Акушерство та гінекологія / Акушерство та гінекологія, за ред. А.М. Громової, В.К. Ліхачова

окремими шовковими швами. Підшкірна клітковина кетгутовими швами. На шкіру шовкові шви або скобки Мішеля. Обов’язково вказується величина крововтрати і детально описується видалений макропрепарат.

Аднексектомія – видалення додатків матки (яєчника і труби) виконується слідуючим чином: на розтягнуту брижу маткової труби накладають зажим Кохера (або Мікуліча). Видалення кістоми починають з накладання зажимів і розсікання зв’язки, яка підвішує яєчник, потім розсікають маткову трубу і власну зв’язку яєчника. Зажими заміняють шовковими лігатурами. Перитонізацію виконують за рахунок круглої зв’язки матки.

Ускладнення які можуть виникати при доброякісних пухлинах яєчників:

1.Перекрут ніжки пухлини, крововилив в капсулу. Некроз.

2.Розрив капсули пухлини і її судин, що супроводжується кровотечею.

3.Нагоєння пухлини з утворенням абсцеса в малому тазі, який може прорвати в черевну порожнину, сечовий міхур, пряму кишку, рідше в піхву.

4.Здавлення суміжних органів з порушенням їх функції.

5.Переродження кістоми в злоякісну форму.

Таким чином пухлини яєчників займають по частоті друге місце серед інших пухлиноподібних захворювань жіночих статевих органів. Важкість їх ранньої діагностики полягає в безсимптомному перебізі захворювання на ранніх стадіях, труднощів диференціальної діагностики з злоякісними процесами. Все це обумовило лікування пухлин оперативним методом. Така тактика сприяє оздоровленню жінки і є основою профілактики злоякісних процесів жіночих статевих органів.

32.2. Фіброміома матки

Фіброміома матки – доброякісна, гормонально-залежна пухлина, яка розвивається із м’язових та сполучнотканинних елементів. Якщо в пухлині переважає м’язова тканина то говорять про міому, сполучна тканина – фіброму матки.

Востанні роки спостерігається зростання захворювання фіброміомою серед гінекологічних хворих і її частота становить 10-27%. Величина пухлини досить різна: від горошини до пухлини, яка заповнює всю черевну порожнину. Розміщуються вузли частіше в дні і тілі матки (94-95%), рідше в шийці (4-5%), як виключення зустрічається фіброміома іншої локалізації (піхви, маткової труби, яєчника).

Міоматозні вузли проходять ряд поступових етапів розвитку: І стадія – утворення активного зачатку росту;

ІІ стадія – швидкий ріст пухлини без ознак диференціювання (вузол який визначається мікроскопічно);

ІІІ стадія – експансивний ріст пухлини з її диференціюванням і дозріванням (вузол, який визначається макроскопічно).

М’язові волокна, що ростуть в стінці матки здавлюються, загинаються і утворюють клубок (зародок міоми) без сполучнотканинних волокон і судин, які з’являються пізніше. Спочатку зародки міоми не ізольовані від міометрія і щільно зв’язані з волокнами м’язової стінки матки. Консистенція пухлин (м’яка, щільна) залежить від кількості сполучнотканинних волокон. В процесі росту пухлини навколо неї концентрично розростаються м’язові і сполучнотканинні елементи, з яких утворюється капсула. У інтрамуральної фіброміоми капсула утворена м’язовою і сполучною тканиною, підслизової – м’язовою і слизовою, підсерозної – м’язовою і периметрієм.

Активні зони росту розміщені навколо тонкостінних судин і характеризуються високим рівнем обміну, підвищеною судинною проникністю. Особливістю м’язових клітин фіброміоми є наявність в їх цитоплазмі міофібрил. По морфологічним ознакам розрізняють просту міому, яка розвивається за типом доброякісних м’язових гіперплазій, проліферуючу міому, істину доброякісну.

