Акушерство та гінекологія / Акушерство та гінекологія, за ред. А.М. Громової, В.К. Ліхачова

N0 – парааортальні лімфовузли не збільшені; N1 – збільшені парааортальні лімфовузли; N(–) – гістологічно метастази не знайдені; N(+) – гістологічно діагностовані метастази; M – віддалені метастази;

M0 – ознаки віддалених метастазів відсутні;

M1 – присутні імплантаційні або інші метастази; M1a – метастази визначаються в межах малого таза;

M1b – метастази знаходяться в межах черевної порожнини;

M1c – метастази знаходяться за межами черевної порожнини, включаючи ретроперитонеальні (крім парааортальних);

G1 – пухлина має низький потенціал злоякісності; G2 – злоякісність пухлини безсумнівна.

Малігнізація пухлини яєчника супроводжується поєднанням доклінічних проявів, характерних для доброякісних пухлин, зростаючою загальною слабкістю, виразної втрати маси тіла, зниження апетиту, стійких порушень менструального циклу, постійного болю і збільшення розмірів живота. Достовірними клінічними ознаками злоякості пухлини є наявність асциту та гідротороксу. При бімануальному дослідженні в ділянках придатків матки знаходять щільні, неоднорідної консистенції новоутворення.

Знаходження під час УЗД проростання капсули пухлини та метастазів в черевній порожнині переконує в злоякісному характері новоутворення. Підтверджують діагноз дані цитологічного дослідження пунктатів або зливів, отриманих під час пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви, плевральної порожнини, збільшених лімфовузлів.

Цитологічне дослідження проводять, як з метою визначення діагнозу, так і для контролю за ефективністю хіміотерапії та виявлення рецедивів захворювання. Інформативним є також комплексний цитологічний аналіз з проведенням люмінісцентної, фазово-контрастної та суправітальної мікроскопії. Рентгенографічні дослідження дають змогу діагностувати наявність віддалених метастазів в грудній клітці, в кишечнику, визначити рак шлунку (злоякісна пухлина в яєчниках може бути метастатичною при первинному враженні шлунку – рак Крукенберга). За показаннями проводиться пневмопельвіографія, флебографія, каваграфія, лімфографія.

З метою диференційної діагностики та визначення ступеня розповсюдження патології використовують лапароскопію, цистоскопію та ректороманоскопію.

Для субопераційної діагностики злоякісних новоутворень яєчників використовують радіонуклідні методи дослідження з використанням 198 Au (лімфографія з метою оцінки стану лімфовузлів та виявлення метастазів в печінці та індікаторних доз 32P, накопичення якого в злоякісних пухлинах надає змогу визначитись у характері пухлинного росту.

Для лікування хворих із злоякісними пухлинами яєчників використовують оперативне лікування, поєднання хіміо- і гормонотерапії та променеву терапію.

Макроморфологічними ознаками малігнізації пухлини яєчника, які виявляються під час оперативного втручання, є дисемінація по очеревині, наявність асциту, інфільтрація сальника. В таких випадках, не залежно від віку хворої, проводять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки з придатками та резекцію сальника. При ураженні суміжних органів, питання про обсяг операції і можливість резекції цих органів вирішується індивідуально. В разі неможливості виконання радикальної операції, проводять видалення пухлини в доступних межах, резекцію сальника, частково видаляють метастази.

Проведення хіміотерапії можливе, як на передодні оперативного втручання, з метою покращання умов для виконання операції, так і в післяопераційному періоді для ліквідації незначних осередків пухлин та десимінатів, стабілізації процесу і профілактики рецидивів. Для хіміотерапії використовуються метатрексат, фторурацил, цис-платин, циклофосфан. На сучасному етапі, переважно проводиться поліхіміотерапія: циклофосфан поєднують з фторурацилом; цис-платином; із метатрексатом, фторурацилом. Найчутливіші до хіміотерапії злоякісні муцинозні та серозні пухлини. Значно менший терапевтичний ефект відмічається від хіміотерапії метастатичних пухлин яєчників, гранульозоклітинних пухлин та андробластомі.

Із втіленням в практику антибластомних хімічних препаратів, променева терапія при раку яєчників стала використовуватись значно рідше. Найбільш чутливі до променевої терапії незріла тератома і дисгермінома. Найбільшу резистентність до неї мають серозні і муценозні пухлини. Гранульозноклітинні пухлини і текома за чутливістю до променевої дії займають проміжне місце.

У комплексному лікуванні раку яєчника використовують також гормональну терапію, а саме андрогенні препарати (тестостерона пропіонат по 50-100мг 5% розчину щоденно протягом 1,5-2 місяців з переходом на прийом метілтестостерону по 30мг). Курсова доза андрогенів становить 4-6г. Гормонотерапія надає лише тимчасовий ефект. Поліпшуючи загальний стан хворих, вона інколи сприяє зменшенню розмірів пухлини.

Прогноз при злоякісних пухлинах яєчників залежить, як від стадії процесу, так і від гістологічної будови пухлини, віку хворої, проведенного лікування.

Рецидивують злоякісні пухлини яєчників, переважно, протягом 1,5 років після первинного лікування. Частіше за інших виникають рецидиви з метастазами солідних і папілярних пухлин.

При І стадії показник п’ятирічного виживання становить 60-80%, при ІІ– 40-60%, при ІІІ – 15-25%, при IV стадії – 10%.

33.6. Рак маткових труб

Злоякісні новоутворення маткових труб складають від 0,5 до 1,4% серед злоякісних пухлин жіночих статевих органів і можуть бути, як первинними, так і виникати вторинно, внаслідок поширення пухлинного процесу з матки або яєчника. За гістологічною будовою зустрічаються раки, хоріонепітеліома та саркома.

Виникають злоякісні перетворення в маткових трубах на тлі довготривалих, часторецидивуючих запальних процесів придатків матки.

