Акушерство та гінекологія / Акушерство та гінекологія, за ред. А.М. Громової, В.К. Ліхачова

переходу глікогену клітин піхви у молочну кислоту, що підтримує кислу реакцію вмісту піхви. Підвищена секреція може бути обумовлена місцевою інфекцією, глистною інвазією (у дитячому віці), наявністю чужорідного тіла у піхві, виникненням сечостатевих і кишковостатевих нориць, екстрагенітальною патологією (цукровий діабет та ін.).

Для вивчення вагінальних виділень використовують бактеріоскопічне дослідження. Патологічний характер білей визначається також за збільшенням їх кількості, зміною консистенції (водянисті, рідкі, вершковоподібні) і кольору (прозорі, молочні, жовто-зелені та ін.).

Шийкові білі займають друге місце по частоті після піхвових білей. За нормальної функції залоз слизової оболонки каналу шийки матки у піхві накопичується прозорий густий слиз, кількість якого збільшується у фолікуліновій фазі і зменшується у лютеїновій. Патологічна секреція спостерігається при запальних процесах (гонорея, туберкульоз), порушеннях цілості шийки матки (розриви після пологів), поліпах, раку.

Маткові білі з’являються при патологічних станах і можуть бути обумовлені:

–гострими ендометритами (специфічними і неспецифічними);

–підслизовою міомою матки;

–поліпами слизової оболонки матки;

–злоякісними пухлинами (рак ендометрія).

Маткові білі зазвичай рідкі, можуть бути з домішками гною (при ендометритах) або крові (при доброякісних і злоякісних пухлинах).

Трубні білі зустрічаються досить рідко і обумовлені наявністю таких запалень, які закінчуються утворенням гідроабо піосальпінксу. Так як напередодні і під час менструації ендометрій значно виражений, просвіт отвора труби різко звужується і запальний секрет накопичується в трубі. Після менструації просвіт збільшується і виділення надходять у матку і піхву. Періодичність білей у сполученні з пальпацією потовщених маткових труб є діагностичною ознакою трубних білей.

Таким чином, характер білей і джерело їх утворення є дуже важливими чинниками діагностики гінекологічних захворювань.

Маткові кровотечі можуть бути пов’язані із порушенням менструального циклу, наявності в порожнині матки поліпів, доброякісних та злоякісних пухлин, патології вагітності і пологів (передчасне переривання вагітності, передлежання та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, послідові і післяродові кровотечі). Маткові кровотечі можуть бути пов’язані з менструальним циклом і не залежати від нього.

Меноррагія – кровотеча пов’язана з менструальним циклом. Меноррагії носять циклічний характер і проявляються збільшенням крововтрати під час менструації (гіперменорея), більшою тривалістю (поліменорея) та частотою (пройменорея) кровотечі. Розвиток меноррагій може залежати від зниження скоротливої діяльності матки внаслідок запальних захворювань, пухлин. А також від порушення функцій яєчників, пов’язаних з неправильним дозріванням фолікула, жовтого тіла або з відсутністю овуляції.

Порушення менструального циклу може проявлятися розвитком рідких, коротких і незначних менструальних кровотеч (гіпоменструальний синдром), аж до повної відсутності менструації (аменорея).

Метроррагія – ациклічні маткові кровотечі не пов’язані з менструальним циклом. Метроррагії виникають при розладах функції яєчників, гормонально-активних пухлинах яєчників. Досить часто спостерігаються кровотечі при перериванні позаматкової вагітності, мимовільному аборті, міхуровому занеску.

Кровотечі із шийки матки і піхви бувають при ерозії, поліпах, раку. Інколи спостерігаються кровотечі із статевих органів після статевих зносин, спринцюванні або інших піхвових маніпуляцій. Це так звані контактні кровотечі. Вони можуть бути різної інтенсивності і вказують на наявність у статевих органах патологічного процесу.

У разі тривалих значних кровотеч розвивається післягеморрагічна анемія. Характерний зовнішній вигляд жінки: виражена блідість шкіри і слизових оболонок, сухість шкіри, низький тиск, частий пульс, глухість сердечних тонів та інші прояви анемії.

Біль – одна з найбільш частих скарг гінекологічних хворих. Найчастішою причиною виникнення болі є запальні процеси, внаслідок яких змінюється хімізм середовища, розвивається набряк тканин, порушується місцевий лімфота кровообіг, утворюються інфільтрати. Запальні зміни сприймаються як подразнення больових рецепторів. Біль стає інтенсивнішим, якщо запальний процес захоплює пристінну очеревину. Особливо сильний біль виникає при розриві внутрішніх статевих органів. Причиною болю може бути механічне подразнення больових рецепторів при пухлинах матки і придатків, перекручування ніжки пухлини.

Біль при злоякісних пухлинах звичайно пізній симптом. Спостерігається при запущених процесах та зумовлений здавленням нервових закінчень і загальною інтоксикацією організму.

Для гінекологічних захворювань найбільш характерні болі внизу живота та в попереку.

Болі можуть бути найрізноманітніші. Переймоподібні болі обумовлені скороченням мускулатури матки, що спостерігається при аборті, фіброматозному вузлі, що народжується, позаматковій вагітності. Ниючі болі характерні для запальних процесів статевих органів, а також спостерігаються при неправильних положеннях матки. Болі колючого характеру можливі при позаматковій вагітності, апоплексії яєчника та інше. При злоякісних пухлинах біль носить постійний, гризучий характер.

Непліддя – є нерідкою скаргою хворих, які звертаються до гінеколога. Розрізняють первинне і вторинне непліддя. Первинним непліддям називають відсутність вагітності протягом одного року регулярного статевого життя без застосування контрацепції; вторинним – непліддя після пологів або аборту при давності непліддя один рік. Непліддя в шлюбі може залежати від чоловіка (30 %), тому при обстеженні неплідної жінки у першу чергу варто обстежити її чоловіка.

