Акушерство та гінекологія / Акушерство та гінекологія, за ред. А.М. Громової, В.К. Ліхачова

conjugata externa – (зовнішня кон’югата) – відстань від середини верхнього краю симфіза до верхнього кута ромба Міхаеліса (вимірювання проводять в положенні жінки лежачи на боку) – 20-21см (рис.14).

Ромб Міхаеліса - це розширення заглиблення в крижовій ділянці межами якого є: зверху - ямка під остистим відростком п’ятого поперекового хребця (надкрижова ямка), знизу - точки, котрі відповідають задньоверхнім остям клубових кісток. Довжина ромбу в середньому дорівнює 11см, а поперечник - 10см.

Діагональна кон’югата – відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки мису крижової кістки визначається при вагінальному дослідженні. При нормальних розмірах тазу вона становить 12,5-13см (рис.15).

Розмір істинної кон’югати (прямий розмір входу в малий таз) визначають шляхом віднімання 9см від довжини зовнішньої кон’югати або віднімання 1,5-2см від довжини діагональної кон’югати (в залежності від індексу Соловйова).

Індекс Соловйова – обвід променево-зап’ястного суглоба, поділений на 10. Індекс дозволяє мати уяву про товщину кісток жінки. Чим тонші кістки (індекс = 1,4-1,6), тим більша ємкість малого таза. В цих випадках від діагональної кон’югати віднімають 1,5см і отримують довжину істиної кон’югати. При індексі Соловйова 1,7-1,8 – віднімають 2см.

Кут нахилу таза – кут між площиною входу в малий таз і горизонтом становить 55-60° (рис.16). Відхилення в той, чи інший бік можуть негативно позначитися на перебігу родів.

Висота симфізу в нормі становить 4см і вимірюється вказівним пальцем при вагінальному дослідженні.

Лобковий кут – при нормальних розмірах таза дорівнює 90-100°.

Бокова кон’югата – вимірюється від передньо-верхньої ості до заднє-верхньої ості клубової кістки і дорівнює 14,5-15см.

Малий таз – це кісткова частина родового каналу. Задня стінка малого таза складається з крижів і куприка, бічні – утворені сідничними кістками, передня – лобковими кістками і симфізом. Малий таз має такі відділи: вхід, порожнину і вихід.

У порожнині таза розрізняють широку і вузьку частини. У зв’язку з цим визначають чотири площини малого таза (рис.16):

1 – площина входу в малий таз.

2 – площина широкої частини порожнини таза.

3 – площина вузької частини порожнини таза.

4 – площина виходу з таза.

Площина входу в малий таз проходить через верхньовнутрішній край лобкової дуги, безіменні лінії і верхівку мису. В площині входу виділяють наступні розміри:

1.Прямий розмір – відстань від крижового виступу до точки, що найбільше виступає на верхній внутрішній поверхні симфізу – це акушерська, або істинна кон’югата, яка дорівнює 11см.

2.Поперечний розмір – відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній, яка становить

13-13,5см.

3.Два косих розміри – від клубово-крижового з’єднання з одного боку до клубово-лобкового горбка з протилежного боку таза. Вони становлять 12-12,5см.

Площина широкої частини порожнини малого таза проходить через середину внутрішньої поверхні

лобкової дуги, з боків через середину вертлугових западин і позаду – через з’єднання між ІІ і ІІІ крижовими хребцями.

В площині широкої частини малого таза виділяють:

1.Прямий розмір – від середини внутрішньої поверхні лобкової дуги до з’єднання між ІІ і ІІІ

крижовими хребцями. Він дорівнює 12,5см.

2.Поперечний розмір проходить між серединами вертлугових западин. Він дорівнює 12,5см.

Площина вузької частини через нижній край лонного з’єднання, з боків – через сідничні ості, позаду – через крижово-куприкове з’єднання.

В площині вузької частини відрізняють:

1. Прямий розмір – від нижнього краю симфізу до крижово-куприкового з’єднання. Він дорівнює

11,5см.

2.Поперечний розмір між найвіддаленішими точками внутрішньої поверхні сідничних остей. Він дорівнює 10,5см.

Площина виходу з малого таза проходить спереду через нижній край симфізу, з боків – через верхівки сідничних горбів, позаду – через верхівку куприка.

В площині виходу з малого тазу виділяють:

1.Прямий розмір – від верхівки куприка до нижнього краю симфізу. Він дорівнює 9,5см, а під час проходження плода через малий таз збільшується на 1,5-2см внаслідок відхилення верхівки куприка передлеглою частиною плода.

2.Поперечний розмір – між найвіддаленішими точками внутрішніх поверхонь сідничних горбів; він дорівнює 11см.

Лінія, яка сполучає середини прямих розмірів усіх площин таза називається провідною віссю таза, і має форму увігнутої вперед лінії. Саме по цій лінії відбувається проходження провідної точки по родовому каналу.

Основні відмінності жіночого тазу від чоловічого:

–кістки жіночого таза порівняно тонші і гладші;

–жіночий таз відносно ширший, нижчий і більший за об’ємом;

–крила клубових кісток у жінок більш розгорнуті, тому поперечні розміри жіночого таза більші за

чоловічі;

–вхід у малий таз жінки має поперечноовальну форму, а у чоловіків – форму карткового серця;

–вхід у малий таз у жінок більший і порожнина таза не звужується донизу лійкоподібно, як у чоловіків;

–лонний кут у жінок тупий (90-100°), а у чоловіків – гострий (70-75°);

–кут нахилу таза у жінок більший (55-60°), ніж у чоловіків (45°).

Контрольні запитання

1.З яких кісток складається жіночий таз?