Клініка злоякісних пухлин маткових труб не характерна, у зв’язку з цим до операції патологія діагностується рідко. Хворі скаржаться на тупий або переймоподібний біль внизу живота з боку враження. Інколи з’являються кров’яні, гнійно-кров’яні або водянисті виділення.

При бімануальному дослідженні органів малого таза з боку пошкодженої труби пальпується не болюче, рухоме, еластичне або бугристе утворення.

Для підтвердження діагнозу проводять гістеросальпінгографію, біконтрастну рентгенопельвіогарфію, при яких знаходять потовщення маткових труб, дефекти їх заповнення, симптом ампутації дистального відділу труби. Цитологічно визначають аспірати із порожнини матки та маткові виділення, відбитки пухлини, вилученої під час оперативного втручання (експрес-діагностика). Для визначення розповсюдження процесу проводять лімфографію. Метастазує рак маткових труб, переважно, у поперекові, тазові та навколоматкові лімфовузли.

Лікування злоякісних пухлин маткових труб оперативне, з наступними променевою і хіміотерапією. Хірургічне втручання проводиться в обсязі екстерпації матки з придатками, резекцією сальника.

Хоріонепітеліома маткових труб розвивається після трубної вагітності (первинна) або виникає внаслідок розповсюдження процесу з матки (вторинно). Інколи в анамнезі у хворих присутні дані про міхуровий занесок. Особливістю хоріонепітеліоми є швидкий ріст з розпадом, внаслідок чого основним клінічним проявом патології можуть бути симптоми внутрішньочеревної кровотечі. У зв’язку із, переважно, гематогенним метастазуванням, пухлина швидко дає віддалені метастази у головний мозок, легені, печінку. Лікування хворих складається із надпіхвової ампутації матки із ураженими яєчниками і матковими трубами та хіміотерапії.

Саркома маткових труб зовнішньо нагадує поліпозну пухлину. Інколи у враженій трубі збирається рідина, внаслідок чого виглядвє як гідросальпінкс із серозно-геморагічним вмістом. Пухлина рано метастазує в яєчники, сальник, легені, печінку. Клінічні прояви саркоми маткових труб нагадують такі при їх раку. Кінцевий діагноз визначається під час операції та після гістологічного дослідження препарату. Хворим із саркомою маткових труб проводиться комбіноване лікування: екстирпація матки з придатками, великим сальником і післяопераційними променевою і хіміотерапією.

33.7. Трофобластичні захворювання

Всі новоутворення трофобласта поєднують в групу “трофобластична хвороба” – це міхуровий занесок, деструктивний міхуровий занесок і хоріонепітеліома. Перші дві нозології складають доброякісну форму трофобластичної хвороби, остання – злоякісна.

Пухлинні перетворення трофобласту відбуваються під впливом пошкоджуючої дії на нього індекційного фактору, гіпоестрогенії, факторів зовнішнього середовища, не виключений зв’язок виникнення захворювання із патологією сперматогенезу. Інколи хоріонепітеліома виникає із зародкових клітин жіночих або чоловічих гонад та з тератоідних утворень.

33.7.1. Міхуровий занесок

При міхуровому занеску можливе повне враження трофобласту із розсмоктуванням ембріона та часткове, коли утворювання міхурців від 1мм до 4см в діаметрі відбувається поряд із збереженням плоду.

Виділяють деструктивна форму міхурового занеску, при якому внаслідок високої протиолітичної активності руйнується децидуальна оболонка, стінка матки, судини, що нагадує ріст пухлини. Інколи такі пошкодження сягають серозного шару і ведуть до внутрішньочеревних кровотеч.

Міхуровий занесок частіше зустрічається у жінок середнього дітородного віку. Така вагітність супроводжується виразними ознаками гестозу (раннього, а інколи і пізнього), з’являється виділення молозива із сосків.

Клінічними проявами патології є поява симптомів загрози переривання вагітності ранніх або пізніх термінів, можливе виділення крові із статевих шляхів із вмістом міхурців. При гінекологічному обстеженні знаходять значно збільшенні розміри матки, відповідно до того терміну вагітності, який має жінка, та лютеїнові кислоти яєчників (патогномонічнічний симптом). Інколи хворі потрапляють в стаціонар із ознаками внутрішньочеревної кровотечі (деструктивний міхуровий занесок).

При лабораторному дослідженні виявляються високі концентрації хоріонічного гонадотропіну та естрогенів.

Основним методом лікування при міхуровому занеску є обережне випорожнення матки (переважно вакуум-екскохлеація). Поряд з цим призначаються гемостатичні скорочуючі матку препарати, холод на низ живота. У випадках значної загрози перфорації матки під час вишкрібання не ставлять собі за мету повністю випорожнити матку, а через 2-3 доби операцію проводять вдруге.

При деструктивному міхуровому занеску випорожнення матки має великий ризик її перфорації. В цих випадках проводять лапаротомію і екстирпацію матки.

Хіміотерапію проводять тим жінкам, у яких після вишкрібання порожнини матки зберігається її субінволюція, продовжуються кров’яні виділення із піхви та зберігається підвищений рівень хоріонічного гонадотропину. Призначаються вінбластин, метотрексат, меркаптопурін, рубоміцин, дактиноміцин.

Після закінчення курсу лікування, у зв’язку з можливістю розвитку хоріонепітеліоми, жінки підлягають диспансерному спостереженню протягом трьох років. Перший рік проводяться щомісячні огляди з визначенням хоріонічного гонадотропіну, в останні – кожні три місяці. При появі позитивної реакції хвора госпіталізується для ретельного обстеження, уточнення діагнозу і лікування. Виношувати вагітність дозволяється через три роки.

33.7.2. Хоріонепітеліома

Хоріонепітеліома є однією із найзлоякісніших, за перебігом хвороби, гормональноактивних пухлину людини.

Первинний осередок хоріонепітеліоми частіше виникає в матці, інколи – в трубі або яєчнику. Коли пухлина виникає поза статевими органами, легенева тканина, позаочеревений простір, її називають ектопічною.