Сексуальні розлади:

–неможливість статевого життя внаслідок будь-яких перепон в статевих органах, наприклад, повна або часткова атрезія піхви, щільність гімена та інше;

–неможливість статевих зносин із-за спазму в ділянці входу до піхви (вагінізм). Це захворювання психогенного характеру;

–болючість при статевих зносинах (вузька піхва, запальні процеси вульви та піхви, запальні пухлини додатків матки та інше);

–статева холодність (фригідність) зустрічається у жінок з недостатнім розвитком статевого апарату або з рисами інтерсексуальності. Як тимчасове явище, ослаблення лібідо спостерігається після перенесених тяжких інфекційних захворювань, іноді після абортів, після хірургічної або рентгенівської кастрації;

–відсутність задоволення (оргазму) може залежати від деяких анатомічних та фізіологічних причин – розрив промежини з розширенням піхвової трубки, від статевої слабкості чоловіка і таке інше.

Розлади функцій сечовидільного апарату: болючість і почащення сечовипускання, трудність при

спробах сечовипускання або, навпаки, неможливість утримання сечі, скарги на зміну забарвлення сечі, зміна добового діурезу.

Розлади з боку кишечнику – запори або в’ялість кишечника при малорухомому способі життя, при кишкових злуках або при обмеженні рослинної їжі. Проноси можуть спостерігатися при гострих запальних процесах геніталій, при прориві гнійної пухлини малого тазу в сигму або пряму кишку.

Загальні розлади зустрічаються частіше у літніх жінок, особливо в періоді пременопаузи. Серцебиття, головокружіння, приливи до голови, відчуття жару – характерні скарги при клімактеричному неврозі. Необхідно звернути увагу на схуднення, що має місце при злоякісних пухлинах статевих органів.

27.2.Методи обстеження гінекологічних хворих

27.2.1.Опитування хворої

Анамнез хвороби

Дослідження гінекологічних хворих необхідно починати з докладного з’ясування анамнестичних даних. Важливе значення мають загальні відомості про хвору: вік, професія, побутові умови, давність проживання в даній місцевості.

Із анамнезу захворювання головними питаннями є наступні два:

1)на що скаржиться хвора (необхідно точно з’ясувати характер скарг);

2)коли почалося захворювання, скільки часу визнає себе хворою.

Подальші подробиці про дане захворювання з’ясовуються після анамнезу життя, сімейного анамнезу і опитування про основні функції жінки (менструальна, дітородна, секреторна та сексуальна)

Необхідно з’ясувати перші симптоми захворювання, їх подальший розвиток, чи зверталася хвора за медичною допомогою, хто її надавав і в чому вона полягала.

Спеціальний анамнез

Спеціальний анамнез включає в себе з’ясування особливостей менструальної, статевої, дітородної та видільної функцій даної жінки.

З’ясовуючи особливості менструальної функції, розпитують хвору про час появи перших менструацій, характер встановлення менструального циклу, його регулярність, тривалість, кількість крові, що втрачається, наявність болю. Уточнюють дату останньої менструації і чи не змінився її характер у зв’язку з теперішнім захворюванням.

Розпитуючи про статеву (сексуальну) функцію необхідно насамперед з’ясувати початок статевого життя, у шлюбі чи поза ним, чи не було яких-небудь факторів, які могли негативно вплинути на сексуальну функцію жінки (страх, відраза, згвалтування, випадковий статевий зв’язок і т.п.), чи відчуває жінка статевий потяг (лібідо), чи одержує вона задоволення від статевого акту (оргазм), чи не супроводжується статевий акт болями. Необхідно отримати дані про засоби контрацепції.

Дітонародження – головна функція жінки. Дітородну функцію характеризують всі перенесені жінкою вагітності та їх наслідки.

Спеціальний анамнез завершують дані про перенесені у минулому гінекологічні захворювання.

27.2.2. Об’єктивне обстеження

Після загального об’єктивного дослідження (огляд, перкусія, аускультація, пальпація живота) приступають до спеціальних методів дослідження.

До гінекологічного дослідження входить огляд зовнішніх статевих органів, шийки матки та стінок піхви за допомогою піхвових дзеркал, піхвове (одноручне) дослідження, дворучне (піхвово-абдомінальне) обстеження.

Гінекологічне дослідження бажано проводити на гінекологічному кріслі. Перед дослідженням жінка повинна спорожнити сечовий міхур і пряму кишку.

Під час огляду зовнішніх статевих органів звертають увагу на тип оволосіння на лобку (за жіночим, змішаним чи за чоловічим типом), розвиток та можливі зміни великих і малих статевих губ, стан дівочої пліви, зіяння статевої щілини, опущення та випадання стінок піхви і матки.

Огляд піхви і шийки матки проводять за допомогою піхвових дзеркал. Найчастіше застосовують стулчасті та ложкоподібні дзеркала. Широко використовують стулчасті самотримаючі дзеркала типу Куско, Треля. Під час користування ними не потрібно помічників і за їх допомогою можна не тільки оглянути стінки піхви і шийку матки, а й провести деякі лікувальні процедури та операції. Стулчасті дзеркала вводяться в піхву в замкненому вигляді, вертикально чи косо по відношенню до статевої щілини. Просунувши дзеркало до половини, його повертають гвинтовою частиною униз і одночасно углиб і розкривають так, щоб піхвова частина шийки матки опинилася між кінцями стулок. За допомогою гвинта фіксують потрібний ступінь розширення піхви. Виймаючи дзеркало оглядають стінки піхви, які рівномірно розтягнуті. Ложкоподібні та пластинчаті дзеркала зручніші при необхідності повного огляду шийки матки і стінок піхви, а також під час виконання операції у піхві. Ложкоподібні дзеркала Симпса можуть бути здвоєні, вони мають різний розмір. Ложкоподібне дзеркало вводять відтиснувши назад промежину, потім паралельно йому – плоске (переднє) дзеркало (підйомник) за допомогою якого піднімають угору передню стінку піхви.

Дослідження за допомогою дзеркал дає змогу визначити розміри шийки матки, її форму, характер слизової оболонки, форму зовнішнього вічка, наявність рубцевих змін, поліпів, ектропіону (вивороту слизової оболонки каналу шийки матки), характер виділень із каналу шийки матки. З’ясовують також стан слизової оболонки піхви, її складчатість, характер виділень.

Для піхвового дослідження лікар стає між розведеними стегнами хворої, яка лежить на гінекологічному кріслі. Пальцями лівої руки при цьому розводять малі статеві губи. Піхвове дослідження проводять двома пальцями (вказівним і середнім) правої руки, обережно введеними до піхви.