Етіологія та патогенез

Основною причиною розвитку фіброміоми є гіперестрогенія. Проте останніми дослідженнями доведено, що підвищений вміст естрогенів спостерігається не у всіх хворих, а основним фактором у розвитку міоми матки є порушення метаболізму естрогенів (переважання естрона і естріола в фолікуліновій, а естріолу –

влютеїновій фазі циклу) і функції жовтого тіла. Важливу роль в розвитку фіброміоми відіграють порушення в системах гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка, а також порушення функції інших залоз внутрішньої секреції (щитовидної, наднирників). У хворих з фіброміомою часто виявляють фіброзно-кістозну мастопатію, гіперфункцію щитовидної залози. Відмічається зниження активності резервних можливостей симпатикоадреналової системи, що відображається на компенсаторних можливостях організму в умовах патологічного процесу. Під час вагітності спостерігається швидкий ріс пухлини, що обумовлено підвищеним синтезом фетоплацентарним комплексом естрогенних гормонів, посиленим обміном речовин і швидким ростом міометрія.

Одним із факторів розвитку пухлин є порушення рецепторного апарату матки. Специфічні білкирецептори вступають в зв’язок з гормонами і утворюють комплекси естроген-рецептор чи гестаген-рецептор, що може впливати на характер росту пухлини (швидкий, повільний).

Врозвитку міоми матки відіграє роль зміна імунологічної реактивності організму, обумовлена супутньою патологією, тривалою наявністю пухлини.

Відомо, що печінка відіграє провідну роль в метаболізмі стероїдних гормонів, особливо, естрогенів.

Фіброміома матки зустрічається в 10 разів частіше у жінок з захворюванням печінки. Недостатня метаболічна функція печінки може привести до гіперестрогенемії і розвитку гіперпластичних і гіпертрофічних процесів в міометрії.

Факторами, які сприяють розвитку фіброміоми є наявність хронічних запальних процесів внутрішніх статевих органів, порушення функції яєчників, порушення гемодинаміки малого тазу, функціонального стану органів репродукції. Часто ріст пухлини посилюється у жінок в преклімактеричному періоді, коли в організмі відбуваються процеси гормональної перебудови, ановуляційний менструальний цикл, що приводить до гіперестрогенії. В період менопаузи в результаті збільшення продукції андрогенів в наднирниках і яєчниках спостерігається зворотній розвиток пухлини, її зменшення і навіть зникнення.

Слід враховувати і спадковий фактор. Наявність пухлин статевої системи у родичів хворих жінок зустрічалась в 24%, міоми матки у 16%. Хоча майже у половини жінок дані про сімейну ускладненість були відсутні.

Таким чином, фіброміома матки є захворюванням, при якому в патологічний процес втягнуті багато органів і систем жіночого організму.

Класифікація

Класифікація фіброміом поводиться з урахуванням топографічно-анатомічного розміщення вузлів, їх кількості, росту, порушення функції сусідніх органів, кровотечі.

В залежності від локалізації вузлів розрізняють фіброміому:

1.Інтерстиціальну (інтрамуральну).

2.Підслизову.

3.Підсерозну.

4.Інтралігаментарну (пухлина росте в сторону параметрія між листками широкої зв’язки.

Підслизові і підсерозні вузли можуть бути на широкій основі або на ніжці, через яку проходять судини, що живлять пухлину.

По кількості вузлів визначають фіброміому:

1.Поодиноку.

2.Множинну.

В залежності від темпу росту:

–пухлину, що росте швидко (коли пухлина збільшується за рік на 4 тижні), що є несприятливою ознакою і може свідчити про злоякісне переродження;

–пухлину, яка росте повільно.

Клініка захворювання залежить від швидкості росту і величини пухлини, а також від топографічного розміщення фіброматозних вузлів. Основні симптоми: кровотеча, ознаки здавлення сусідніх органів, біль, білі, непліддя, анемія і явища недостатності кровообігу (міокардіодистрофія, гіпертрофія лівої половини серця, гіпертонічна хвороба).

Маткові кровотечі частіше спостерігаються при підслизовій та інтерстиціальній формах фіброміоми у вигляді циклічних кровотеч (менорагії) в 2/3 випадків, або рідше у вигляді ациклічних маткових кровотеч. Циклічні кровотечі спостерігаються частіше при інтерстиціальній фіброміомі, ациклічні – при підслизовій. При субсерозній формі кровотеч, як правило, не буває.