Злоякісний процес набуває розвитку або під час вагітності, або після міхурового занеску (за винятком випадків, коли пухлина виникає із зародкових клітин жіночих або чоловічих гонад або із тератоідниих пухлин). Жінки скаржаться на появу кров’яних виділень із статевих шляхів, слабкість, біль внизу живота. У випадках враження легень, у хворих з’являється кашель, задуха, можливий субфебрилітет. При метастазуванні в нирки, з’являється гематурія із ознаками ниркової коліки. Ураження кишечника веде до виникнення клініки кишкової непрохідності та кишкової кровотечі.

При гінекологічному дослідження виявляються цианоз піхви і піхвової частини шийки матки, метастатичні вузли в піхві, збільшення розмірів матки (під час вагітності – прискорений ріст матки), кістозні перетворювання яєчників.

Підтверджують діагноз гістерографія, рентгенографія легень, ангіографія, радіонуклідне дослідження печінки, легень, нирок та вивчення вмісту в крові або сечі хоріонічного гонадотропіну (при хоріонепітеліомі хоріонічний гонадотропін набуває термостабільності і визначається у великих концентраціях). Діагностичне значення мають імунологічні тести на трофобластичні протеіни (β-глікопротеін, протеін-5), на підставі яких диференціюють доброякісність і злоякісність трофобластичної пухлини. Гістологічне вивчення тканин, отриманих при вишкрібанні матки, цитологічне дослідження аспірата з порожнини матки, мазків відбитків метастатичних осередків в піхві та мокроти підтверджують діагноз хоріонепітеліоми.

Лікування хворих з хоріонепітеліомою розпочинається з хіміотерапії. Призначають метотрексат, меркаптопурин, дактиноміцин, актиноміцин-Д, цисплатин, рубоміцин. Препарати використовують, як у вигляді моно-, так і політерапію за індивідуальними схемами. Інколи це дає змогу вилікувати хворобу і, навіть, зберегти дітородну функцію.

Хірургічне лікування показане в разі виникнення профузних внутрішньочеревних або зовнішніх кровотеч, розриву кісти яєчника або її перекрута, розмірах матки, які перевищують такі при дванадцяти тижнях вагітності. Оперативне лікування проводять жінкам, вік яких перевищує 45 років, при резистентності пухлини до хіміотерапії, тривалості захворювання понад 6 місяців, появі ознаки інтоксикації в разі інфікування враженого органу. Обсяг втручання залежить від віку та розповсюдженості процесу. У молодих жінок, при враженні тільки матки, проводять екстирпацію матки без придатків, у хворих старшого віку, екстирпація матки з придатками. При метастазуванні пухлини на піхву проводять вилучення вузлів, з наступною інфільтрацією стінки піхви хіміопрепаратами.

Диспансерний нагляд після лікування жінок з приводу хоріонепітеліоми показаний протягом десяти років. В перший рік клініко-гормональні обстеження поряд із флюорографією проводяться один раз на два місяці, наступні роки – спостереження один раз на три місяці.

Контрольні запитання

Опішіть клінічні прояви рака вульви. Наведіть методи лікування раку вульви. Методи діагностики рака шийки матки.

Наведіть клінічні симптоми раку шийки матки. Методи лікування раку шийки матки.

Які існують патогенетичні варіанти рака тіла матки? Опишіть симптоми рака тіла матки.

Методи лікування при саркомі матки.

Наведіть приклади первинно злоякісних пухлин яєчників. Опишіть клінічні прояви рака яєчника.

Методи діагностики і лікування при злоякісних пухлинах яєчників. Назвіть види злоякісних новоутворень маткових труб.

Що таке “трофобластична хвороба”?

Опишіть клінічну картину міхурового занеску.

На підставі яких даних діагностують хоріонепітеліому?

РОЗДІЛ 34

ШТУЧНИЙ АБОРТ

Аборт – це переривання вагітності терміном до 28 тижнів, коли плід ще нежиттєздатний. Навмисно виконаний аборт називається штучним. Штучний викидень був відомий ще в глибоку давнину. Дані щодо абортивних засобів залишилися в творах стародавньої Греції та Риму. В ті давні часи плодовигнання вважалося тяжким злочином, який в деяких випадках карався смертю.

Штучне переривання вагітності за медичними показаннями вперше запропонував 1772 році англієць Уільям Купер при вузькому тазі у вагітної. В наш час в світі щорічно виконується від 30 до 55 мільонів абортів, що відповідає 40-70 абортам на 1000 жінок репродуктивного віку.

Розрізняють три види штучного або артифіціального аборту (abortus artificialis):

1.Аборт, зроблений за медичними або соціальними показаннями.

2.Аборт медичний за власним бажанням жінки.

3.Аборт кримінальний (заборонений, карний).

Потрібно також розрізняти раннє штучне переривання вагітності – до 12 тижнів та пізнє – після 12 тижнів і до 28 тижнів. До 12 тижнів вагітності штучне її переривання може бути зроблене за бажанням жінки, після 12 тижнів – тільки за медичними або соціальними показниками. Це пов’язано з тим, що після 12 тижнів вагітності порожнина матки велика, плід теж має значні розміри, починається окостеніння його кістяка. Крім того, починає формуватись плацента зі своїм складним гормональним впливом як на матку, так і на організм жінки. Все це дуже ускладнює операцію і може призвести до тяжких наслідків.

34.1.Штучне переривання вагітності до 12 тижнів

Всучасних умовах операція аборту набула великого соціального значення, оскільки поряд з контрацепцією і стерилізацією розглядається як метод регулювання приросту народу населення і планування сім’ї.

У 1955 році був виданий Указ Президії Верховної Ради СРСР, який дозволяв проведення штучного аборту до 12 тижнів вагітності за власним бажанням у лікувальній установі. Цей указ дозволяє самій жінці визначати соціальні показання для переривання її вагітності до дванадцятитижневого терміну.