При одноручному дослідженні визначаються:

–особливості входу до піхви, її ширина чи вузькість (інфантилізм, вагінізм), еластичність тканин, їх тургор, чутливість;

–стан промежини і тазового дна: податливість, висота, функціональна активність або недостатність м’язів малого тазу;

–стан піхви: довжина, ширина, розтяжимість, складчатість слизової оболонки, стенози, рубці, перегородки, вологість стінок, наявність інфільтратів, патологічних розростань, особливості склепінь піхви – їх глибина, еластичність, симетричність, болючість та інше;

–піхвова частина шийки матки: її положення, висота стояння в порожнині тазу, довжина, консистенція, форма, наявність надривів, деформацій і т.д.;

–форма та ступінь розкриття зовнішнього вічка шийки матки;

–стан сечовипускного каналу та сечового міхура (наявність інфільтрацій, болючості при дотику тощо). По закінченню одноручного піхвового дослідження переходять до сполученого дослідження обома

руками. Бімануальне дослідження дає інформацію про стан внутрішніх статевих органів. Визначають положення матки, розміри її тіла, консистенцію, рухомість, болючість. Після цього збоку від матки пальпують її додатки (маткові труби та яєчники), визначають їх розміри, консистенцію, рухомість, болючість.

Проведене гінекологічне дослідження дає змогу лікареві поставити попередній діагноз. У разі необхідності проводять ректоабдомінальне або ректопіхвове дослідження.

27.2.3. Додаткові методи обстеження

27.2.3.1. Бактеріоскопічне дослідження

Бактеріоскопічне дослідження виділень із піхви, каналу шийки матки та сечовипускного каналу дає змогу уточнити етіологічний фактор.

Мікрофлора піхви здорової жінки представлена переважно паличкою молочнокислого бродіння (Додерлейна), продукт життєдіяльності якої (молочна кислота) робить середовище піхви кислим. Під час патологічних процесів у внутрішніх статевих органах кількість паличок Додерлейна зменшується, а піхву заселяє численна поліморфна мікрофлора. Характер виділень із піхви у цьому разі змінюється, вони виділяються у значній кількості, рідкі, жовто-зеленого кольору, інколи додаються краплинки крові.

Відповідно до характеру мікрофлори, кислотного титру і вмісту лейкоцитів розрізняють 4 ступені чистоти піхви.

Чистота піхви І ступеня. Велика кількість паличок Додерлейна, епітеліальні клітини в помірній кількості. Стороння мікрофлора відсутня, поодинокі лейкоцити. Реакція секрету різко-кисла, зовнішній вигляд виділень молочно-білий. Чистота піхви І ступеня характерна для дівчат і жінок, які не живуть статевим життям.

Чистота піхви ІІ ступеня. Паличок Додерлейна і клітин епітелію менше, збільшується число лейкоцитів, може бути паличкова флора. Реакція виділень кисла, колір молочний або жовтуватий є домішки слизу. Чистота піхви ІІ ступеня характерна для здорових жінок, які живуть статевим життям.

Чистота піхви ІІІ ступеня. Паличок Додерлейна мало. Переважають лейкоцити, стороння мікрофлора, частіше кокова. Характер виділень слизово-гнійний, реакція слабо-кисла або нейтральна. Чистота піхви ІІІ

ступеня вказує на наявність запального процесу.

Чистота піхви IV ступеня. Паличок Додерлейна немає, стороння специфічна мікрофлора (гонококи, трихомонади) та лейкоцити у великій кількості. Реакція виділень нейтральна або лужна, характер гнійний.

Велике значення у діагностиці гонореї має дослідження мазків. Для одержання найбільш достовірних результатів використовують фактори, що провокують виділення гонококків (взяття матеріалу в період менструації, після аліментарної або медикаментозної провокації).

Бактеріологічне дослідження виділень з різних ділянок статевої системи дає змогу в умовах бактеріологічної лабораторії в термостаті проростити мікрофлору, визначити її характер, чутливість до антибіотиків.

27.2.3.2.Кольпоцитологічне дослідження

Цитологічне дослідження піхвових мазків є одним з важливих методів функціональної діагностики. Метод заснований на тому, що гормони яєчників спричиняють циклічні зміни у слизовій оболонці піхви. Матеріалом для дослідження є виділення з піхви. Для їх одержання користуються любим інструментом: піпеткою Папаніколау (зігнута скляна трубка довжиною 15-20см, діаметром 0,5см, яка закінчується резиновою грушою), шприцем Брауна, лапаточкою Ейра, бактеріальною петлею, шпателем, браншею пінцета.

Матеріал необхідно брати до бімануального дослідження і вагінальних маніпуляцій, краще з бокових частин склепіння, бо у задній частині склепіння виділення накопичуються і можуть бути давніми і їх клітинний склад може не відбивати дійсної гормональної картини. Матеріал тонким рівномірним шаром наносять на предметне скло. Для гормональної цитодіагностики застосовують поліхромні методи забарвлення. Найширше

застосовують таку обробку: після нанесення матеріалу на предметне скло мазок фіксують у суміші 96°спирту з ефіром і забарвлюють протягом 15хв гематоксилин-еозином, потім 2-3хв 1% розчином еозину, після чого

зневоднюють (50°-70° етиловим спиртом), просвітлюють і вміщують у канадський бальзам під покривне скло. При необхідності мазок обробляють спрощеним способом – забарвлюють фуксином протягом 1хв, зливають, підсушують і вміщують у канадський бальзам. Препарати вивчають під звичайним світловим мікроскопом (світлова мікроскопія). Для одержання достовірних результатів мазки беруть через день або через два дні – 10-15 мазків (“довга стрічка” досліджень). Можна використовувати і 4 мазки (“коротка стрічка”) – два в фолікулярну фазу (7-й і 14-й дні менструального циклу) при дії естрогенів і два в лютеїнову фазу (на 25-й і 28-й дні цикла) під впливом прогестерону.

В епітелії слизової оболонки піхви дорослої жінки розрізняють такі шари клітин: поверхневий (інтраепітеліальний), проміжний (інтермедіарний), парабазальний (зовнішній базальний), базальний.

