунок максимального збільшення рухливості між окремими частинами тіла плода (клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок).
Прийнято виділяти операції за положенням плоду, при якому вони проводяться:
1.При повздовжньому головному передлежанні (краніотомія, клейдотомія).
2.При повздовжньому тазовому передлежанні (перфорація подальшої голівки).
3.При запущеному поперечному положенні (декапітація).
4.При поперечному або косому положенні (евісцерація, евентерація, спонділотомія).
До операцій, які застосовуються найчастіше, належить віднести краніотомію, декапітацію і клейдотомію, інші операції зустрічаються дуже рідко.
5.Краніотомія – це зменшення об’єму голівки та послідуюче її вилучення у зменшенному стані.
6.Декапітація – відокремлення голівки плода при запущеному поперечному положенні.
7.Клейдотомія – розсікання однієї або обох ключиць для зменшення об’єму плечового поясу.
8.Спонділотомія – розсічення хребців.
9. Евісцерація та евентерація – видалення внутрішніх органів грудної клітини та черевної порожнини.
26.5.1. Краніотомія
Операція, за допомогою якої досягається зменшення об’єму передлеглої або подальшої голівки з послідуючим її видаленням в зменшеному стані. Вона може бути виконана на мертвому, у виняткових випадках
– на живому плоді.
Показання для проведення краніотомії:
1.Наявність мертвого або нежиттєздатного плода з тяжкими вадами розвитку при клінічно або анатомічно вузькому тазі, слабкості родової діяльності, рубцевих звуженнях піхви, пухлинах піхви, що призводить до надмірного затягування пологів.
2.Загроза для життя матері при мертвому плоді, несприятливому вставленні голівки, лобовому передлежанні, літцманівському вставлення голівки і відсутності умов для кесарського розтину, вакуумекстракції плоду або накладання акушерських щипців.
3.Стан матері, що вимагає негайного родорозрішення (серцево-судинні захворювання, еклампсія, деякі випадки передчасного відшарування плаценти та ін.) за умов мертвого плоду.
Показання для краніотомії при живому плоді виникають дуже рідко – лише в тих ситуаціях, при яких показане негайне родорозрішення, а виконати кесарський розтин немає умов. До них відносять ті ж показання, що й при мертвому плоді.
Умови для виконання краніотомії:
1.Розкриття маткового зіву не менше, ніж на 6 см.
2.Відсутність плодового міхура.
3.Мертвий плід.
4.Розмір істинної кон’югати не менше 6,5см.
5.Голівка плоду фіксована до входу в малий таз.
Необхідний інструментарій: вагінальні дзеркала, кульові щипці або щипці Мюзо, ложечки Фолькмана або кюретки, перфоратор Бло, краніокласт, ножиці Зібольдта або Феноменова.
Операція проводиться під загальним знеболенням. Перед операцією необхідно випорожнити сечовий міхур і продезинфікувати зовнішні статеві органи і піхву.
Техніка операції складається з трьох етапів:
1.Перфорація голівки.
2.Ексцеребрація.
3.Краніоклазія.
Перфорація голівки виконується в такому положенні жінки, яке використовується для усіх вагінальних операцій, і складається з наступних моментів:
1.Введення дзеркал у піхву та оголення голівки.
2.Захвачування шкіри голівки щипцями та її фіксація.
3.Власне перфорація.
Перфорація голівки
Шкіру голівки плода між щипцями розсікають у поперечному напрямку ножицями і трошки відшаровують від кісток черепа. Під контролем зору перфоратор вводять в область шва або тім’ячка у складеному вигляді і виводять у розкритому, що розширює перфораційний отвір. При лицьовому передлежанні перфорація виконується через рот, при лобному – через очницю, при подальшій голівці – через великий потиличний отвір.
Ексцеребрація
Операція ексцеребрації спрямована на вилучення мозкової речовини через перфораційний отвір. Спочатку кюреткою мозок руйнують, а потім вилучають за допомогою великої кюретки.
Краніоклазія
Краніоклазією називається операція вилучення перфорованої і зменшеної в об’ємі голівки за допомогою краніокласта. Якщо такої необхідності немає, обмежуються перфорацією та ексцеребрацією, після чого плід народжується сам.