Крім власного бажання жінки перервати небажану вагітність існують медичні показання до цієї операції. Це всі стани, які у випадку подальшого розвитку вагітності, можуть загрожувати життю і здоров’ю жінки, а також неперспективні щодо розвитку плідного яйця.

Медичні показання для переривання вагітності в ранні терміни

1.Інфекційні та паразитарні захворювання (туберкульоз, сифіліс, СНІД, ВІЛ-інфікованість, цитомегаловірусна інфекція, лепра).

2.Злоякісні новоутворення при різних локалізаціях.

3.Захворювання ендокринної системи (середня і тяжка форма тиреотоксикозу, некомпенсований гіпотеріоз, тяжка форма цукрового діабету, нецукровий діабет, хвороба наднирників).

4.Захворювання системи крові (гемолітична анемія, пурпура та геморагічні стани).

5.Психічні розлади.

6.Нервові хвороби (менінгіт, енцефаліт, мієліт, спадкові та дегенеративні хвороби ЦНС, розсіяний

склероз).

7.Гіпертонічна хвороба І та ІІ ступеню.

8.Тяжкі форми кератитів, дефекти поля зору, сліпота нижче 0,05.

9.Вроджена глухонемота, отосклероз.

10.Міокардити, кардіоміопатії, ендокардити у разі тяжкого пошкодження серця; тяжкі порушення ритму, аневризма аорти, вроджені вади серця і системи кровообігу.

11.Тяжка форма бронхіальної астми, стеноз трахеї, бронхів, гортані.

12.Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки із стенозом або кровотечею.

13.Дистрофія або цироз печінки, жовчнокам’яна хвороба (загострення).

14.Гострий та загострення хронічного гломерулонефриту, ниркова недостатність, гідронефроз.

15.Відсутність кінцівки у жінки.

16.Спадкова патологія та вроджені вади розвитку у плода, моногенні хвороби, виявленні за допомогою

перинатальної діагностики.

Враховуючи вище викладені показання, особливої цінності набуває необхідність ранньої явки вагітної в жіночу консультацію. Завданням лікаря жіночої консультації є всебічне обстеження жінки з метою визначення питання щодо можливості виношування вагітності. При наявності протипоказань до виношування вагітності, лікар повинен повідомити вагітну про всі несприятливі перспективи щодо неї та майбутньої дитини і рекомендувати перервати вагітність. Однак необхідно пам’ятати про те, що в будь якому випадку рішення про переривання вагітності жінка приймає самостійно, і ніхто не може її до цього примусити без її власного бажання.

Протипоказання до операції

1.Гострі та підгострі запальні захворювання статевих органів.

2.Гострі та підгострі інфекційні захворювання (тиф, дифтерія, ангіна, дизентерія, грип, фурункульоз, парапрактит та ін.).

3.Підвищення температури тіла.

4.Підозра на аномальну локалізацію вагітності.

5.ІІІ, IV ступені частоти піхви.

Перераховані стани є відносними протипоказаннями до штучного аборту, які доцільно провести після відповідного курсу лікування.

Умови для проведення операції

1.Термін вагітності не більше 11-12 тижнів.

2.Відсутність гнійничкових та запальних інфекційних захворювань.

3.Частота вагінальної флори не нижче І-ІІ ступеню.

4.ШОЕ в межах фізіологічних норм.

5.Дотримання правил асептики та антисептики.

6.Вірна орієнтація про положення та розміри матки.

7.Відсутність перешкод для введення інструментів зі сторони родових шляхів, зокрема можливість провести відповідне розширення каналу шийки матки.

Необхідне обстеження перед операцією

1.Визначення групи крові, резус належності крові у першовагітної.

2.Дослідження крові на наявність антитіл до ВІЛ-інфекції.

3.Комплекс серологічних реакцій для діагностики сифілісу.

4.Бактеріоскопічне дослідження піхвових виділень.

Знеболювання

Знеболювання необхідно у всіх випадках штучного переривання вагітності. Методи знеболювання вибираються індивідуально для кожної жінки в залежності від її психосоматичного стану, наявності пологів в анамнезі та терміну вагітності.

Для місцевої інфільтраційної анестезії використовується 0,25% або 0,5% розчин новокаіну, який вводиться парацервікально в бокові піхвові склепіння (на 2-4-8-10 годин за циферблатом по 10-20мл в кожну точку).

Для загального знеболювання застосовується внутрішньовенне ведення кетаміну, кеталару, тіопенталу натрію або інгаляційний наркоз суміш кисню і закису азоту. В окремих, особливо важких, випадках може виникати необхідність у наркозі з міорелаксантами і керованим диханням.

Операція повинна відбуватися в стаціонарі у малій операційній на гінекологічному кріслі або операційному столі. Лікар готується, як для порожнинної операції.

Штучний аборт може проводитися шляхом вишкрібання порожнини матки, вакуум-екскохлеації або з застосуванням медикаментозних засобів.

34.1.1. Вишкрібання порожнини вагітної матки

Вишкрібання вагітної матки складається з 3-х етапів:

1.Випрямлення каналу шийки матки.

2.Розширення каналу шийки матки.

3.Руйнування і видалення плідного яйця та вишкрібання стінок порожнини матки.

Перший момент: після піхвового дослідження і виведення шийки матки в дзеркалах передню губу шийки матки захоплюють пульовими щипцями і підтягують її до виходу із піхви. Після цього обережно без зусилля, проводять зондування порожнини матки для визначення її довжини.

Другий момент: лівою рукою тримають пульові щипці і послідовно виводять розширники Гегара від № 4 до № 12-13. Розширники тримають тільки двома пальцями і вводять обережно тільки за внутрішнє вічко. Можна проводити розширення каналу шийки матки вібродилятатором, який розширює цервікальний канал завдяки механічним коливанням накінцівника з частотою 50Гц. Розширення в такому випадку не таке болюче.