Шар поверхневих (інтраепітеліальних) клітин складається із зроговілих і зроговіваючих клітин. Їх діаметр становить 30-60мкм, вони мають полігональну форму з добре окресленою межею і слабко забарвленою цитоплазмою. Ядра їх малі, пікнотичні, діаметром менше 6мкм. Поверхневі клітини можуть розміщуватися ізольовано або утворювати скупчення. Вони стійкі проти бактеріального цитолізу, не схильні до руйнування паличками Додерлейна.

Проміжний (інтермедіарний) шар – середній шар клітин слизової оболонки піхви – складається з великих клітин діаметром 25-30мкм з великими світлими ядрами діаметром близько 9мкм. Форма їх полісферична, цитоплазма світліша, ніж у клітин глибших шарів. У літеїновій фазі ці клітини мають завернуті краї. Палички Додерлейна можуть спричиняти розпад (цитоліз) з викидом голих ядер. Забарвлюються базофільно, реакція на глікоген позитивна. Проміжні клітини поодинокі. Іноді розміщені у вигляді скупчень.

Парабазальний і базальний шари складаються з парабазальних і базальних (атрофічних) клітин. Вони малі, округлої або овальної форми діаметром 15-25мкм, з стійкими відносно великими ядрами діаметром до 9-11мкм. Межі цих клітин чітко окреслені, забарвлюються вони базофільно. У парабазальних клітинах обідок цитоплазми у 2-3 рази ширший, ніж діаметр ядра.

У клітинному складі мазка із піхви крім епітеліальних клітин зустрічаються лейкоцити. Відразу після менструації їх кількість досить велика, в період фолікулінової фази їх число зменшується і в період овуляції лейкоцитів практично немає. Після овуляції у лютеїновій фазі кількість лейкоцитів знову зростає особливо у передменструальний період. У разі запальних процесів у піхві кількість лейкоцитів зростає так, що визначення гормонального стану стає неможливим. Необхідно провести курс лікування, після чого повторити дослідження.

Цитологічна картина виділень з піхви дає уявлення про динаміку екскреції гормонів. Однак визначити точно кількісний склад естрогенів неможливо.

Для визначення гормонального балансу розроблені цитологічні тести. Їх інтерпретація проводиться на основі оцінки клітинних елементів у мазку і кількісного їх співвідношення.

Розрізняють чотири типи реакції цитологічного мазка:

Перша реакція – глибокий (атрофічний) тип. Мазок складається із клітин найглибших шарів епітелію (парабазальних і базальних) і лейкоцитів. Деякі лейкоцити деформовані – витягнуті з клиноподібним кінцем. Глікогену немає або його зовсім мало. Така картина свідчить про різку недостатність естрогенів.

Друга реакція – змішано-глибокий тип. У мазку є велика кількість базальних і проміжних клітин, значна кількість лейкоцитів. Такий мазок вказує на виражену недостатність естрогенів.

Третя реакція – середній змішаний тип. У мазку переважають проміжні клітини нерідко з завернутими краями. Поодинокі парабазальні і базальні клітини, лейкоцитів мало. Така картина є характерною для помірної недостатності естрогенів.

Четверта реакція – поверхневий тип. У мазку виявляється велика кількість зроговіваючих клітин з чіткими маленькими пікнотичними ядрами. Базальних клітин немає, лейкоцитів немає або вони поодинокі. Цей тип мазка спостерігається при значному вмісту естрогенів у організмі.

Для визначення гормонального фону жіночого організму доцільно оцінювати фізичні якості слизової оболонки піхви і піхвових виділень. Вони підлягають загальним законам гормонального впливу і завжди співпадають з результатами цитологічних досліджень. Клінічний стан слизової оболонки піхви і піхвових виділень оцінюють візуально при огляді в дзеркалах. В залежності від гормональної насиченості виділяють 3 характерні стани:

Симптом блиску слизової оболонки

Він характерний для різкої недостатності або відсутності естрогенів. Слизова оболонка при цьому тонка, блискуча, виділення блідні, прозорі і швидко висихають при нанесенні їх на скло. Така картина відповідає І типу цитологічного мазка.

Симптом зернистості виділень

Характерний для помірної або незначної недостатності естрогенів (ІІ і ІІІ тип цитологічної реакції). При нанесенні виділень на предметне скло спостерігається дрібна зернистість. Їх кількість значна, консистенція і колір нагадує кисле молоко. Слизова піхви соковита.

Симптом паморозі

Проявляється білуватим, ніби припудреним виглядом слизової оболонки. Виділення рясні, брилисті, нагадують манну кашу або паморозь. Рівномірно нанести їх на скло важко, залишається грудкуватість. Така картина відповідає IV цитологічній реакції і обумовлена значною естрогенною стимуляцією.

Для здорових жінок у разі нормального гормонального балансу протягом менструального циклу характерна четверта реакція мазка у першій (фолікулікуліновій) фазі циклу, яка поступово переходить у третю реакцію у другій (лютеїновій) фазі.

Поверхневий тип мазка визначається на протязі всього менструального циклу в разі високої насиченості організму естрогенами. Це може бути при функціональних маткових кровотечах, гормонопродукуючих пухлинах яєчників. У разі недостатності естрогенів спостерігається друга або третя цитологічна реакція (інфантилізм, гіпоплазія яєчників тощо).

При відсутності або незначній кількості естрогенів визначається атрофічний тип мазка (клімакс, менопауза, хірургічна або променева кастрація). Можлива наявність перехідних типів мазків, які зустрічаються під час естрогенної терапії. Тобто цитологічне дослідження можна використовувати для контролю за ефективністю лікування.

Зустрічаються два типи мазків, інтерпретація яких буває неможлива або тяжка. Це “запальний” тип, характерний для кольпітів. Оцінка ендокринного статусу при цьому виявляється неможливою, бо в мазках зустрічаються клітини всіх шарів епітелію, порушеного запальним процесом.

Другий тип мазків – “цитологічний”, являє собою колонії паличок Дедерлейна і голі клітинні ядра, а також малочисельні епітеліальні клітини. Цитологічний тип мазка виникає при помірному або дещо зниженому гормональному фоні, а також в лютеїнову фазу менструального циклу.