Циклічні кровотечі проявляються у вигляді затяжних менструацій. Особливо надмірні кровотечі спостерігаються при підслизових вузлах, що можуть народжуватися в порожнину піхви.

В генезі кровотеч при фіброміомі матки грають роль зниження скоротливих властивостей матки і застійні явища в органах малого тазу, а також підвищена фібринолітична активність ендометрія, яка приводить до дефібринації притікаючої до ендометрію крові.

При підслизовій фіброміомі ациклічним кровотечам сприяє разом з гіперплазією ендометрія постійне травмування слизової оболонки капсули вузла в результаті тертя його об стінку матки при її постійних скороченнях, які викликаються наявністю в її порожнині стороннього тіла (вузла). В зв’язку з кровотечею із матки у багатьох хворих розвивається вторинна анемія. Проте розвиток анемії при фіброміомах матки можливий і без маткових кровотеч. Це пояснюється розладом функції ряду ендокринних залоз, що відбивається на зниженні функції кровотворних органів.

Симптоми здавлення сусідніх органів з’являються при великих розмірах пухлини. Пухлина може здавлювати пряму кишку (виникає запор) або сечовий міхур і сечоводи (дізуричні явища, пієліт, пієлонефрит, гідронефроз). При здавленні крижових нервів спостерігається вторинний ішіас (біль в попереці з іррадіацією в нижні кінцівки).

Біль при фіброміомі матки спостерігається нерідко (до 35% випадків) і може бути різного походження. Альгодисменорея спостерігається при незначних інтерстиціальних вузлах. Постійний ниючий біль спостерігається при рості вузлів з явищами крововиливу, некрозу і дегенерації, при защемленні пухлини в малому тазу, при інтралігаментарному розвитку вузлів, при запальних захворюваннях (періметрит, аднексит). Переймоподібний біль характерний для підслизової пухлини, яка народжується в порожнину піхви, а також у випадках перекручування субсерозних вузлів.

Білі є непостійним симптомом і з’являються при розпаді (некрозі) підслизових фіброматозних або великих інтрамуральних (інтерстиціальних) вузлів, які порушують кровообіг в матці, викликають стаз крові і вихід рідкої частини її в порожнину матки. Тому білі можуть бути водянисто-слизові або рідкі бурого кольору,

із неприємним запахом (гангрена підслизового вузла).

Фіброміома матки в 35-40% випадків супроводжується непліддям. Непліддя обумовлене не лише наявністю вузлів в порожнині матки, але й порушенням гормональної функції яєчників (ановуляторні цикли).

Діагностика

При діагностиці фіброміоми матки необхідно враховувати:

1)вік хворої – фіброміома матки в 60-80% випадків розвивається після 35-40 років;

2)клінічні симптоми захворювання – кровотеча, біль, білі, симптоми здавлення сусідніх органів, непліддя, вторинна анемія;

3)фіброміома найчастіше локалізується в матці;

4)при бімануальному дослідженні пальпується тіло матки, збільшене в розмірах і деформоване вузлами. Бімануальне дослідження дає можливість розпізнати лише субсерозні та інтерстиціальні вузли. Для доказу з’єднання пухлини з маткою використовується прийом «кульових щипців» (при низведенні шийки кульовими щипцями пухлина зміщується);

5)при фіброміомі бічної стінки матки, розміщеної інтралігаментарно, матка зміщується в протилежну сторону, а придатки одноіменної сторони визначаються над пухлиною;

6)при інтрамуральній та підслизовій формах фіброміоми порожнина матки значно збільшена або деформована, що визначають при зондуванні стінок матки матковим зондом, при метрографії або гістероскопії;

7)методом вишкрібання стінок порожнини матки за допомогою кюреток можна визначити рельєф слизової оболонки і наявність підслизових вузлів;

8)при УЗД геніталій виявляють ехопозитивні утворення різної величини, які деформують матку;

9)при затрудненні в діагностиці використовують лапароскопію, кульдоскопію, ангіографію, внутрішньоматкову флебографію, рентгенотелевізійну гістеросальпінгографію.

Диференційна діагностика фіброміоми матки повинна проводитись з такими захворюваннями: саркома, рак, хоріонепітеліома, маткова і трубна вагітність, міхуровий занесок, пухлина придатків матки, специфічні (туберкульоз, гонорея) та неспецифічні запальні процеси придатків матки (сактосальпінкс), тубооваріальна гнійна пухлина, параметрит.