Операція складається з трьох моментів:
–введення і розміщення ложок краніокласта (першою вводять внутрішню ложку через перфораційний отвір випуклістю, оберненою до обличчя, другою – зовнішню ложку, за тими ж правилами, що й першу ложку,
ірозміщують її на обличчі);
–замикання гілок;
–вилучення голівки (характер і напрямок тракцій ті ж, що й при акушерських щипцях).
Перфорація подальшої голівки виконується після невдалого застосування ручної допомоги при загиблому плоді або гідроцефалії.
26.5.2. Декапітація
Декапітація – це операція, при якій проводять відокремлення голівки в ділянці шийних хребців від
тулубу плода з послідуючим їх вилученням через природні родові шляхи. Показання: запущене поперечне положення плода.
Умови для декапітації:
–повне відкриття маткового зіву;
–доступність шиї плода;
–розміри таза, достатні для проходження плода.
Необхідний інструментарій: гачок Брауна, ножиці Зібольда або Феноменова, щипці Мюзо.
Операція обов’язково виконується під наркозом. Перед операцією повинен бути випорожнений сечовий міхур.
Техніка операції складається з трьох етапів:
1-й етап – введення і розміщення декапітаційного гачка. Він складається з трьох моментів:
1.Захват ручки, що випала, помічником і відведення її в сторону, протилежну тій, де знаходиться голівка; якщо ручка не випала, операцію розпочинають з другого моменту.
2.Введення у піхву руки і захват шийки плода.
3.Введення і розміщення декапітаційного гачка.
2-й етап – власне декапітація. Спочатку поворотом гачка на 90° зламують шийні хребці, потім під контролем внутрішньої руки м’які частини шиї плода розсікають ножицями. При цьому декапітаційний гачок підтягують до виходу з піхви.
3-й етап – вилучення розчленованого плода. Підтягуючи тулуб за ручку, порівняно легко його вилучають. При виведенні голівки остання помічником фіксується до входу в малий таз зовнішніми прийомами, після чого у піхву вводять дзеркала, голівку захоплюють щипцями Мюзо і розпочинають її вилучення. Якщо можливо, її вилучають ручними прийомами. При виникненні труднощів під час вилучення ручними прийомами голівку перфорують з подальшою ексцеребрацію і краніоклазією.
26.5.3. Клейдотомія
Суть операції полягає у розтині однієї або обох ключиць для зменшення об’єму плечового поясу. Показання: великий плід при малому тазі або плід середніх розмірів при вузькому тазі.
Умови: народження голівки.
Техніка: у піхву вводять 4 пальці лівої руки і визначають передню ключицю, яку розтинають ножицями. Таким самим чином виконують і розтин задньої ключиці. При односторонній клейдотомії обвід плечового поясу зменшується на 2,5-3 см, при двосторонній – на 5-6 см.
26.5.4. Спонділотомія
Спонділотомія – операція, під час якої розтинається хребет плода у грудній чи поперековій області. Вона рідко має самостійне значення. Виконується у випадках, коли декапітація не може бути виконана або як попередній чи подальший етап при евісцерації.
Показання: запущене поперечне положення плода, коли не можна досягти його шиї. Умови: повне розкриття шийки матки, мертвий плід.
Необхідні інструменти: гачок Брауна, ножиці Зібольда, щипці Мюзо.
Техніка: у дзеркалах оголюється передлегла частина хребта, шкіру захоплюють щипцями Мюзо. Розтинають шкіру, потім хребет і після цього тулуб розчленовують на дві частини, кожну з яких послідовно вилучають. Якщо спондилотомію проводять після евентерації або евісцерації, тоді через отвір у черевній порожнині або грудній клітині вводять гачок Брауна і хребет зламлюють, як при декапітації. М’які тканини перетинаються ножицями.
26.5.5. Евісцерація (евентерація)
Операція спрямована на зменшення об’єму плода шляхом вилучення зруйнованих внутрішніх органів. Показання: мертвий плід при поперечному положенні, коли не можна досягти його шиї.
Умови: повне розкриття шийки матки.
Техніка проведення полягає у послідовному здійсненні чотирьох мрментів.
Перший момент – введення лівої руки у вагіну і відшукування місця для перфорації стінки тулуба (грудної клітини або черевної порожнини).
Другий момент – введення перфоратора під контролем внутрішньої руки.
Третій момент – перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розтинають одне або два ребра.
Четвертий момент – через утворений у тулубі отвір абортцангом або іншим інструментом поступово вилучають зруйновані органи черевної або грудної порожнини.