2.Особливості будови жіночого тазу відносно чоловічого.

3.В чому полягає необхідність вимірювання зовнішніх розмірів тазу?

4.Назвіть зовнішні розміри таза.

5.Які площини визначаються в малому тазу, їх межі і розміри?

РОЗДІЛ 11

ФІЗІОЛОГІЯ ПОЛОГІВ

Пологи – складний біологічний процес, при якому відбувається вигнання плідного яйця через пологові шляхи після завершення плодом внутрішньоутробного періоду розвитку. Це безумовно-рефлекторний процес, закріплений у спадковому апараті кліткових структур матки та інших органів і систем організму.

Фізіологічні пологи відбуваються через десять акушерських місяців вагітності (40 тижнів), коли плід стає зрілим і здатним до позаутробного існування.

Фізіологічний перебіг пологів можливий лише при наявності сформованоЇ пологовоЇ домінанти, тобто при біологічній готовності організму до пологів. Формування пологовоЇ домінанти закінчується протягом останніх 2-3 тижнів вагітності, що дає можливість виділити так званий підготовчий період (передвісники пологів). Підготовчий період, у свою чергу, переходить у прелімінарний, а прелімінарний – у пологи.

Передвісники пологів характеризуються багатьма ознаками. Так, перед початком пологів передлегла частина плоду та дно матки опускаються. Це обумовлено формуванням нижнього сегменту матки. До передвісників пологів відносяться: зниження маси тіла вагітної (на 400-1000г), часте сечовипускання, збільшення секреції з піхви та поява слизових виділень, помірний біль внизу живота, попереку та крижововздухвинних зчленуваннях. Важливим передвісником пологів є безболісні, нерегулярні по частоті, тривалості та інтенсивності скорочення матки, описані J.Brexton Hicks.

Скорочення матки під час вагітності покращують її кровообіг і, поряд з процесами гіпертрофії та гіперплазії міометрію, сприяють формуванню нижнього сегменту матки, зменшенню та розм’якшенню шийки матки, її “зрілості”.

При фізіологічному перебігу вагітності прелімінарний період клінічно не проявляється. Скорочення м’язів матки в прелімінарному періоді не супроводжуються больовим відчуттям та не викликають передпологового дискомфорту.

Нормальний прелімінарний період характеризується появою при доношеній вагітності нерегулярних по частоті, тривалості та інтенсивності болей переймоподібного характеру внизу живота та поперековій ділянці. Тривалість прелімінарного періоду складає близько 6 годин. Ритм сну та неспання при цьому не порушується. Спостерігається поступове посилення та скорочення прелімінарного болю і перехід у регулярні пологові перейми. Іноді прелімінарний біль припиняється і розпочинається знову через добу і більше.

При зовнішньому обстеженні визначають тонус матки. Вислуховується ясне, ритмічне серцебиття плоду. При дослідженні шийка матки, як правило, “зріла”, має слизові виділення.

Патологічний прелімінарний період має певну клінічну картину. Відмічається нерегулярний по частоті, тривалості та інтенсивності біль внизу живота, а в області крижа та попереку біль триває більше 6 годин. Порушується добовий ритм сну та неспання, що призводить до стомлення жінки.

Тонус матки, за звичай, підвищений, особливо в області нижнього сегменту, передлегла частина плоду розміщується високо, погано пальпуються частини плоду. При піхвовому обстеженні спостерігається підвищений тонус м’язів тазового дна, звуження піхви, шийка матки, як правило, “не зріла”. Не дивлячись на довготривалий переймоподібний біль, не наступають структурні зміни у шийці матки і не спостерігається її розкриття.

Тривалість патологічного прелімінарного періоду коливається від 6 до 24-48 годин і більше. При затяжному прелімінарному періоді порушується психоемоційний статус вагітної, настає втома та з’являються ознаки внутрішньоутробного страждання плоду. Причини порушення скоротливої діяльності матки при

патологічному прелімінарному періоді складні та різноманітні.

Однією з причин порушень нейрогуморальної регуляції міометрію є зміни функціональної активності центральних нервових структур, і перш за все, гіпофізу та гіпоталамусу. Можливою причиною цих порушень може бути патологічна імпульсація, що надходить зі сторони плідного яйця та рецепторів порожнистих органів, яка спостерігається при багато-або маловодді, багатоплідній вагітності, аномаліях розвитку плоду, неправильних положеннях плоду та ін.

11.1. Причини початку пологів

Питання про причини початку пологів з точки зору акушерства є дуже важливим. Воно тісно пов’язане з такими проблемами як невиношування та переношування вагітності, аномалії пологової діяльності та ін. Відповідь на це запитання змінювалась протягом розвитку акушерської науки. Гіппократ вважав, що плід внаслідок відчуття голоду став виходити із порожнини матки, опираючись ногами у її дно. У 50-60-х роках була розроблена теорія нейрогуморальної та гормональної регуляції пологової діяльності.

Відомо, що під час вагітності матка забезпечує необхідні умови для розвитку плідного яйця і, в той же час, набуває нових властивостей, що необхідні для вигнання плідного яйця. Перетворення матки із органу, що містить плід, у орган, що виганяє плідне яйце, проходить під впливом багатьох факторів, але перш за все під дією статевих та плацентарних гормонів. Під їх впливом проходить ріст матки, перебудова її м’язового апарату, збільшується у біометрії синтез білків (зокрема актоміозина), вуглеводів, енергетичних речовин, нуклеїнових кислот, підвищується активність окислювальних ферментів, рівень вмісту мікроелементів і активність електробіологічних властивостей міометрію.