Числовий індекс або показник зрілості (ПЗ) представляє собою відсоткове співвідношення основних видів клітин піхвового мазка – базальних з парабазальними, проміжних і поверхневих. Підраховують 100 клітинних елементів і визначають відсоткове співвідношення: Б/Пр/П (базальні-проміжні-поверхневі). У дорослої жінки під час естрогенової насиченості ПЗ відхиляється вправо і дорівнює 0/30/70 або 0/10/90. У лютеїновій фазі ПЗ змінюється і стає 0/80/20. Недостатність естрогенів визначається надто лівим співвідношенням 60/40/0.

Каріопікнотичний індекс (КІ) визначає процентне співвідношення поверхневих клітин з пікнотичними ядрами (діаметр менше за 6мкм) і поверхневих клітин з непікнотичними ядрами (діаметр ядра більший за 6мкм). КІ відображає естрогенну насиченість організму без урахування інших гормонів, оскільки вони не приводять до проліферації епітелію і каріопікнозу.

Еозинофільний індекс (ЕІ) – вказує на відсоткове співвідношення ацидофільних і базофільних клітин. У разі естрогенної насиченості організму збільшується число клітин, які забарвлюються ацидофільними барвниками (еозинофілія), у разі естрогенної бідності переважають базофільні клітини.

Атрофічний індекс (АІ) – це відсоткове відношення глибоких клітин (базальних і парабазальних) до загального числа клітин.

Андрогенний характер мазків зустрічається при впливі на організм андрогенів (вірильний синдром, синдром Штейна-Левенталя тощо). У мазку наявні багаті на глікоген клітини з пухирцевоподібними ядрами і човноподібні поверхневі клітини. Проміжні клітини ніколи не бувають скрученими. Десквамація масова, тому

клітини у мазку розміщуються групами і ізольовано. У мазку нерідко міститься значна кількість лейкоцитів, аморфна маса і кокова мікрофлора. Слід пам’ятати, що при оцінці даних цитологічного дослідження необхідно враховувати клінічні дані.

В останні роки застосовуються спеціальні методи цитологічного дослідження – фазово-контрастна та люмінісцентна мікроскопія. Вони дозволяють провести діагностику раку шийки матки і тіла матки. Розпізнання атипових клітин базується на морфологічних особливостях і характері їх свічення. Цитоплазма нормальних клітин багатошарового плоского епітелію має темно-зелене, а ядра – світло-зелене свічення. Атиповим клітинам властиве яскраво-червоне або оранжеве свічення цитоплазми і світло-жовтий колір ядер.

Нормативи кольпоцитологічного обстеження у здорових жінок в динаміці циклу

27.2.3.3. Функціональні методи дослідження

Для більш точної діагностики багатьох гінекологічних і онкологічних захворювань необхідно мати чітку уяву про функціональний стан статевих органів. Важливим є дослідження слизової оболонки шийки матки, стан якої є побічним показником функції яєчників.

Цервікальний слиз являє собою гідрогель, до складу якого входить до 90% води і глікопротеїновий комплекс, який володіє властивостями характерними для муцина. Функціональне значення цервікального слизу полягає в тому, що він фактично є бар’єром між піхвою і порожниною матки. Лише в періовуляторний період в слизові відбуваються структурні зміни, які дозволяють сперматозоїдам продвигатись у верхні відділи статевої системи.

Симптом кристалізації шийкового слизу.

Симптом кристалізації шийкового слизу (феномен папороті) оснований на здатності слизу каналу шийки матки при висушуванні утворювати кристали. Спроможність до кристалоутворення змінюється в залежності від естрогенної насиченості організму і пов’язана з різним вмістом в секреті слизових залоз хлориду натрію та його взаємодією з муцином, полісахаридами, іншими речовинами. Слиз із каналу шийки матки одержують анатомічним пінцетом, переносять на предметне скло і висушують на повітрі при кімнатній температурі. Оцінка проводиться під мікроскопом при малому збільшенні (10×10) за 3-х бальною системою:

−1 бал (+) – малі кристали у вигляді тонких стеблів (рання фолікулінова фаза з незначною секрецією есрогенів);

−2 бали (++) – чітко виражений листок з ясним малюнком (середня фолікулінова фаза з помірною секрецією естрогенів);

−3 бали (+++) – грубі кристали, які складаються в великі листки з товстим стеблем (овуляція з максимальною продукцією естрогенів).

При підвищеній функції жовтого тіла в лютеїнову фазу циклу феномен папороті поступово зникає. Збереження феномену на протязі всього циклу говорить про високу секрецію естрогенів і відсутність лютеінової фази (ановуляторний цикл при персистенції фолікула), а негативний тест може вказувати на естрогенну недостатність.

Феномен папороті спотворюється при зміні pH слизу внаслідок запальних захворювань, а також при домішку до неї крові. В таких випадках краще вивчати кристалізацію слизу носу, яка дає подібну картину.

Симптом “зіниці”.

Симптом “зіниці” пов’язаний із зміною кількості цервікального слизу і тонусу шийки матки в залежності від гормональної насиченості організму. На 8-9 добу менструального циклу з’являється склоподібний прозорий слиз; зовнішнє вічко з виступаючою краплею слизу здається темним і нагадує зіницю. Феномен зіниці оцінюють за 3-х бальною системою:

−невелика темна крапка або смужка – 1 бал (+), що відповідає в нормі ранній фолікуліновій фазі;

−при збільшенні діаметра зовнішнього вічка до 0,2-0,25см – 2 бали (++), середина фолікулінової фази;

−при максимальному діаметрі 0,3-0,35см – 3 бали (+++), що відповідає найінтенсивнішій продукції естрогенів при овуляції.

Після овуляції зі зниженням секреції естрогенів симптом поступово зменшується і зникає до 20-23 дня

циклу.

Слабовиражений феномен “зіниці “ на протязі менструального циклу свідчить про гіпоестрогенію. Збереження його до чергової менструації на високому рівні (+++) вказує на персистенцію фолікула. Помірна вираженість симптому впродовж всього циклу говорить про недостатність функції жовтого тіла. При ерозіях, ендоцервіцитах, старих розривах шийки матки діагностична цінність цього методу обмежена через зміни зовнішнього вічка цервікального каналу.

Довжина натяжіння цервікального слизу.