Краніотомія, декапітація і клейдотомія відносяться до типових ембріотомій; спонділотомія та евісцерація (евентерація) – до атипових ембріотомій.
Після кожної плодоруйнуючої операції необхідно ретельно перевірити цілісність родових шляхів
(провести ручне обстеження порожнини матки) і сечового міхура (шляхом катетеризації).
Контрольні запитання
1.Операції, що призначені для зменшення об’єму плода.
2.Операції, що призначені для розтину плода.
3.Які інструменти необхідні для проведення плодоруйнівних операцій?
4.Краніотомія. Показання, умови і техніка операції.
5.Декапітація. Показання, умови і техніка операції.
6.Показання для клейдотомії, техніка операції
7.Спондиіотомія. Показання, умови і техніка операції.
8.Евісцерація та евентерація. Показання, умови і техніка операції.
9.В яких випадках виконуються плодоруйнуючі операції на живому плоді?
10.Знеболювання при плодоруйнуючих операціях.
11.Ускладнення під час плодоруйнуючих операцій.
26.6.Операції, що виконуються у третьому періоді пологів
іу ранньому післяпологовому періоді
26.6.1.Ручне відокремлення та виділення посліду
Показання:
–кровотеча в третьому періоді пологів, якщо плацента не відокремлена;
–затримка виділення плаценти, якщо інший спосіб виявився не ефективним.
Техніка операції.
Лівою рукою відкривають статеву щілину, а праву, складену конусом, по пуповині вводять в
порожнину матки, досягаючи до місця її прикріплення до плаценти. Дно матки утримують лівою рукою, а правою доходять до нижнього края плаценти, заходять пальцями між плацентою і стінкою матки. Пилючими рухами поступово, піднімаючись щоразу вище до дна матки, відокремлюють плаценту на всьому її протязі. Відокремлений послід витягують лівою рукою, підтягуючи за пуповину. Після цього правою рукою перевіряють цілісність стінок матки.
26.6.2. Ручне обстеження порожнини матки
Показання:
– затримка частин плаценти або сумнів щодо її цілісності;
–маткові кровотечі;
–після акушерських операцій;
–після плодоруйнуючих операцій;
–розріз матки або сумнів щодо її цілісності;
–розрив шийки матки ІІІ ступеня тощо.
Техніка операції.
Після обробки зовнішніх статевих органів і рук акушера, на живіт роділлі кладуть стерильну пелюшку.
Лівою рукою відкривають статеву щілину, а праву, складену конусом вводять у порожнину матки. Після цього ліву руку переносять на дно матки. Правою рукою під контролем лівої детально обстежують всю внутрішню поверхню матки. При цьому видаляють залишки плаценти, згортки крові, а коли матка скоротилась, витягують руку з її порожнини.
26.3.3. Інструментальна ревізія порожнини матки
Інструментальна ревізія порожнини матки проводиться за допомогою великої (акушерської) кюретки під загальним знеболенням із дотриманням всіх правил асептики і антисептики.
26.6.4. Зшивання розривів промежини і шийки матки
Виникненню розривів промежини сприяють наступні фактори: втрата еластичності (регідність) тканин, рубці після попередніх пологів, висока промежина; прорізування голови несприятливим розміром, як це буває при розгинальних передлежаннях, великій голівці, щільності її кісток і недостатній конфігурації (переношений плід); розродження за допомогою хірургічного втручання (накладання щипців та ін.); вузький таз, особливо плоскорахітичний (через можливість швидкого прорізування голівки) та інфантильний (вузький лобковий кут); неправильне ведення пологів, передчасне розгинання і швидке прорізування голівки.
Розрізняють мимовільний і штучний розриви промежини. До мимовільних належать ушкодження, що виникли незалежно від зовнішніх впливів. Штучними вважають розриви, які стались унаслідок помилок у веденні пологів або в зв’язку із проведенням операцій, що завершають пологи.
Розрізняють три ступені розриву промежини:
Розрив І ступеня – характеризується порушенням задньої спайки (невеликої ділянки шкіри промежини і стінки піхви); м’язи промежини залишаються неушкодженими.
Розрив ІІ ступеня – характеризується порушенням цілісності шкіри промежини, стінки піхви а також м’язів промежини до ділянки зовнішнього сфінктера прямої кишки.