При нормальній вагітності головна маса попередників естрогенів гідроепіандростерону – утворюється у корі наднирників плоду, а перетворення його в естрогени проходить у плаценті. Рівень естрогенів в організмі матері знаходиться у прямій залежності від функціонального стану плоду та плаценти, тобто від фетоплацентарної системи.

Скоротлива діяльність матки у пологах залежить від готовності її нервово-м’язового апарату до скоротливої діяльності, а готовність матки до пологів, залежить від ступеню зрілості міометрію, плаценти та плоду до терміну пологів. Під час нормального перебігу вагітності екскреція естрогенів у порівнянні з не вагітними жінками збільшується майже у сто разів. Пологова діяльність розвивається на тлі максимального вмісту естрогенних гормонів в організмі жінки. Їх функція у підготовці організму вагітної до пологів різнобічна. Створюючи скоротливу діяльність матки, естрогени руйнують речовини, що пригнічують її активність. Вони пригнічують активність окситоцинази та моноаміноксидази, що руйнує серотонін та катехоламіни, які мають специфічну тономоторну дію на міометрій. Естрадіол забезпечує формування нижнього сегменту та дозрівання шийки матки до початку пологів, підвищує чутливість м’язів матки до окситоцину. Естрогени запобігають руйнації катехоламінів та стимулюють їх синтез, впливають на зміни електролітних відношень у м’язах матки шляхом зміни проникнення клітинної мембрани для кальцію, натрію та калію. Вони збільшують кількість їонів калію, в результаті чого змінюється мембранний потенціал спокою та збільшується чутливість клітин до подразнення. Таким чином, не викликаючи скорочень міометрію, естрогени ніби сенсибілізують матку до речовин тономоторної дії.

Із статевих гормонів потрібно також згадати прогестерон, що має велике значення у формуванні готовності організму вагітної до пологів. Він сприяє росту та розвитку міометрію, але, в противагу естрогенам, знижує його тонус, збудливість, сприяє його розтягненню. Під час вагітності прогестерон виробляється жовтим тілом яєчника та плацентою. Співвідношення прогестерону і естрогенів під час вагітності таке, що переважає прогестерон. Даний рівень статевих гормонів забезпечує в матці стан спокою. До терміну пологів при вимірюванні співвідношення фракцій естрогенів відмічається збільшення вмісту в крові активних фракцій – естрону та естрадіолу. Змінюється кількість естрогенів та прогестерону в сторону переваги перших. Все це забезпечує поступовий перехід матки з стану спокою у стан м’язової активності.

Під час вагітності у корі головного мозку формується домінанта вагітності. Аферентна імпульсація, що надходить в центральну нервову систему від інтерорецепторів матки, плоду, залоз внутрішньої секреції та інших органів, закріплює та посилює вогнище домінанти вагітності, що гальмує реакцію організму на будь-яку індиферентну сторонню імпульсацію, забезпечуючи нормальний розвиток ембріону, плоду. В кінці вагітності (після закінчення циклу розвитку плоду) в корі головного мозку формується домінанта пологів, що є пусковим механізмом до початку пологової діяльності. Будь-які зміни функціонального та морфологічного характеру (страх, больові відчуття, велике психічне навантаження, різні конфліктні ситуації) можуть бути причиною порушень скоротливої діяльності матки в момент пологів.

При здійсненні моторної функції матки у пологах велике значення мають медіаторні гормони та

гормональні рецептори: α- та β-адренорецептори, серотонінорецептори, М-холінорецептори, гістамінорецептори; окситоцино-, простагландіно-, кінінорецептори; гормонорецептори – естрогено-, прогестероно-, кортікостероідо рецептори. Через них проходить гуморальна та нервова регуляція скоротливої діяльності матки в пологах. Тільки β-адренорецептори, що знаходяться у стані збудження, гальмують скоротливу діяльність матки.

Під кінець вагітності та до початку пологів у крові збільшується синтез окситоцину. Він збуджує α-

адренорецептори, що знаходяться переважно у тілі матки, та пригнічує β-адренорецептори. Також підвищує збудливість клітинної мембрани і пригнічує активність холінестерази, що сприяє накопиченню ацетилхоліну. Останній, у свою чергу, підвищує дію окситоцину, який викликає скорочення матки. Крім того, адреналін, норадреналін, кініни також мають збуджуючий вплив на діяльність матки через α-адренорецептори,

стимулюють їх та одночасно пригнічують β-адренорецептори. Серотонін, ацетилхолін та гістамін посилюють скоротливу діяльність матки, збуджуючи серотоніно-, М-холіно, гістамінорецептори.

В останні роки встановлено роль епіфіза у розвитку пологової діяльності. Головна його функція полягає у тому, щоб синхронізувати ендокринний апарат у відповідності зі змінами освітлення протягом доби. Епіфіз регулює також циклічну активність серотоніну. Останній забезпечує проникливість мембран для іонів кальцію, деполяризує клітинні мембрани. Мелатонін відіграє велику роль у регуляції тривалості вагітності, початку пологів, характеру скоротливої діяльності матки. Циклічні зміни секреції мелатоніну пов’язані з більш високою інтенсивністю його синтезу вночі та низькою вдень. Між мелатоніном та серотоніном існують конкурентні відношення. Екскреція мелатоніну за добу до пологів різко знижується. Низький рівень стимулює підвищення синтезу окситотичних речовин та серотоніну, зменшуючи гальмівну дію мелатоніну на моторну функцію матки.