Ускладнення:

1. “Народження” фіброматозного вузла

Підслизова фіброміома матки може народжуватися в піхву, а іноді і за її межі. Вузол, що народився, зв’язаний з маткою за допомогою ніжки. При цьому виникають переймоподібні і тягнучі болі внизу живота, попереці і маткові кровотечі. Народження фіброматозного вузла може привести до грізного ускладнення – вивороту матки. При защемленні вузла в шийці матки і його некрозі підвищується температура тіла, прискорюється ШОЕ, з’являються білі з домішками гною, іноді з досить неприємним запахом (гангрена вузла). Діагностика труднощів не складає – народжений вузол можна побачити за допомогою піхвових дзеркал. Лікування хірургічне. Якщо вузол розміщений на довгій ніжці, відкручують пухлину за допомогою інструментів через піхву, якщо на широкій основі – показана надпіхвова ампутація матки.

2. Некроз фіброматозного вузла

Некроз вузла зумовлений порушенням живлення його тканин і представляє собою одне з найсерйозніших ускладнень фіброміоми. Вузол може некротизуватися частково або повністю. При цьому виникає різка болючість і набряк вузла. Біль постійного характеру посилюється при пальпації вузла. З’являється блювота і ознаки подразнення очеревини. Підвищується температура тіла в результаті інтоксикації організму продуктами розпаду вузла. Загальні явища ускладнюються у випадку приєднання інфекції. Встановлення діагнозу некрозу вузла є показанням до хірургічного втручання.

Об’єм втручання вирішується на операційному столі і залежить від загального стану хворої та її віку.

3. Нагноєння вузла

Найбільш тяжке ускладнення, зустрічається рідко. Нагноєння вузла, як правило, проходить на фоні некрозу вузла. Нагноюються переважно підслизові та інтрамуральні вузли. При цьому поряд з різкими болями і високою температурою тіла розвивається перитоніт, тяжкий септичний стан, який потребує невідкладного хірургічного втручання (надпіхвова ампутація або екстирпація матки).

4. Перекручування ніжки вузла

Це найчастіше ускладнення субсерозної фіброміоми матки. Характеризується різкими переймоподібними болями внизу живота і поясниці. Швидко з’являються ознаки подразнення очеревини, блювота, підвищується температура тіла, зростає лейкоцитоз, порушується функція сечового міхура і прямої кишки. Настає некроз із наступним нагноєнням вузла. Лікування, як і при некрозі вузла, лише хірургічне.

5. Розрив капсули і розрив судин вузла

Це ускладнення зустрічається рідко, супроводжується різкими болями (біль схожа на удар ножем) та ознаками внутрішньої кровотечі (шок, колапс).

Лікування – негайне оперативне втручання – енуклеація вузла або надпіхвова ампутація матки.

6. Злоякісне переродження

Злоякісне переродження фіброміоми в саркому зустрічається в 5-7% випадків.

Лікування

Існують 2 методи лікування хворих на фіброміому матки: консервативне та хірургічне. При рішенні питання лікування враховуються вік хворої, екстрагенітальні і гінекологічні захворювання, характер росту

пухлини, її локалізація, розміри, наявність анемії, порушення менструального циклу і таке інше. Показання до хірургічного лікування фіброміоми матки такі:

1)розмір пухлини, що відповідає вагітності більш ніж 14-16 тижнів;

2)субмукозне розташування вузла;

3)симптомна фіброміома матки, яка супроводжується кровотечами, болями, порушенням функції суміжних органів;

4)некроз і інфікування пухлини, перекручування ніжки вузла;

5)швидкий зріст пухлини – за рік більше ніж на 4 тижні;

6)малігнізація пухлини або підозра на неї;

7)фіброміома у молодих жінок, яка є причиною непліддя;

8)фіброміома, яка росте у жінок в постменопаузальному віці.