Для проведення цього тесту за допомогою пінцету беруть слиз із цервікального каналу, разводять бранші і вимірюють довжину слизової нитки. Чим вища продукція естрогенів – тим довша нитка слизу. Тест оцінюють за 3-х бальною системою:

–1 бал (+) – довжина нитки до 6см (рання фолікулінова фаза з невисокою естрогенною насиченістю);

–2 бали (++) – довжина нитки 8-10см (помірна естрогенна стимуляція);

–3 бали (+++) – натяжіння в 10-15см (овуляція з максимальною продукцією естрогенів).

В лютеїнову фазу циклу здатність слизу до натяжіння знову зменшується.

Діагностична цінність тестів оцінки феноменів “зіниці”, папороті, натяжіння слизу і його кількості підвищуються при застосуванні їх в комплексі. З цією метою визначають показник шийкового індексу, оцінюючи вираженість кожного критерію за трьохбальною системою і сумуючи отримані результати.

Шийковий індекс: 0-3 бали – різка недостатність естрогенів; 4-6 балів – помірна недостатність естрогенів;

7-9 балів – достатня продукція естрогенів;

10-12 балів – посилення продукції естрогенів.

Вимірювання базальної температури

Менструальний цикл супроводжується хвилеподібним коливанням базальної температури, тобто внутрішньої температури тіла на самому низькому рівні обмінних процесів. Їх вимірюють у природних отворах (роті, прямій кишці, піхві) при визначених, неодмінно однакових умовах. У гінекології для визначення базальної температури найширше виркористовується вимірювання ранкової ректальної температури. Дослідження проводиться ранком лежачи, не встаючи з ліжка, після 6 годинного сну протягом 5хв кожного дня в період 3 менструальних циклів. Вивчення цієї температурної кривої є одним із методів функціональної діагностики і називається температурним тестом.

При вивченні ранкової ректальної температури встановлено, що нормальний менструальний цикл має дві добре розпізнавані термічні фази: фаза відносної гіпотермії (нижче за 37°С), яка відповідає першій половині менструального циклу, і фаза відносної гіпертермії (37,2-37,5°С), яка відповідає другій половині менструального циклу.

Під час вивчення кривих ректальної температури у здорових жінок встановлено, що у першій половині

менструального циклу до 11-12-го дня ректальна температура нижче від 37°С. Ця гіпотермічна фаза відповідає фолікуліновій фазі в яєчнику і характеризується насиченістю естрогенами. У середині циклу на 12-14-й дні, відзначається одноденне, ще більш помітне зниження температури – найнижча внутрішня температура тіла, що відповідає максимальній насиченості організму естрогенами і спостерігається за день до овуляції.

На наступний день (приблизно з 14-го дня циклу) починається друга температурна фаза – гіпертермія, за якої ректальна температура підвищується не менше ніж на 0,4-0,8° (37,2-37,5°С). Така температура тривається від 14-го до 25-26 дня циклу і відповідає фазі жовтого тіла, тобто вказує на насиченість прогестероном. За 1-2 дні до менструації температура знову знижується до 37°С і нижче, що відбувається через гормональну недостатність, яка настає в кінці циклу.

Температурні циклічні зміни залежать від життєдіяльності організму, харчування та інших умов життя, але в основі їх лежать гормональні коливання. Двофазна температура вказує на правильне чергування

фолікулінової і прогестеронової фаз і підтверджує, що менструальний цикл є овуляторним, а кровотеча менструацією.

При недостатності прогестерону крива двофазна, але температура в гіпертермічній фазі підвищується незначно на 0,2-0,3°С. При недостатності естрогенів і прогестерону спостерігається тривала гіпотермічна фаза, гіпертермічна фаза починається лише за декілька днів до менструації. Наявність однофазної температурної кривої, що не перевищує 37°С, вказує на відсутність овуляції.

Слід пам’ятати, що ряд негормональних факторів впливають на температурну регуляцію. Гострі і хронічні запальні захворювання підвищують температуру. Застосування деяких ліків (наприклад, барбітуратів) перешкоджають підвищенню температури навіть при нормальній функції жовтого тіла. При гіпофункції щитовидної залози можуть спостерігатися двофазні цикли з температурою нижче 37°С.

Таким чином, за допомогою тестів функціональної діагностики можна досить точно судити про продукцію яєчниками естрогенів.

27.2.3.4. Інструментальні методи дослідження

Зондування матки

Зондування матки здійснюється в тих випадках, коли необхідно виявити довжину і прохідність цервікального каналу, конфігурацію порожнини матки, наявність в ній злук і пухлин. Зондування широко застосовується при деяких піхвових операціях: перед вишкрібанням слизової оболонки матки, ампутацією шийки, та перериванням вагітності.

Зондування проводять за допомогою маткового зонда, довжина якого становить 25-30см, на одному кінці є гудзикоподібне потовщення, на іншому – рукоятка. На поверхні зонда є сантиметрові поділки, що дає змогу виміряти довжину порожнини матки. Зондування проводять з додержанням правил асептики і антисептики. У піхву вводять дзеркала, шийку матки захоплюють кульовими щипцями. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки, потім у порожнину. Протипоказаннями є гострі та підгострі запальні захворювання піхви, матки і додатків, наявність ракових виразок на шийці матки, які розпадаються, підозра на вагітність.

Пункція черевної порожнини через заднє піхвове склепіння

Пункція черевної порожнини через заднє піхвове склепіння є найзручнішим доступом у порожнину малого тазу (прямокишково-маткова заглибина, дугласів простір), де накопичується кров, гній, ексудат при різних патологічних процесах.

Пробний прокол найчастіше застосовується для діагностики позаматкової вагітності, підозрі на піовар, піосальпінкс, іноді його виконують з лікувальною метою для місцевого введення лікарських засобів або відсмоктування гною.

Техніка пункції полягає в слідуючому: після обробки зовнішніх статевих органів і піхви 2% спиртовим розчином йоду за допомогою дзеркал оголюють піхвову частину шийки матки. Задню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями і відтягують уперед і вгору. У розтягнуту таким чином задню частину склепіння піхви по середній лінії вводять товсту голку, надіту на шприц, на глибину 1-2см. Рідину витягують зворотним рухом поршня при одночасному повільному витягуванні голки.

Біопсія шийки матки.