На даний час вважають, що головну роль в розвитку пологової діяльності відіграють простагландини (Е2, F2α). Вони синтезуються водною оболонкою плодового яйця (Е2) та васкулярним шаром міометрію і децидуальною оболонкою (F2α). Збільшення кількості естрадіолу та естрону, веде до збільшення синтезу простагландинів у матері. Кортизол, що синтезується наднирниками плоду, та деякі інші фактори з сечею плоду потрапляють у навколоплідні води. Це є сигналом до вивільнення арахідонової кислоти, що являється попередницею простагландинів. Простагландини індуцирують пологовий процес, викликають деполяризацію клітин міометрію та сприяють вивільненню зв’язаного кальцію, підвищують активність колагеноз, що веде за собою розпушення та зниження колагенової складової шийки матки, підвищує її еластичність, внаслідок чого проходить скорочення м’язів матки. Крім того, простагландини стимулюють секрецію окситоцину у матері та плоду та викликають руйнування прогестерону.

Плідне яйце, по своєму генетичному походженню, включає елементи як материнського так і батьківського початку, тому в імунологічному відношенні воно завжди є чужорідним для організму матері. Під час вагітності несумісність плідного яйця та організму матері знешкоджуються за рахунок дії стероїдних гормонів наднирників та плаценти. Фібріноїд плаценти забезпечує толерантність організму матері до фетоплацентарний тканин. Можливо, існують і інші механізми, що забезпечують імунологічну толерантність організму матері до плідного яйця. До моменту закінчення розвитку плідного яйця вищевказані механізми поступово зникають і починають проявляти себе ті механізми, що обумовлюють відторгнення плідного яйця по принципу відторгнення алогенного трансплантату.

В результаті складної перебудови вагітної матка стає більш чутливою до механічних, хімічних та гормональних подразників, що надходять від плідного яйця, в цей же час збільшується сила цих подразників. Так як у останні місяці вагітності частини плоду розташовані ближче до стінки матки, ніж у ранні терміни вагітності та рухова активність плоду до періоду зрілості збільшується, то рухи плоду призводять до посиленого подразнення нервових закінчень, стовбурів, сплетінь матки. До сильних подразників відноситься передлегла частина, що опускається, і яка торкається стінки нижнього сегменту та шийки матки; при цьому проходить подразнення рецепторів та нервових сплетінь, що закладені у вказаних відділах матки та у навколоматковій клітковині на рівні внутрішнього отвору шийкового каналу. Крім того, виникають зміни концентрації та співвідношення концентрації в організмі вагітної різних біологічно активних речовин. Змінюється склад електролітів, що приймають участь у скоротливій функції м’язів матки. В центральній нервовій системі домінанта вагітності до моменту пологів змінюється домінантою пологів. В результаті цього всі подразники, що йдуть від плідного яйця та із організму вагітної, в центральній нервовій системі трансформуються у імпульси, які по нервовим стовбурам проникають у матку. В матці за допомогою медіаторів переходять з нервового закінчення на м’язове волокно, яке у відповідь на імпульси переходить із стану спокою у стан скоротливої активності матки.

11.2. Регуляція пологової діяльності

Пологи – це складний багатоетапний фізіологічний процес, що виникає і закінчується в результаті взаємовідносин багатьох систем організму.

Регуляція моторної функції матки в організмі вагітної виконується нервовими та гуморальними шляхами. При цьому центральна нервова система відіграє вирішальну роль в утворенні оптимальних умов для розвитку і нормального перебігу вагітності та пологів. В основі виникнення та розвитку пологової діяльності лежить безумовний рефлекс. Рефлекси починаються з рецепторів матки, які приймають подразнення від плідного яйця та плоду. Матка представляє собою рецептивне поле, яким материнський організм звернений до плоду. При цьому хемо-, баро-, термота механорецептори матки, приймаючи подразнення від плідного яйця, відіграють велику роль у корегуванні функції материнського організму. При зміні інформації, що надходить від плоду у вагітної, спостерігаються рефлекторні зміни тонусу та моторики матки. Початок пологів слід розцінювати як результат поступової інтеграції зв’язку морфологічних, гормональних, біохімічних та

біофізичних станів.

У процесі пологів має велике значення подразнення рецепторів не тільки матки, а і пологових шляхів. По мірі залучення в процес нових рецепторів змінюється сила та частота скорочень матки, а в подальшому приєднуються скорочення поперечно-смугастих м’язів (потуги).

Характер та ступінь виразності різних рефлекторних реакцій залежить не тільки від дії на нервову систему гуморальних та гормональних факторів, а також від тонусу симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи. Матка інервується симпатичними (адренергічними) та парасимпатичними (холінергічними) нервами. Симпатикоадреналова система відіграє велику роль в регуляції гомеостазу при різних функціональних станах організму. Під час вагітності переважає активність симпатичної нервової системи з виділенням у гуморальне середовище адреналіну, а при пологах активність парасимпатичної нервової системи, тобто підвищується активність холінергічної системи з виділенням у гуморальне середовище породіллі ацетилхоліну, на дію якого міометрій реагує ритмічним скороченням. Адреналін, норадреналін та його попередник дофамін, викликають деполяризацію клітин міометрію, прискорюють розряди потенціалу дії та скорочення матки і, навпаки, можуть розслаблювати матку, пригнічуючи типову активність та гіперполяризацію мембрани клітин. Фізіологічний ефект катехоламінів здійснюється їх дією через два види адренорецепторів – α та β. При збудженні α-адренорецепторів спостерігається скорочення м’язів матки, при

збудженні β2-адренорецепторів – гальмування скоротливої діяльності матки.

В процесі пологів спостерігаються різні коливання тонусу того чи іншого виду вегетативної нервової системи. Під час скорочень матка піддається впливу з боку холінергічної системи.