Розрив ІІІ ступеня – встановлюють у тих випадках, коли порушується цілісність шкіри промежини, стінки піхви і м’язів промежини, зовнішній сфінктер прямої кишки, а іноді й стінка прямої кишки.
При розриві І ступеня спочатку накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви, а потім шовкові на шкіру промежини. Починають зашивати з верхнього кута. Відстань між швами становить 1см. Голку проводять під усією рановою поверхнею.
При розриві ІІ ступеня спочатку накладають шов на верхній кут рани, потім кількома заглибленими кетгутовими швами з’єднують розірвані м’язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні шкіру, ні слизову оболонку). Після цього накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви до задньої спайки. Кінці лігатур зрізають, крім шва накладеного на спайку. Останній шов підтягують у гору, що створює умови для зшивання шкіри промежини. На шкіру промежини накладають шовкові шви, кінці їх зрізають.
При розриві ІІІ ступеня спочатку зашивають порушену стінку прямої кишки, потім відшукують кінці розірваного сфінктера, які розійшлися, і з’єднують швами. Після цього шви накладають у тому ж порядку, як і при розриві ІІ ступеня.
Шийка матки найчастіше розривається внаслідок: оперативних пологів (щипці, поворот на ніжку, ручна допомога при тазовому передлежанні, плодоруйнуючі операції); при розгинальних передлежаннях, коли окружність голівки значно більше звичайної окружності при згинальному типі (тобто потиличному передлежанні); при стрімких пологах, коли вічко матки не має часу для поступового розширення; зумов ригідності шийки матки, особливо у жінок які, народжують вперше після 30 років); при тривалих пологах; при народженні великого плоду; при прередлежанні плаценти, коли шийка являє собою справжню кавернозну тканину.
Розрізняють три ступені розривів шийки матки: І ступінь – розрив тканин до 2см.
ІІ ступінь – розрив понад 2см, який не доходить до склепінь піхви.
ІІІ ступінь – розрив до склепіння, а іноді і ушкодження склепіння піхви.
Техніка зшивання. Шийку матки оголюють дзеркалами, краї розриву захоплюють трьома вікончатими затискачами і, підтягуючи донизу та переміщуючи їх, поступово оглядають усю шийку. На розрив накладають кетгутові вузлові шви, не проколюючи внутрішньої (слизової) поверхні шийки матки.
Перший шов накладається на 0,5см вище від кута рани, з урахуванням зміщення судин при скороченні м’язів. Наступні шви від вершини розриву до краю шийки через 1см один від одного. Після закінчення зашивання рани шви змочують розчином йоду (йодонат, йодопірон).
26.6.5. Надпіхвова ампутація матки
Показання до проведення операції:
–після кесарського розтину при гіпотонії м’язів матки;
–за наявності міоми матки і вагітності;
–у разі гіпотонічної субкомпенсованої кровотечі в послідовому;
–при акушерському перитоніті різної етіології;
–при виконанні кесарського розтину в умовах інфікування організму жінки.
Техніка операції.
Після розтину черевної стінки шляхом нижньої серединної лапоротомії захоплюють і оглядають матку.
Потім відводять її вбік, накладають два затискача – один на круглу зв’язку матки, другий – на власну зв’язку яєчника та маткову трубу. Для попередження зворотньої венозної кровотечі накладають контрклеми. Ці утворення пересікають, прошивають, лігірують. Верхній край широкої зв’язки розсікають між накладеними затискачами. Затискачі замінюють лігатурами. Матку відводять в протилежний бік виконують тіж самі дії. Потім, підтягнувши матку назад, розсікають міхурово-маткову складку, сечовий міхур відокремлюють від шийки і розріз очеревини продовжують в обидва боки. Підтягнувши матку в бік накладають затискачі і контрклеми на маткові судини, перев’язують їх, і пересікають, перекладають лігатури з обох боків.
На рівні внутрішнього вічка матку відсікають від шийки. На культю шийки накладають 3-4 кетгутові шви, якими з’єднують передню і задню частини шийки матки.
Перитонізацію виконують безперервним кетгутовим швом. Спочатку проколюють тонкою голкою задню стінку культі шийки матки, потім відповідний край очеревини міхурово-маткової складки. Культя шийки покривається очеревиною. Потім тією ж лігатурою продовжують перитонізазію кельтей круглої зв’язки і придатків. Накладають кисетний шов. Після затягування кисетного шва культі шийки і придатків опиняються погруженими в позаочеревиний простір.