Біопсією називається прижиттєве відтинання і мікроскопічне дослідження шматочка тканини з діагностичною метою. Біопсію проводять в разі тривалого незагоювання ерозій шийки матки, папіломатозних розростаннях, виразках, які супроводжуються руйнуванням тканин. В разі необхідності тканину беруть із піхви, зовнішніх статевих органів та інших місць в залежності від локалізації процесу. Для біопсії використовують скальпель або щипці-кусачки (конхотом) чи петлю-ніж для діатермокоагуляційного одержання шматочка тканини. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів і піхви шийку матки оголюють ложкоподібними дзеркалами. На губу шийки матки накладають двоє кульових щипців з обох боків ділянки шийки матки, яка підлягає біопсії. Скальпелем вирізають клиноподібний шматочок тканини таким чином, щоб він містив не тільки уражену тканину, а й частку здорової. На ранку накладають кетгутовий шов. Тканину для дослідження можна одержати за допомогою конхотома або петлі апарата для діатермокоагуляції. Одержаний матеріал вміщують скляну ємкість, заливають 10% розчином формальдегіду і відправляють до лабораторії.

Діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки і каналу шийки матки

Роздільне фракційне вишкрібання цервікального каналу і шийки матки проводять при поліпах цервікального каналу і порожнини матки, фіброміомі, гіперпластичних процесах ендометрію, підозрі на злоякісну пухлину, на залишки плідного яйця, а також для визначення причини порушення менструального циклу (циклічні і аціклічні кровотечі).

Діагностичне вишкрібання проводять з додержанням усих правил асептики і антисептики. Необхідні інструменти: ложкоподібні піхвові дзеркала, кульові щипці, матковий зонд, набір розширювачів Гегара, набір кюреток.

Після обробки зовнішніх статевих органів і піхви дезинфікуючими розчинами піхвову частину шийки матки оголюють ложкоподібними дзеркалами, передню губу захоплюють кульовими щипцями. Проводять місцеву парацервікальну анестезію чи загальне знеболення. Щоб уточнити положення матки і довжину її

порожнини, проводять зондування. Невеликою кюреткою №1 чи №2 проводять вишкрібання цервікального каналу. Потім канал шийки матки розкривають розширювачами Гегара з №3-4 до №9-10. Розширювачі вводять обережно. Після розширення каналу шийки матки гострою кюреткою вишрібають слизову оболонку. Кінець кюретки доводять до дна матки, потім вишкрібальними рухами від дна до каналу шийки матки поступово і послідовно вишкрібають і видаляють слизову оболонку матки, особливо старанно у кутах матки. Увесь одержаний матеріал збирають, промивають, вміщують у баночки з 10% розчином формальдегіду (окремо з цервікального каналу і порожнини матки) і відправляють до лабораторії на гістологічне дослідження. Протипоказаннями є гострі і підгострі запальні процеси, підслизові фіброми з некрозом вузла.

У разі необхідності повторного вишкрібання (для контролю за лікуванням, спостереженням за менструальним циклом) можна проводити поверхневе штрих-вишкрібання (“цуг”) слизової оболонки матки. В цьому випадку маленькою кюреткою роблять один-два рухи від дна до перешийка матки. Одержаний зскрібок достатній для проведення дослідження.

Продування і промивання маткових труб (пертубація і гідротубація). Пертубація – це виявлення прохідності маткових труб способом продування їх повітрям. Проводиться в перший тиждень після закінчення менструації. Гідротубація – це метод виявлення прохідності маткових труб за допомогою введення в їх порожнину рідини або розчинів лікарських рослин. Ці методи мають велике значення при діагностиці причин непліддя і використовуються у випадках, коли всі інші причини непліддя виключені (інфантилізм, пухлини, порушення функції залоз внутрішньої секреції, неповноцінність сперми та ін.).

Протипоказаннями до продування і промивання труб є вагітність (або підозра на вагітність), гострі та підгострі запальні процеси, пухлини матки і додатків, патологічна кровотеча тощо.

Перед пер- і гідротубацією необхідно провести бімануальне обстеження, дослідження мікрофлори піхви і каналу шийки матки. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів і піхви шийку матки оголюють дзеркалами, передню і задню губи шийки матки захоплюють кульовими щипцями. У канал шийки матки без попереднього розширення, а потім у порожнину матки вводять наконечник шприця Брауна відповідного колібру. Гумову трубку, з’єднану з наконечником під’єднують до апарату і нагнітають у систему повітря слідуючи за показаннями манометра. Повітря або рідину нагнітають до тиску 100 мм рт.ст. У разі непрохідності маткових труб після короткої паузи тиск підвищується до 150мм рт.ст. потім до припустимого максимуму – 180 мм рт.ст. Одночасно з нагнітанням повітря або рідини проводять аускультацію нижніх відділів живота над паховими зв’язками, під час якої відзначається характерний звук у разі проходження повітря чи рідини через маткові труби. Під час продування або промивання труб за допомогою апарата “Красногвардеец” проводять кімографічний запис коливань тиску у системі.

Прохідність маткових труб визначають на основі таких даних:

–тиск повітря у системі знижується, стрілки манометра падають;

–під час аускультації відзначається характерний звук, який виникає при проходженні через маткові труби повітря або рідини;

–кімографічна крива на початку перабо гідротубації піднімається, а під час проходження повітря чи рідини через маткові труби в черевну порожнину – знижується;

–повітря чи рідина, які з’явилися в черевній порожнині, викликають подразнення діафрагмального нерва, що виявляється болями у плечовому поясі (френікус-симптом).

Ендоскопічні методи дослідження

Ендоскопія – це дослідження порожнини внутрішніх статевих органів шляхом огляду їх за допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальною системою. До цих методів відносять кольпоскопію, кольпоцервікоскопію, гістероскопію, лапароскопію, кульдоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію.

Кольпоскопія

При огляді шийки матки в дзеркалах можна виявити ерозію, лейкоплакію, еритроплакію, поліпи, ектропіон, ендометріоз. Передракові стани і початкові форми раку часто протікають з незначними змінами слизової оболонки шийки матки, яких не видно оком. Для діагностики патологічних процесів шийки матки німецький лікар Гінзельман в 1925 році запропонував метод кольпоскопії, який з удосконаленням широко застосовується в теперішній час.

Кольпоскопією називається візуальне обстеження шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів за допомогою кольпоскопа, який складається із бінокулярної оптичної системи, що дає збільшення в 10-30 разів і вмонтованого в нього освітлювача.