При фізіологічно перебігаючих пологах, під дією певної кількості медіаторного ацетилхоліну, виникають скорочення маткових м’язів, руйнування ацетилхоліну холінестеразою супроводжується поступовим падінням хвилі скорочень. Наступні скорочення матки виникають при появі нової порції ацетилхоліну. Якщо порушується механізм своєчасного ритмічного руйнування ацетилхоліну, то внаслідок затримки останнього у зіткненні з гангліозними клітинами дуже швидко ефект збудження нервово-м’язового апарату змінюється депресивним ефектом – скорочення матки зменшується або зовсім зникають.

Чутливість рецепторів матки залежать від гормонального фону, головним чином від співвідношення статевих стероїдних гормонів – естрогенів та прогестерону. Чим нижче прогестерон – естрогенний індекс, тим вище готовність організму до пологів.

У регуляції моторної функції матки поряд з гормональним впливом певна роль належить серотоніну, ацетилхоліну, кінінам, ферментам речовинам-посередникам, через систему яких гормони діють на біоелектричні та пластичні процеси в міометрії. При збільшенні кількості вище перерахованих факторів посилюється скоротлива діяльність матки. Проходить накопичення енергетичних речовин (глікогену, фосфокреатиніну, актоміозину) та електролітів (кальцію, магнію, калію, натрію). У матці існує група клітин, де збудження виникає впершу чергу, а потім розповсюджується далі. Це називається водій ритму (пейсмекер), який розташований на дні матки вище до правого трубного кута.

Важливим регулятором скоротливої діяльності матки є гормон задньої долі гіпофіза та гіпоталамуса – окситоцин. Багато авторів розглядають його як пускову одиницю в розвитку пологової діяльності. Механізм дії окситоцину на міометрій пов’язаний зі зменшенням мембранного потенціалу м’язової клітини. Відомо, що певну роль у цьому процесі відіграє транспорт іонів натрію та кальцію. Окситоцин впливає на швидкість зв’язування ацетилхоліну рецепторами міометрію, приймає участь у механізмі вивільнення ацетилхоліну з його зв’язаного стану. Вплив окситоцину проявляється за рахунок пригнічення активності холінестерази, зміни електролітних властивостей клітин, збудження α-адренорецепторів матки. І тому, зі збільшенням кількості даного гормону, перед пологами підвищується скоротлива діяльність матки. Дія окситоцину найбільш виразна в процесі розвитку пологів та направлена на їх закінчення і попередження післяпологових кровотеч.

На даний час вважають, що головну роль у розвитку пологової діяльності відіграють простагландини (Е2, F2α), синтез яких в децидуальний та амніотичних оболонках значно збільшується перед пологами.

Біосинтез простагландинів активується стероїдними гормонами. У цьому велику роль відіграє фетоплацентарний комплекс. Підвищення рівня естрогенів, що виробляється системою мати-плацента-плід, призводить до збільшення вмісту простагландинів у матці. У цьому процесі не виключена і роль кортизону наднирників. Простагландини індукують пологовий акт, викликають деполяризацію мембрани клітин

міометрію та сприяють вивільненню зв’язаного Ca2+, внаслідок чого виникають скорочення м’язів матки. Певне значення в розвитку пологової діяльності має гістамін – біогенний амін, що викликає

вазодиляторну дію на гладку мускулатуру матки. Він сприяє виробленню гіпофізом окситотичних речовин.

У виникненні та розвитку пологової діяльності мають також значення вітаміни. Деякі з них являються біогенними стимуляторами скоротливої функції матки.

Функціональні порушення в діяльності нервової системи, починаючи з кори головного мозку до рецепторного апарату матки включно, можуть привести до розвитку аномалій скоротливої діяльності матки. У жінки в першому триместрі (до 12 тижнів) вагітності відмічається різке збільшення збудливості кори головного мозку, потім вона значно зменшується і тримається на одному рівні до 38 тижнів вагітності. За два тижні до пологів збудливість головного мозку різко знижується і утримується так до початку пологів. Різке зниження збудливості головного мозку під кінець вагітності супроводжується збільшенням збудливості спинного мозку та відповідно збільшенням ряду спиномозкових рефлексів, що мають відношення до розвитку пологової

діяльності.

Пологи відбуваються при наявності сформованої пологової домінанти, що поєднує в динамічну систему як вищі нервові центри, так і виконуючи органи. У формуванні пологової домінанти велике значення має вплив статевих гормонів на різні утворення центральної та периферичної нервової системи. Центральна нервова система здійснює вищу регуляцію пологового процесу. Значне підвищення електричної активності головного мозку відмічено за 1-1,5 тижнів до початку пологів.

Велике значення у виникненні пологової діяльності та правильного її перебігу має підготовленість жіночого організму, готовність матки, а також чутливість міометрію до дії контактильних речовин.

Особливості перебігу пологової діяльності в значній мірі діляться ступенем готовності організму вагітної до пологів. Формування такої готовності проходить протягом останніх 10-15 днів вагітності перед пологами. Вона визначається ступенем зрілості шийки матки та чутливістю міометрію до окситотичних засобів. Існує багато різних методик оцінки “зрілості” шийки матки.