Для більш швидкого і менш болісного розширення цервікального каналу використовується аплікаційна анестезія декаіном. Тампон, змочений в розчині декаіну на 30-40с підводять до зовнішнього вічка шийки матки.

Третій момент складається з руйнування і видалення плідного яйця, яке проводять за допомогою кюреток (№6,4,1) та абортивних щипців, але щипцями забирають лише ті частки, які відокремлені і вільно

лежать в порожнині матки. Кюретка обережно вводиться до дна матки і в напрямі від дна до внутрішнього вічка послідовно вискрібають передню, праву, задню і ліву стінки матки. Після видалення плідного яйця операція завершується вишкрібанням стінок матки та ділянок трубних кутів для видалення децидуальної оболонки.

34.1.2. Вакуум-екскохлеація

Вакуум-екскохлеація при штучному аборті проводиться за допомогою наконечників, з’єднаних з вакуум-насосом. При цьому у матці створюється негативний тиск 0,5-0,6 атм. Після того, як плідне яйце вилучено, проводиться ревізія стінок матки – вишкрібання кюретками №4 і №2. За допомогою вакуум-насосу проводиться і так званий мініаборт. Плідне яйце видаляється вакуум-апаратом при затримці менструації не більше 15-20 днів. Цю операцію можна проводити в умовах жіночої консультації.

34.1.3. Медикаментозні методи переривання вагітності

Для переривання вагітності медикаментозними методами з успіхом застосовують препарат “Мефіпристон”. Це синтетичний стероїд, який володіє сильною антипрогестероновою дією. Механізм його дії полягає у блокуванні специфічних рецепторів прогестерону і здатності стимулювати синтез простагландинів в ендометрії, що супроводжується поступовим посиленням скорочувань матки і веде до переривання вагітності.

Використання мефіпристону в клінічній практиці визнається в якості альтернативи хірургічного методу переривання вагітності. Препарат вводиться одноразово в дозі 600мг (3 таблетки) per os. Якщо через 36-48 годин після прийому мефіпристону ознаки аборту відсутні, пацієнтці призначається препарати простагландинів, наприклад, гемепрост у дозі 1мг у вигляді вагінальних свічок. В більшості випадків через 4 години після введення простагландинів виникає аборт.

34.2. Переривання вагітності після 12 тижнів

Штучний аборт після 12 тижнів вагітності може бути проведений тільки по медичним або соціальним показанням, які регламентовані Постановою Кабінету Міністрів України від 12 листопада 1993 року № 925 “Про порядок штучного переривання вагітності від 12 до 28 тижнів”.

Медичні показання для переривання вагітності в пізні терміни аналогічні таким при ранніх термінах.

Соціальні та інші показання:

1.Стан фізичної незрілості (до 16 років).

2.Стан згасання репродуктивної системи (після 45 років).

3.Стан після видалення життєвоважливих органів (нирка, легені).

4.Смерть чоловіка під час вагітності або разлучення з ним.

5.Перебування жінки або її чоловіка в місцях позбавлення волі.

6.Наявність 3 і більше дітей.

7.Вагітність внаслідок зґвалтування (при наявності у жінки відповідної заяви на час зґвалтування).

8.Позбавлення жінки батьківських прав.

9.Тяжке захворювання або травма чоловіка, що зумовило його інвалідність під час вагітності його

дружини.

10.Наявність у жінки дитини-інваліда.

11.Лікарська помилка.

Протипоказання та умови для проведення штучного переривання вагітності в пізні терміни такі ж як при ранніх термінах вагітності. Але кожен метод переривання вагітності в пізні терміни має свої особливі протипоказання, які наведені при описанні цих методів.

Обстеження:

1.Визначення групи крові та її резус-належності.

2.Дослідження крові на наявність антитіл до ВІЛ інфекції.

3.Комплекс серологічних реакцій для діагностики сифілісу.

4.Бактеріоскопічне дослідження піхвових виділень.

5.УЗД

6.Біохімічне дослідження крові.

7.Коагулограма.

8.Загальний аналіз крові.

9.Загальний аналіз сечі.

Методи переривання вагітності в пізні терміни

Існує два методи переривання вагітності у пізні терміни: консервативний та хірургічний.

34.2.1. Консервативні методи

Медикаментозні способи переривання вагітності в пізні терміни полягають в штучному збудженні

скорочень матки. Це досягається шляхом призначення препаратів тономоторної дії (окситоцин, серотонин, простагландини та інші) на тлі введення вітамінів, препаратів кальцію, концентрованої глюкози та естрогенних гормонів.

Взалежності від форми випуску та механізму дії препарати, які застосовуються для переривання вагітності в пізні терміни, вводяться в організм різними шляхами (перорально, інтравагінально, ректально, парентерально, екстраамнільно та інтраамніально).

Втеперішній час найбільш широко з метою медичного аборту в пізні терміни застосовуються препарати простагландинів груп E i F, які мають виражену стимулюючу дію на матку. Ці препарати можуть бути введені інтраамніально (через цервікальний канал, переднє чи заднє склепіння піхви або передню черевну стінку), екстраамніально, внутрішньовенно, у вигляді вагінального гелю або таблеток. Застосовують слідуючі препарати: ензапрост, простенон, дінопростон, дінопрост, цервінпрост та інше.

Розчин дінопростона (простін E2) в 0,9% хлориді натрію або в 5% глюкозі має концентрацію 5мкг на 1мл та вводиться внутрішньовенно зі швидкістю 2,5мкг/хв протягом 30хв, потім швидкість введення може бути збільшена чи зменшена в залежності від клінічного ефекту. Для екстраамніального введення застосовують більш концентрований розчин (100мкг/кг), який вводиться через катетер Фоллея №12-14. Початкова доза – 1мл,

вподальшому вводять по 1-2мл через кожні 2-4 години.