Кольпоскопія дозволяє значно розширити можливості діагностики фонових і передракових процесів шийки матки, визначити особливості епітелію при фізіологічних станах (вагітності, менопаузі, контрацепції), здійснити достовірну оцінку ефективності лікування (діатермокоагуляції, кріо- і лазеродеструкції, фізіотерапії та ін.), вибрати вірну ділянку для біопсії.

Проте можливості кольпоскопії обмежені. Недоступним для дослідження був цервікальний канал. Цей недолік ліквідований із створенням Е.В.Кханевич (1978) цервікоскопа який дозволяє досліджувати нижню і середню частини цервікального каналу (кольпоцервікоскопія).

Кольпоскопія не дозволяє оцінити морфологічні зміни в глибоких шарах епітелія, тому вирішальну роль в оцінці гістоморфологічних змін відіграє гістологічне дослідження.

Протипоказань до кольпоскопії немає. Метод не шкідливий і атравматичний. Кольпоскопію проводять до бімануального дослідження, дзеркала вводять з великою обережністю, протирають ватним тампоном шийку

матки так, щоб не травмувати слизову оболонку. Кольпоскоп встановлюють на відстані 20-25см від досліджуваної поверхні. Струмінь світла наводять на шийку матки і встановлюють об’єктив так, щоб отримати чітке зображення. Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою, або за умовно виділеними зонами.

Виділяють кольпоскопію просту (оглядову) і розширену.

Проста кольпоскопія дає змогу одержати орієнтовну уяву про будову слизової оболонки шийки матки. Визначають форму, величину шийки матки і зовнішнього вічка, колір і рельєф слизової оболонки, межу багатошарового плоского і циліндричного епітелія, особливості судинного малюнка.

Розширена кольпоскопія дає можливість виявити більш чітку кольпоскопічну картину використовуючи різні епітеліальні і судинні тести. Найбільш поширена обробка слизової оболонки шийки матки 3% розчином оцтової кислоти. Під дією 3% розчину оцтової кислоти відбувається видалення слизу, клітини епітелія набувають білувато-сіруватого відтінку. Розширені під дією патологічного процесу судини починають звужуватись і зникають з поля зору. Дія розчину оцтової кислоти проявляється через 30-60с після змазування і продовжується 3-4хв

При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шиллера. При нанесенні 2% водного розчину Люголя нормальний багатошаровий плоский епітелій шийки матки забарвлюється в темно-коричневий колір (позитивна проба). Всі патологічно змінені ділянки тканин (доброякісні процеси, передрак, рак) забарвлюються в жовтуватий колір або не забарвлюються зовсім.

Модифікацією розширеної кольпоскопії є хромокольпоскопія – забарвлення вагінальної частни шийки матки різними барвниками (метиловий фіолетовий, гематоксилін та ін.) з наступним кольпоскопічним дослідженням. При нанесенні метилвіолету (4 краплі 10% розчину в 35мл дистильованої води) на шийку матки багатошаровий плоский епітелій набуває фіолетового забарвлення, а циліндричний епітелій не забарвлюється. Також застосовують 0,1% розчин гематоксиліну і 1% розчин толуїдинового синього. Вони відносяться до ядерних барвників, тому ділянки шийки матки вкриті патологічним епітелієм забарвлюються більш інтенсивно. Тампон, змочений барвником, прикладають до шийки матки на 3хв після чого її промивають ізотонічним розчином натрію хлорида.

Останнім часом застосовують кольпомікроскопію, під час якої забезпечується збільшення у 170-250 разів. Тубус кольпомікроскопа вводятьу піхву і прикладають до шийки матки. Дослідження проводять після попереднього забарвлення толуїдиновим синім. Добре видно клітини та ядра поверхневого епітелію, ектопічні острівки, судини, отвори залоз тощо.

Гістероскопія

Гістероскопія – це спосіб огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа, який має оптичну і освітлювальну системи, і вводиться через канал шийки матки. Метод дає можливість виявити стан ендометрію, наявність поліпів, підслизових фіброміом, злоякісних змін, залишків плідного яйця.

Лапароскопія

Лапароскопія (перитонеоскопія) – огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа, введеного через передню черевну стінку.

Лапароскопія застосовується з діагностичною і лікувальною метою. Вона може бути плановою і екстренною.

Показаннями до лапароскопії в плановому порядку є неплідність, підозра на наявність пухлини матки чи додатків, хронічний тазовий біль у разі відсутності ефекту від лікування. В екстренних ситуаціях лапароскопію виконують при підозрі на трубну вагітнсть, апоплексію яєчника, перекрут ніжки пухлини яєчника, розрив кісти яєчника чи піосальпінксу, перфорацією матки. В разі встановлення діагнозу можливий перехід від діагностичного стану лапароскопії до ендоскопічного оперативного втручання.

Анестезіологічна допомога під час лапароскопії повинна забезпечувати повну безболісність дослідження, створювати оптимальні умови для втручання, перешкоджати розвитку стресових реакцій, забезпечувати необхідне розслаблення м’язів передньої черевної стінки, не обмежувати дослідження у часі.

Протипоказаннями до лапароскопії є важкий стан хворої, обумовлений захворюваннями серцевосудинної системи, гіпертонічною хворобою в стадії декомпенсації, захворюваннями легень з порушеннями їх функцій, гострою і хронічною нирково-печінковою недостатністю, гемофілією і геморагічним діатезом. Не проводять ендоскопічне дослідження при вираженому спайковому процесі в черевній порожнині, великих пухлинах, які займають весь малий таз.

Основними етапами лапароскопії є :

–пункція черевної порожнини та введення газу;

–введення троакара лапароскопа;

–огляд органів черевної порожнини;

–виконання різних маніпуляцій;

–видалення ендоскопа і видалення газу із черевної порожнини.

В теперішній час виконують такі ендоскопічні операції: сальпінгостомія, сальпінгооваріолізис, фібролізис, тубектомія, біопсія, консервативна міомектомія, оваріоектомія, операція стерилізації тощо.

Після лапароскопії навіть у разі найширших ендоскопічних втручань практично відсутні симптоми парезу кишок, мінімальна травматизація тканин, що сприяє ранньому відновленню функцій черевної порожнини. Виражений косметичний ефект. Скорочується період реабілітації, що призводить до економії коштів.