Для практичної діяльності доцільно мати таку методику, яка врахувала б можливо велику кількість варіантів її стану і була б достатньо простою в роботі. Виходячи з цих принципів А.П.Голубєв у 1972 році розробив шкалу оцінки “зрілості” шийки матки. В шкалу увійшли також показники зрілості шийки матки, такі як: консистенція піхвинної частини шийки матки, її довжина, прохідність каналу шийки матки. Кожен з цих показників у залежності від їх виразності оцінені від нуля до чотирьох балів. Спочатку оцінюється кожний окремо, а потім оцінки всіх показників сумуються. Отримана сума є загальним показником ступеня зрілості шийки матки. По цій шкалі стан шийки матки може бути оцінений від нуля до 12 балів. Таким чином, користуючись цією шкалою можна виділити 13 варіантів стану шийки матки. При сумарній оцінці від нуля до 4 балів шийка матки вважається незрілою, 5-8 балів дозріваючою, 9-12 балів – зрілою, підготовленою до пологів.

Шкала оцінки зрілості шийки матки (А.П.Голубєв, 1972)

Загальна сума балів При загальній сумі балів 0-4 – шийка матки незріла.

При загальній сумі балів 5-8 – шийка матки дозріває. При загальній сумі балів 9-12 – шийка матки зріла.

Всесвітньопоширеною є класифікація ступеню зрілості шийки матки, розроблена Bishop (1964р.).

широкої частини малого тазу у вузьку та закінчується в площині виходу малого тазу (рис.18). У процесі цього повороту спереду потилиця пересувається по дузі 900, при цьому стрілоподібний шов знаходиться спочатку в поперечному розмірі, проходить у косий розмір (при І позиції – правий, при ІІ – лівий) та встановлюється у прямому розмірі виходу тазу.

Другий момент біомеханізму пологів закінчується, коли потилиця у стані виразного згинання торкається областю малого тім’ячка до нижньої поверхні симфізу, лоб повернений до крижової впадини, стрілоподібний шов встановлений в прямому розмірі виходу таза.

Третій момент – розгинання голівки (deflexio capitis) (рис.19). Розгинання голівки проходить у площині виходу таза. Стрілоподібний шов встановлюється у прямому розмірі виходу таза. Утворюється точка фіксації між нижнім краєм лонного склепіння та підпотиличною ямкою. Навколо точки фіксації проходить розгинання голівки плоду та народжується тім’я, лоб, обличчя, підборіддя. Голівка народжується малим косим розміром 9,5см, по колу 32см.

Четвертий момент – внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки (rotacio trunci internum et capitis externum) (рис.20). При розгинанні голівки поперечний розмір плечиків встановлюється у поперечному розмірі входу або частіше у одному з косих розмірів (при першій позиції – у лівому, при другій – у правому). Після народження голівки у процесі руху плечики своїм поперечним діаметром поступово встановлюються у прямому розмірі виходу. Це переміщення плечового поясу передається голівці, що народилася, в результаті чого вона повертається обличчям до правого або лівого стегна матері, в залежності від позиції (при першій – до правого, при другій – до лівого). В цей час одне з плечиків підходить до симфізу, інше розташовується у впадині крижів.

Переднє плече впирається у нижній край симфізу (точка фіксації – місце прикріплення дельтоподібного м’язу до плечової кістки та нижній край симфізу), також проходить згинання тулуба у грудному відділі. Першим народжується заднє плечико та ручка. Після народження плечового поясу проходить вигнання решти частин плоду.

11.4.2. Задній вид потиличного передлежання

Задній вид потиличного передлежання є варіантом основного механізму пологів. При розташуванні потилиці ззаду, у більшості випадків, голівка плода, описуючи дугу у 1350, повертається під лонним склепінням потилицею наперед. При цьому стрілоподібний шов, що стоїть у одному з косих розмірів тазу, в залежності від позиції (при першій – у лівому, при другій – у правому), спочатку переходить у поперечний розмір, потім у протилежний косий, під кінець у прямий. Якщо поворот потилиці наперед не відбувається, пологи проходять у задньому виді потиличного передлежання.

Перший момент – згинання та опускання голівки плоду. З самого початку відмічається сильне згинання голівки. Провідною точкою є середина між великим та малим тім’ячками. Стрілоподібний шов стає у поперечному або злегка косому розмірі.

Другий момент – внутрішній поворот голівки плода. Стрілоподібний шов, описуючи невелику дугу 450, переходить у прямий розмір виходу таза, потилиця, а відповідно, мале тім’ячко, повертається до крижа, а велике – до лона.

Третій момент – додаткове згинання голівки. Голівка плода впирається у нижній край симфізу ділянкою передньї межі оволосіння, що являється точкою фіксації, додатково згинається, при цьому народжуються тім’яні горби та потилична частина голівки.

Четвертий момент – розгинання голівки проходить в результаті утворення нової точки фіксації між підпотиличною ямкою та верхівкою крижа. Голівка народжується шляхом помірного розгинання, з-під симфізу народжується передній край тім’я, лоб та обличчя. Таким чином голівка народжується обличчям вперед, середнім косим розміром – 10см, по колу – 33см.

П’ятий момент – внутрішній поворот тулуба та зовнішній поворот голівки проходить так само як при передньому потиличному передлежанні. Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежання доліхоцефалічна.

11.4.3. Теорії біомеханізму пологів

Теорій, які б могли у повній мірі пояснити біомеханізм пологів багато, але ні одна з них не може повністю пояснити їх причинний характер. По А.Я.Красовському, згинання голівки пояснюється тиском на неї хребта, який передає їй дію зганяючих сил. При цьому голівку розглядають як нерівноплечий важіль, в результаті розміщення точки, що з’єднує хребет з основою черепа не в центрі, а ближче до потилиці, ніж до підборіддя. Тому більша частина зганяючих сил зосереджується на потилиці. Довге плече важеля (лице, лоб) зустрічає опір з боку безіменної лінії тазу. При цьому виникають дві протидіючі сили: одна з них тисне на потиличну частину голови і примушує її рухатись вперед, друга – утримує лице плоду. Внаслідок цього потилиця опускається нижче ніж лоб – відбувається згинання голівки.