Види хірургічного втручання:

1)радикальні операції – екстирпація або надпіхвова ампутація матки (видалення тіла з шийкою матки або тільки тіла матки);

2)реконструктивно-пластичні операції – резекція, висока надпіхвова ампутація матки або її дефундація (видалення дна матки);

3)консервативні операції – видалення фіброматозного вузла (консервативна міомектомія); підслизовий вузол видаляють через піхву і шийку матки, підчеревний або інтрамуральний – шляхом лапаротомії.

Екстирпація матки

Екстирпація матки показана при низькому розташуванні вузлів, при сполученні фіброміоми матки із захворюваннями шийки матки, що потребує її видалення. Вона може виконуватися разом із видаленням придатків або без них. Рішення цього питання залежить від віку хворої, стану придатків і від основного захворювання.

Розглянемо техніку екстирпації матки з придатками.

Після розкриття черевної порожнини і виведення матки з придатками в рану накладають затискачі на круглі зв’язки матки, зв’язки, які підвішують яєчники і листки широкої зв’язки матки, розкривають очеревину міхурово-маткові складки. Сечовий міхур гостро і тупо відшаровують донизу до рівня переднього склепіння піхви. Перетинають і лігують крижово-маткові зв’язки. Потім пальпаторно визначають рівень розташування піхвової частини шийки матки і дещо нижче її скальпелем розтинають передню стінку. У розрізі з боку черевної порожнини вводять марлеву стрічку, змащену йодом. Відсікають матку від піхви по склепінням, одночасно накладаючи затискачі на стінки піхви. Зшивають передню і задню стінки піхви кетгутом. Якщо необхідно забезпечити відтік з параметральних відділів при наявності ускладнень протягом операції, отвір піхви залишають відкритим; при цьому передній листок очеревини підшивають до переднього краю культі піхви, а задній-до заднього. Перітонізація за рахунок листків широкої зв’язки матки та міхурово-маткової складки. Черевну рану зашивають наглухо.

Техніка надпіхвової ампутації матки

Ампутація матки може проводитися із придатками з однієї або двох сторін або без видалення їх. Розглянемо надпіхвову ампутацію матки без придатків.

Після розкриття черевної порожнини і ревізії органів, петлі кишечника і сальника відмежовують марлевою серветкою. Дно матки захвачують кульовими щипцями, підтягують до рани, накладають затискачі на круглі зв’язки, власні зв’язки яєчників і маткові кінці труб. Між затискачами зв’язки розсікають, а центральні кінці лігують кетгутом. Розсікають матково-міхурову складку, сечовий міхур відводять донизу. Одночасно віддвигають тканини параметрію, щоб звільнити ділянку внутрішнього вічка матки. По задній поверхні матки розсікають очеревину. С обох боків на рівні внутрішнього вічка, ближче до шийки матки, перетискують і пересікають маткові судини, кінці їх лігують шовком. Після цього тіло матки відсікають на рівні внутрішнього вічка дещо вище лігованих маткових судин. Культю шийки захвачують затискачами, область каналу шийки матки обробляють 10% розчином йоду. Культю шийки зашивають окремими вузловими кетгутовими швами. Культю шийки матки перитонізують за рахунок листків широкої зв’язки матки та міхуровоматкової складки. Черевну порожнину зашивають пошарово наглухо.

Реконструктивно-пластичні операції частіше проводяться в дітородному віці, вони дозволяють зберегти частину матки і менструальну функцію.

Висока надпіхвова ампутація матки відрізняється від звичайної тим, що тіло матки відсікають значно вище внутрішнього вічка каналу шийки матки поперечним розтином. Розріз вшивають двоповерховим кетгутовим швом. Перитонізація міхурово-матковою складкою. Резекція матки або її дефундація – це видалення частини органу і показана при неплідді або при загрозі ускладнень (перекручування ніжки вузла і таке ін.).

Техніка консервативної міомектомії

Після розкриття черевної порожнини матку фіксують, над вузлом достатньо широко розсікають капсулу, щоб видалення вузла не зустрічало перешкод. Вузол захвачують кульовими щипцями; затискачом Кохера підтягують до поверхні матки. Гострим або тупим шляхом обережно вузол відсепаровують, видаляють назовні. Ложе вшивають окремими вузловими кетгутовими швами в 2-3 поверхи (м’язово-м’язовий, м’язовосерозний, серо-серозний). Шви не повинні захвачувати слизову оболонку. Черевну порожнину пошарово зашивають наглухо.