При застосуванні з метою аборту дінопроста (простін F2α) виконується трансабдомінальна пункція плідного міхура, видаляється не менше ніж 1 мл амніотичної рідини, потім в плідний міхур дуже повільно вводиться 40 мг (8мл) препарату. Якщо протягом 24 годин аборт не відбувся, можливе повторне введення ще 10-40мг (2-8мл) препарату тим же шляхом. Для переривання вагітності дінопростоном можна використовувати його таблетовану форму. Внутрішньопіхвові таблетки (3,0мг – 6 таблеток) вводяться високо в піхву. Введення повторюють кожні 3-5 годин до розвитку аборту.

При наявності протипоказань до застосування простагландинів (гострі запальні запалення органів малого тазу, захворювання серця, легень, печінки, нирок, глаукома, бронхіальна астма) застосовуються альтернативні методи переривання вагітності в пізні терміни. Багаторічний клінічний досвід довів, що для проведення медичного аборту в пізні терміни найбільш ефективне екстрата інтраамніальне введення гіпертонічних розчинів натрію хлориду 10-20% та глюкози 20%, оскільки ці речовини не інородні для організму.

34.2.2. Хірургічні методи

Для переривання вагітності в пізні терміни застосовується малий кесарський розтин. Це кесарський розтин, який виконується до 28 тижня вагітності при наявності протипоказань до інших способів медичного аборту та при необхідності швидкого завершення вагітності. Також ця операція може бути застосована при наявності показань до стерилізації шляхом операції на маткових трубах або до хірургічного втручання з приводу будь-якого утворення статевих органів при одночасній необхідності перервати вагітність.

Малий кесарський розтин може бути виконаний як піхвовим так і трансабдомінальним шляхом. Піхвовий малий кесарський розтин застосовують, якщо термін вагітності становить 16-20 тижнів.

Запропоновано декілька методик вагінального кесарського розтину, сутність яких полягає в розтині шийки матки та нижнього сегменту з утворенням доступу в її порожнину. Через утворенний отвір видаляють плід та послід. Кінцевим етапом операції є відновлення цілосності тканини матки та піхви.

Малий кесарський розтин через передню черевну стінку частіше виконується в термін 20-28 тижнів. Техніка виконання даної операції майже не відрізняється від такої ж при звичайному кесарському розтині.

Не дивлячись на всю ефективність описаного методу переривання вагітності в пізні терміни, потрібно пам’ятати, що гістеротомія є достатньо травматичною операцією. Навіть при сучасному рівні хірургічної техніки та анестезіологічної допомоги можливі ускладнення під час операції, в найближчий операційний період, а також у віддалені терміни після операції.

34.3. Ускладнення штучного аборту

Вагітність представляє собою складний процес. З моменту зачаття в організмі жінки проходять дуже складні зміни. Аборт по суті є “руйнуючою силою” тому, що раптово переривається “перебудова” у всьому організмі вагітної, що почалася з моменту зачаття. Не для кожного організму подібні втручання безпечні і проходять безслідно.

Після аборту, навіть проведеного за всіма правилами у лікувальному закладі, не виключається можливість ускладнень. За статистичними даними, кожний п’ятий аборт супроводжується ускладненнями.

Ускладнення аборту поділяють на 3 групи в залежності від часу їх виникнення: безпосередні, ранні (виникають протягом 2 місяців після аборту), віддалені (виникають в пізні терміни).

1. Безпосередні ускладнення:

а) перфорація матки та пошкодження внутрішніх органів; б) маткова кровотеча, пов’язана із залишками плідного яйця.

2.Ранні ускладнення:

а) гематометра;

б) запальні захворювання органів малого тазу (сальпінгоофорит, уретрит, цистит, ендометрит, пельвіоперитоніт, параметрит);

в) загострення хронічних процесів внутрішніх статевих органів; г) плацентарний поліп.

3. Віддалені ускладнення:

а) пошкодження та рубцеві зміни внутрішнього вічка та каналу шийки матки, які лежать в основі істміко-цервікальної недостатності та невиношування вагітності;

б) пошкодження та дегенерація ендометрію, утворення внутрішньоматкових злук (синехій), які призводять до порушення процесів імплантації та нідації плідного яйця, формування плаценти та до аномалій розвитку плоду;

в) порушення прохідності маткових труб з розвитком безпліддя або позаматкової вагітності; г) ізоімунізація по Rh-несумісності;

д) нейроендокринні розлади, які призводять до порушення дозрівання яйцеклітини та розладів менструальної функції.

В останні роки рівень материнської смертності (смерть жінки під час вагітності в незалежності від терміну та розташування вагітності та в перші 42 доби після її завершення) від септичних ускладнень після абортів і пологів знаходиться на першому місці серед інших причин материнської смертності.

Інфікований аборт (abortus febrillis) виникає в тому разі, коли мікроби проникають в порожнину матки. Мікроби, що проникли в матку, інфікують елементи плідного яйця. В подальшому процес може перейти на матку, труби, яєчники, тазову очеревину й клітковину. Інфікований викидень може спричинити загальні септичні захворювання, що являють небезпеку для життя жінки. Особливо часто це спостерігається, коли аборт виконується поза лікарняним закладом.

Залежно від ступеню поширення інфекції розрізняють:

–неускладнений інфікований (гарячковий);

–ускладнений гарячковий аборт;

–септичний аборт.

При неускладненому гарячковому аборті інфекція не поширюється за межі матки; матка при пальпації безболісна; придатки матки, тазова очеревина і клітковина не змінені. Температура тіла у жінки підвищена, пульс прискорений, але відповідає температурі, загальний стан задовільний.

При ускладненому гарячковому викидні інфекція поширюється за межі матки; при дослідженні виявляється болючість матки, зміни в ділянці придатків, очеревини або клітковини таза (болючість, інфільтрати та ін.). Загальний стан жінки погіршений, температура висока, хвилює біль та інші розлади.