Внутрішній поворот голівки пояснюється взаємодією голівки плода і стінок таза та м’язів тазового дна. Ковзаючи по стінкам таза і знаходячись під дією м’язів тазового дна, голівка здійснює свій внутрішній поворот. Після внутрішнього повороту голівка знаходиться у стані значного згинання. Потилицею вона встановлюється

між нижніми гілками лонних кісток. Тут потилиця зазнає тиску з боку зганяючих сил і показується з-під лонної дуги першою. Далі в результаті взаємодії двох перехресних сил (сила, розвивається під дією черевної стінки і діафрагми, а також м’язів матки, та сила м’язів тазового дна) голівка розгинається.

Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки пояснюється, головним чином, поворотом плечового поясу.

11.5. Клінічний перебіг пологів

Родовий акт поділяється на три періоди: перший – період розкриття шийки матки, другий – період зганяння плоду, третій – послідовий період.

Перший період пологів починається з першими регулярними переймами через 10-15 хв, які потім стають дедалі частішими і сильнішими та призводять до структурних змін у шийці матки (згладжування її і розкриття маткового вічка) і закінчується повним (10-12см) розкриттям зовнішнього вічка шийки матки. При такому розкритті шийка матки пропускає голівку і тіло зрілого плода.

Зона спонтанного збудження матки (“водій ритму”) виникає на момент пологів в ділянці кута матки (частіше правого) і розповсюджується від дна її на тіло, а потім поступово згасає в ділянці нижнього маткового сегменту, що клінічно проявляється його розслабленням і розтягненням. З розвитком пологової діяльності поступово зникає запираюча функція шийки матки, що обумовлено зниженням в крові рівня прогестерону і релаксину (ендогенних гормонів, які виробляються плацентою).

Згладжування шийки матки у першороділь відбувається послідовно, починаючись з зовнішнього вічка, поступово переходячи на всю шийку матки, а у жінок, які народжують повторно – одночасно, у зв’язку з деякими розкриттями зовнішнього вічка на початку першого періоду пологів.

Швидкість розкриття шийки матки на початку пологів (латентна фаза) складає 0,35см/год; в активній фазі (відкриття від 3 до 8см) – 1,5-2см/год у першороділь і 2-2,5см/год у жінок, які народжують повторно. Розкриття маткового вічка від 8 до 10см (фаза уповільнення) перебігає більш низькими темпами – 1-1,5см/год.

При використанні спазмолітичних і знеболюючих засобів швидкість розкриття шийки матки зростає. Як правило, в кінці першого періоду внаслідок підвищення внутрішньоматкового тиску наступає

розрив плідного міхура. Внаслідок притиснення голівки до входу в малий таз, по найбільшій її окружності вона щільно обхоплюється м’якими тканинами родового каналу і створюється “смуга стикання”. Навколоплідні води у зв’язку з цим поділяються на передні і задні. Після розривання плідного міхура виливаються передні води (100-150мл). Задні води (основний об’єм навколоплідних вод) відходять відразу після народження дитини.

Плідний міхур має визначне значення у фізіології пологів. Він тисне на внутрішню поверхню шийки матки, де є велика кількість рецепторів, і в наслідок їх подразнення не тільки посилюються спонтанні скорочення матки, але й прогресує розкриття шийки матки. Іноді плідний міхур розривається при неповному розкритті вічка, а іноді навіть до початку пологів. Якщо він розривається при неповному розкритті вічка – говорять про раннє відходження вод; відходження навколоплідних вод до початку родової діяльності називають передчасним. Раннє і передчасне відходження вод несприятливо впливає на перебіг пологів.

У перебігу пологів слід розрізняти латентну, активну фази і фази уповільнення.

Латентна фаза – це проміжок часу від початку регулярних перейм до появи структурних змін у шийці матки (до відкриття маточного вічка на 3-4см). У латентній фазі скоротлива діяльність добре піддається фармакологічному впливу (токолізу). Тривалість латентної фази у першороділь складає 6-7 годин, а у жінок, що народжують повторно, 4-5 годин і залежить від стану зрілості шийки матки, числа пологів в анамнезі, впливу фармакологічних засобів і не залежить від маси плоду. Інколи латентну фазу не вдається фіксувати, тому протягом 4 тижнів до пологів наступає згладжування і розкриття шийки матки до 3-4см.

За латентною фазою наступає активна фаза пологів, яка характеризується швидким відкриттям маткового вічка. У цій фазі розрізняють початкову акселерацію, максимальний підйом і уповільнення. Активна фаза пологів коли розкриття шийки матки досягає 3-8см.

Фаза уповільнення пояснюється заходженням шийки матки за голівку плода наприкінці першого періоду плода, тобто при швидкому опусканні голівки. Тривалість періоду розкриття у вагітних, що народжують вперше – 8-10 год, у повторнонароджуючих 6-8 год.

Другий період пологів (період зганяння) починається після повного відкриття шийки матки (10-12см) . До перейм приєднуються потуги. Потуги настають рефлекторно, внаслідок подразнення частиною плода, яка передлежить, нервових елементів, закладених у шийці матки, параметральній клітковині і м’язах тазового дна. Потуги виникають мимовільно, проте роділля до певної міри може регулювати їх (посилювати або гальмувати). Вони відіграють роль тільки в момент зганяння плода і посліду. Під час потуг підвищується внутрішньочеревний тиск. Одночасне підвищення внутрішньоматкового тиску (перейми) і внутрішньочеревного тиску (потуги) сприяє тому, що вміст матки спрямовується в бік найменшого опору, тобто малого тазу.