Після контролю на гемостаз і ревізії черевної порожнини черевну стінку зашивають пошарово.
26.6.6. Екстирпація матки
Показання:
–гіпо- і афібриногенемічна маткова кровотеча;
–акушерський перитоніт;
–розрив матки.
Техніка операції.
Після розтину черевної порожнини нижнім серединним розрізом матку захоплюють, виводять в рану і оглядають. З обох сторін після накладання затискачів перев’язують і розсікають круглу зв’язку матки і власну зв’язку яєчника разом з трубою. Підтягнувши матку назад розсікають міхурово-маткову складку очеревнини і розріз доводять до круглої зв’язки на кожній стороні. Сечовий міхур відокремлюють від шийки до рівня зовнішнього вічка шийки матки. На судини матки накладають затискачі і перерізають їх. Накладають затискачі Кохера на основу параметріїв; клітковину перев’язують біля ребра матки. Матку відтягують. Перев’язують і перерізають матково-крижові зв’язки; між ними надсікають задній листок очеревини. Потім розтинають піхвове склепіння у місці прикріплення його до шийки. Через отвір у склепінні змащують піхву розчином йоду. Розріз збільшують і через нього захоплюють щипцями Мюзо передню чи задню губу шийки матки. Відсікають шийку матки від склепінь і видаляють матку. Культю піхви зашивають. Проводять перитонізацію. Після огляду черевної порожнини стінку зашивають пошарово. Проводять катетеризацію сечового міхура і додатково обробляють піхву.
Контрольні запитання
1.Які операції виконують у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді?
2.Техніка проведення ручного відокремлення та виділення посліду.
3.Показання до ручного обстеження порожнини матки.
4.Техніка ручного обстеження порожнини матки.
5.Які умови сприяють розривам промежини?
6.Класифікація розривів промежини.
7.Техніка зашивання розривів промежини в залежності від ступеня розриву.
8.Причини розриву шийки матки.
9.Класифікація розривів шийки матки і техніка їх зшивання.
10.Показання до операції перев’язування магістральних судин матки.
11.Показання до надпіхвової ампутації та екстирпації матки.
12.Техніка проведення ампутації матки.
13.Техніка проведення екстирпації матки.
РОЗДІЛ 27
ЗАГАЛЬНА СИМПТОМАТОЛОГІЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ
27.1 Симптоми гінекологічних захворювань
Найважливішими симптомами гінекологічних захворювань є білі, маткові кровотечі, болі, непліддя, сексуальні розлади, розлади функції суміжних органів (сечовидільної системи і кишечнику) та супутні загальні розлади.
Білі являють собою якісні та кількісні зміни притаманних жіночим статевим органам природних процесів секреції і транссудації.
Деяка вологість слизових оболонок статевих органів спостерігається і в фізіологічних умовах. Секреторна функція притаманна трубам, тілу матці, покривному епітелію і залозам шийки матки, а також залозам входу до піхви.
Загальна кількість секрету і транссудату, яка накопичується протягом доби в піхві, невелика (близько 1мл) і достатня лише для зволоження стінок піхви. В здоровому стані жінка не відчуває піхвових виділень. В тих випадках, коли внаслідок різних ендо- і екзогенних причин виділення збільшуються, спостерігається їх витікання. Патологічний характер білей непокоїть жінку. Білі викликають подразнення зовнішніх статевих органів. За місцем виникнення розрізняють вестибулярні, піхвові, шийкові, маткові і трубні білі.
Вестибулярні білі обумовлені секретом сальних і потових залоз, який збирається у складках жіночої статевої сфери. Патологічні вестибулярні білі з’являються у разі запальних захворювань зовнішніх статевих органів (вульвіт) або великої переддверної залози (бартолініт), при недодержанні правил особистої гігієни, цукровому діабеті. Часто вони спостерігаються при запальних захворюваннях вище розташованих відділів статевої системи, при яких вульва втягується в запальний процес вторинно.
Піхвові білі зустрічаються найчастіше. У нормі слизова оболонка піхви завжди зволожена рідкими білуватими виділеннями, які утворюються шляхом транссудації (пропотівання) рідини із кровоносних, лімфатичних судин підепітеліального шару піхви. У піхвових виділеннях містяться згущені клітини плоского епітелію, піхвові палички Додерлейна, лейкоцити і стороння мікрофлора. Палички Додерлейна сприяють