Клінічна картина септичного аборту відзначається складністю і тяжкістю перебігу. Стан хворої тяжкий, сон порушений, апетиту немає, язик сухий, шкіра бліда, нерідко з жовтяничним або сіруватим відтінком. Ранніми ознаками септичного аборту є остуда, висока температура і значне прискорення пульсу, що не відповідає температурі. Нерідко виникають тромбофлебіти і метастатичні абсцеси в легенях, нирках, підшкірній клітковині та інших ділянках.

Лікування інфікованих абортів являє собою складне завдання акушера-гінеколога. Кожну жінку з інфікованим абортом треба направити в лікувальний заклад. При неускладненому гарячковому аборті призначають антибіотики або сульфаніламіди; через 5-6 днів після встановлення нормальної температури роблять обережне вишкрібання матки. Деякі лікарі рекомендують робити вишкрібання відразу після вступу хворої в стаціонар при відсутності підвищеної температури.

При ускладненому і септичному аборті проводять консервативне лікування, яке зводиться до застосування антибіотиків, сульфаніламідів, загальнозміцнюючих, дезінтоксікаційних, знечулюючих засобів, правильного догляду та харчування тощо. В таких випадках чекають самовільного народження залишків плідного яйця, так як вишкрібання стінок порожнини матки небезпечне з погляду подальшого поширення інфекції. Вишкрібання матки роблять тільки при виникненні великої кровотечі, небезпечної для життя жінки. З метою прискорення зігнання інфікованих залишків плідного яйця призначають засоби, які підвищують скоротливу діяльність матки (окситоцин, хінін, пітуітрин).

Враховуючи все вищескзане, необхідно щоб лікар будь-якого фаху проводив серед населення профілактичну санітарно-освітню роботу, спрямовану на попередження небажаної вагітності.

Контрольні запитання

Що таке аборт?

Які існують види штучного аборту?

Медичні показання для переривання вагітності в ранні терміни.

Назвіть протипоказання для проведення операції у ранні та пізні терміни вагітності. Методи знеболювання.

Етапи вишкрібання вагітної матки.

Медикаментозні методи переривання вагітності у ранні терміни. Показання до переривання вагітності у пізні терміни (після 12 тижнів). Консервативні та хірургічні способи переривання вагітності у пізні терміни. Ускладнення штучного аборту.

РОЗДІЛ 35

СУЧАСНІ МЕТОДИ ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї

На підставі того, що планування сім’ї залишається однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем ХХ століття, у 1952 році була створена Міжнародна Федерація планування сім’ї, що охоплює своєю діяльністю понад 134 країн світу, і є самою великою позаурядовою організацією, яка має консультативний статус при економічній та соціальній раді ООН.

Поняття планування сім’ї у відповідності із визначенням ВООЗ, вміщує комплекс заходів, сприяючих вирішенню одночасно декількох задач:

–попередити виникнення небажаної вагітності;

–контролювати вибір часу народження дитини в залежності від віку батьків;

–регулювати інтервали між вагітностями;

–мати тільки бажаних дітей.

Для контрацептивних речовин, існуючих в наш час, прийнята така класифікація:

1.Традиційні методи контрацепції: бар’єрні (або механічні), сперміциди (або хімічні), природні (або біологічні), перерваний статевий акт.

2.Сучасні методи контрацепції: внутрішньоматкова, гормональна.

Особливим видом регулювання народжуваності є добровільна хірургічна стерилізація.

До всіх контрацептивних засобів висувається ряд вимог. По-перше, вони повинні мати високу контрацептивну ефективність, бути простими у використанні, дешевими, естетичними, конфіденційними. Подруге контрацептивні речовини повинні мати обратимість дії, тобто забезпечувати стерильність лише на бажаний проміжок часу.

Для визначення контрацептивної ефективності існує індекс Перля, який показує кількість вагітностей, що наступили серед 100 жінок, які використовували визначений контрацептивний засіб на протязі 1 року. Його можна розрахувати за формулою:

R = кількість зачать × 1200/час спостереження, де R – коефіцієнт вагітності.

Оцінюється даний показник таким чином: чим нижчий коефіцієнт вагітності (R), тим вища контрацептивна ефективність тобто і надійність засобу.

35.1.Традиційні методи контрацепції

35.1.1.Бар’єрні методи контрацепції

До бар’єрних методів контрацепції (БМ) відносяться діафрагми, шийкові ковпачки, губки, презервативи.

Механізм дії БМ заснований на створенні механічної перепони на шляху проникнення сперматозоїдів у канал шийки матки. Контрацептивна ефективність БМ досить низька. Так, індекс Перля для діафрагм складає 4,0-19,0, для шийкових ковпачків – 17,4-16,7, для губок – 13,9-24,5, для презервативів – 12,5-20,0. БМ можуть використовувати самостійно, або разом із сперміцидами.

Діафрагми – вперше були виготовлені із гуми у Німеччині у 1883 році вченим C. Hasse. Сучасні діафрагми являють собою куполоподібний гумовий або латексний ковпачок із гнучким обідком. Діафрагму вводять безпосередньо перед статевим актом і залишають у піхві на протязі 8 годин.

Шийкові ковпачки – вперше були створені одночасно з діафрагмами. Вони мають форму чашки. Спочатку ковпачки виготовляли із срібла або міді, пізніше – із каучуку, алюмінію, щільної гуми, пластмаси, а в наш час – із м’якої гуми.

Шийковий ковпачок типу Кафка надівається на шийку матки гінекологом через три дні після закінчення менструації і знімається за три дні до очікуваної менструації, інші види надіваються на 36-48 годин.

Контрацептивна губка сполучає у собі ефекти як БМ, так і сперміцидів. Існує дві форми контрацептивної губки – це природна морська губка, вбирана сперміцидом, та губка із поліуретану, що містить 1г ноноксінола-9. Контрацептивна губка має вид подушки округлої форми із заглибленнями з боку шийки матки. Вона вводиться безпосередньо перед статевим актом і залишається у піхві на 6-8 годин.