Під час другого періоду пологів завершується біомеханізм пологів. Термін другого періоду пологів в середньому складає при перших пологах 1-1,5 години, при повторних 30-60 хв Спочатку голівка з’являється із статевої щілини тільки під час потуг (врізування голівки), потім голівка просувається вперед і не зникає після припинення чергової потуги (прорізування голівки).

Першою прорізується потилична ділянка голівки плода, потім із статевої щілини прорізуються тім’яні

горби. Після народження потилиці і тім’ячка з родових шляхів з’являються лоб і обличчя плода, в цей час напруження промежини досягає найбільшої сили. При потугах, що тривають, відбувається повертання тулуба плода, внаслідок чого голівка робить свій зовнішній поворот. Народження плечового поясу, тулуба і ніжок завершує народження плода.

Приймання пологів полягає в акушерській допомозі роділлі, або “захисту промежини”: це сукупність послідовних маніпуляцій наприкінці другого періоду пологів, направлені на сприяння фізіологічному механізму пологів і на попередження родового травматизму.

Третій період пологів – послідовий період. Починається після народження дитини. Завдяки скороченням матки (переймам) проходить відокремлення плаценти від її стінки, а виділення посліду з статевих шляхів здійснюється завдяки переймам та потугам. Швидкість виділення плаценти та виділення посліду із матки знаходиться у прямій залежності від інтенсивності моторної функції матки. Виділяють дві фази послідового періоду:

1.Фаза відокремлення плаценти.

2.Фаза виділення (народження) посліду.

Упершу фазу відокремлення плаценти може проходити з центру, утворюючи ретроплацентарну гематому (по Шультце). Так як кров не може вилитися vis a tergo, то при наступній схватці вона сприяє повному відшаруванню, тому що центр плаценти вип’ячується у порожнину матки та ретракція захвачує все більшу кількість м’язових пучків ексцентрично. При цьому способі відшарування плаценти в першу фазу проходить безкровно, а послід народжується так, що плацента залишається завернутою всередину водною (зовнішньою) та ворсинчатою (внутрішньою) оболонками разом з кров’ю, що вилилася під час відокремлення.

При відокремленні плаценти з переферії (по способу Дункана) у першій фазі послідового періоду з’являється помірна венозна крововтрата, плацента народжується з вивернутими оболонками боком, без крові між оболонками.

Фаза народження посліду проходить під дією скорочень м’язів тазового дна та рефлекторної або спонтанної потужної діяльності, іноді без допомоги скорочень матки.

Для народження посліду досить однієї потуги, що проходить безболісно. Клінічні спостереження послідового періоду передбачають очікувально-активне його ведення. Воно направлене на своєчасне розпізнання відділення плаценти від стінок матки. Про останнє судять по ряду ознак (Шредера, Альфельда, Мікуліча, Чукалова-Кюстнера та ін). Використовують раціональні способи, що сприяють народжуванню посліду. Це спосіб Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.

Послідовий період завжди супроводжується крововтратою. Фізіологічною крововтратою вважається крововтрата до 250мл, або до 0,5% від маси тіла породілі. Патологічною – більше 0,5% маси тіла. Тривалість послідового періоду від 5 до 30 хв

11.6.Ведення пологів

Упологовий будинок роділлі звичайно надходять наприкінці вагітності, або на початку першого періоду пологів. Маючи при собі обмінну картку. Роділлі вимірюють температуру тіла, досліджують шкіру та слизові оболонки, збирають епіданамнез, вивчають обмінну картку. Після обстеження вирішують питання при госпіталізацію у фізіологічне чи обсерваційне відділення. У приймальному відділенні з’ясовується анамнез, виконується загальне соматичне та зовнішнє акушерське обстеження, виконується очисна клізма, проводиться санітарна обробка, після чого роділля переводиться у передпологову палату.

Упередпологовій палаті роділлю обстежують більш ретельно і встановлюють за нею динамічне спостереження, яке полягає в зовнішньому огляді та дослідженні роділлі кожні 2 години (вимірюється артеріальний тиск, визначається частота серцебиття плода, його характер, ступінь просування голівки по родовому каналу та характер перейм). Краще, якщо спостереження за переймами та станом плоду здійснюється за допомогою кардіомонітору.

Ступінь розкриття шийки матки визначають вагінальним дослідженням. Внутрішнє (вагінальне) акушерське дослідження дає можливість визначити стан родових шляхів, спостерігати за динамікою розкриття шийки матки під час пологів, механізмом ставлення та переміщення передлеглої частини плода, станом плодового міхура, вимірювати діагональну кон’югату.

Піхвове дослідження у пологах повинно проводитися при госпіталізації роділлі в стаціонар і відразу після відходження вод. Крім того, для спостереження за динамікою пологів у першому періоді піхвове дослідження проводиться кожні 6 годин. При відхиленні від нормального перебігу пологів піхвове дослідження проводиться за показаннями.

Зовнішнє акушерське дослідження в періоді розкриття повинно проводитися багатократно і систематично. Записи в історії пологів повинні проводитися не рідше, ніж кожні 2 години. При зовнішньому акушерському дослідженні необхідно звернути увагу на форму матки і її консистенцію під час і поза переймами, на висоту стояння дна матки, стан контракційного кільця. Необхідно також визначати положення, позицію, вид і передлежання плода, а також відношення передлеглої частини до входу в малий таз. Слід також впевнитися чи є клінічна відповідність між розмірами голівки плода і тазом матері (ознака Вастена).

Силу і тривалість перейм можна визначити рукою, розміщеною на ділянці дна матки. Матка між переймами повинна добре розслаблюватися.