Показання до використання діафрагми, шийкових ковпачків, контрацептивних губок досить обмежені: по-перше, ці засоби рекомендуються пацієнткам із зниженим ризиком виникнення вагітності, тобто при рідких статевих контактах або у пізньому репродуктивному періоді; по-друге, вони показані у комбінації із ритмічними методами контрацепції; по-третє, дані БМ можуть бути запропоновані як тимчасовий метод контрацепції під час перерви у використанні комбінованих оральних контрацептивів (КОК) або внутрішньоматкових засобів (ВМЗ).

Описані методи механічної контрацепції мають ряд протипоказань до використання:

–високий ризик виникнення небажаної вагітності;

–алергічні реакції до гуми, латекса, сперміцидів;

–ерозія шийки матки, підозра або наявність злоякісної трансформації шийки матки;

–кольпіт, ендоцервіцит;

–синдром токсичного шоку в анамнезі;

–аномалії розвитку піхви.

Пацієнтки, яким рекомендуються БМ контрацепції, повинні бути попереджені про можливість виникнення у них алергічних реакцій, затримки сечовипускання, почуття дискомфорту у жінки або у статевого партнера, синдрому токсичного шоку. У цьому випадку пропонується інший метод попередження вагітності.

Обмеження БМ контрацепції пояснюється порівняно низькою контрацептивною ефективністю, необхідністю одночасного використання сперміцидів і проведення маніпуляцій у піхві безпосередньо перед статевим актом. Перевагою метода є простота, доступність та профілактика захворювань, що передаються статевим шляхом.

До механічних засобів контрацепції, що використовуються чоловіками, відноситься презерватив. Даний засіб контрацепції був відомий ще за часів Римської імперії, коли для запобігання небажаної вагітності та венеричних хвороб використовували сечовий міхур риб і тварин. Пізніше презервативи виготовляли із шкіри, льону, шовку, кишок тварин.

Назва “презерватив” з’явилась лише у ХІХ. У теперішній час їх виробляють з тонкої гуми, товщиною менше 1мм, або із кишок тварин, наприклад, сліпої кишки ягнят. Презервативи розрізняються за розміром, формою, товщиною, рельєфом зовнішньої поверхні, кольором. Презервативи випускаються із сперміцидом і лабрикантом, або без них. Цей метод контрацепції є досить розповсюджений. Так, на початку 90-х років більше 45млн чоловіків користувалися презервативом як засобом регулювання народжуваності.

Даний БМ контрацепції можна запропонувати при відсутності постійного статевого партнера, або при наявності декількох партнерів. Для попередження венеричних захворювань при зниженому ризику виникнення вагітності і як тимчасовий метод контрацепції під час перерви у використанні КОК або ВМЗ.

Протипоказанням до застосування презервативів можуть бути алергія на сперміцид або гуму, зменшення чутливості і порушення ерекції, небажання партнера приймати участь у плануванні сім’ї. Обмеження даного методу пов’язані із низькою контрацептивною ефективність та зменшенням чутливості при статевому акті.

Перевагою методу є доступність, простота у використанні, попередження передчасної еякуляції, запобігання захворювань, що передаються статевим шляхом.

35.1.2. Сперміциди

Механізм їх контрацептивної дії заснований на деструкції сперматозоїдів активним інґрадієнтом сперміцидів на протязі від декількох секунд до 2 хвилин. Як активний інґредієнт використовують сурфактанти (ноноксинол-9, октоксинол, менфегол) та інгібітори активних ферментів (Аген-53, Син-а-ген). Дисперсію і обволікання забезпечує носій, завдяки якому створюється бар’єр навколо шийки матки.

Контрацептивна ефективність сперміцидів невисока (індекс Перля складає 30 вагітностей на 100 жінок/ років). Для підвищення контрацептивної надійності хімічні контрацептиви рекомендується використовувати разом з бар’єрними методами (індекс Перля – 5 на 100 жінок/років). Сперміциди використовують у формі кремів, желе (Делфін, Концептрал, Рендел, Алпагель, Фарматекс); свічок, таблеток (Нео-сампун, Фарматекс, Патентекс, Аген-53, Син-а-ген); плівки (АБФ, ВКП); піни (Делфін, Патентекс).

Також як і БМ контрацепції, у зв’язку з низькою контрацептивною ефективність, сперміциди показані при зниженому ризику виникнення вагітності або як тимчасовий метод під час перерви у застосуванні КОК, ВМЗ.

Хімічні засоби контрацепції можуть викликати ряд побічних ефектів. Це алергічна реакція, свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів у одного або обох партнерів. Обмеження використання сперміцидів пов’язані з відносно низьким контрацептивним ефектом, а також з можливістю тератогенної дії на плід у випадку застосування хімічних засобів контрацепції під час вагітності.

Перевага даного методу заключається у простоті використання, доступності та запобіганні виникненню венеричних захворювань.

35.1.3. Природні методи контрацепції

Природні методи (ПМ) контрацепції засновані на утримуванні від статевого акту під час фертильної фази менструального циклу, тобто в дні, які жінка має найбільшу вірогідність завагітніти.

Використання ПМ контрацепції проводиться із урахуванням часу збереження життєздатності яйцеклітини (12-24 години) та сперматозоїдів (7-8 діб).

Існують різні варіанти ПМ контрацепції:

1. Календарний метод (метод Ogino-Knaus), заснований на визначенні фертильного періоду на підставі довготривалості менструальних циклів за останні 8-12 місяців. Початок фертильного періоду визначається шляхом віднімання цифри “18” від найкоротшого циклу, а закінчення – шляхом віднімання цифри “11” від найтривалішого циклу. Так, наприклад, найкоротший цикл склав 28 днів, а найдовший – 32 дні.

28–18 = 10; 32–11 = 21