Для видалення підслизового фіброматозного вузла через піхву його захвачують щипцями-затискачами та відкручують в якийсь бік, а після видалення вузла проводять діагностичне вишкрібання порожнини матки. Вузли та зішкріб надсилають на патогістологічне дослідження.

Показання до консервативного методу лікування фіброміом матки такі: невеликий розмір пухлини – як до вагітності 12 тижнів у жінок дітородного віку і до 14-15 тижнів в пременопаузі; при наявності підчеревної або інтрамуральної на широкій основі локалізації вузлів, із стабільними розмірами пухлини, із помірною менорагією. Консервативному лікуванню підлягають також хворі із екстрагенітальними захворюваннями, які мають протипоказання до операції.

Консервативне лікування має на метю гальмування росту пухлини і корекцію нейроендокринних порушень, лікування екстрагенітальних і гінекологічних захворювань, що сприяють збільшенню пухлини та усунення ознак, які погіршують перебіг захворювання. Консервативна терапія передбачає корекцію харчування, прийом фруктових та овочевих соків, вітамінів групи В, С, А, Е на протязі 6-12 місяців. При підвищених кровотечах застосовують гемопоетичні і скорочуючі матку засоби – фероплекс, гемостімулін, екстракт водяного перцю, пастушьей сумки, обережно – оксітоцин.

Основою консервативної терапії міоми є гормони, при цьому перевагу віддають препаратам гестагенної дії (норколут, примолют-нор, 17-ОПК, депо-провера і депостат). Норколут або примолют-нор при збереженому менструальному циклі застосовують з 16-го по 25-й день циклу по 5-10 мг/добу протягом 6 місяців. Жінкам пременопаузального віку норколут або примолют-нор призначають у безперервному режимі протягом 3-6 місяців по 5-10 мг/добу.

17-ОПК, який вододіє високим гестагенним ефектом, вводять жінкам із збереженим менструальним циклом на 14-й, 17-й, 21-й день циклу в дозі 125 мг або 250 мг протягом 6 місяців.

Застосування гормональних препаратів приводить до зупинення розвитку фіброміоми, що сприяє корекції метаболічних порушень. При сполученні фіброміоми з ендометріозом або гіперплазією ендометрія прийом цих препаратів може тривати до 9 місяців.

Добрий ефект дає призначення депо-провера, добова доза якого складає 250мг внутрішньом’язово на 14 та 21 дні циклу, або 1раз на тиждень; курсова доза 2,4-4,8г, тривалість лікування 6 місяців. Препарат провера призначають в добовій дозі 10мг з 16 по 25 день, або з 5 по 25 день циклу, курсова доза 600-1260мг на 6 місяців. Депостат призначають в дозі 200мг внутрішньом’язово, на 14 і 21 день циклу, або 1 раз на тиждень, курсова доза 2,4-4,8г, тривалість лікування 6 місяців. Потрібний ефект дає данозол (данол) в дозі 600мг на день в капсулах, на курс 108мг.

Отримано добрий ефект консервативного лікування фіброміом матки агоністами гонадотропних різлінг-гормонів.

При виборі методів лікування враховують протипоказання до ряду гормональних препаратів. В їх числі

– захворювання печінки і жовчних шляхів, тромбофлебіт, гіпертонічна хвороба, ревматизм, діабет, атеросклероз.

Застосування гормонів поєднують із фізіотерапевтичними процедурами – електрофорезом йодиду калію 3% на низ живота – 24 процедури кожен рік 2 курси із 6 місячною перервою. Пропонують радонові та йодобромні ванни із температурою 35-36°С через день – всього 10-12 ванн.

Поряд з вище вказаними засобами, жінкам, хворим на фіброміому матки, в комплекс лікування треба, по показанням, включати засоби, які покращують стан центральної нервової системи (цинарізин, кавінтон, ноотропіл), шлунково-кишкового тракту і печінки (есенціале, фестал, карсіл, аллохол, мінеральні води і збір трав), імуномодулятори (тималін, декаріс, ехінацея), гіпосенсибілізуючі і седативні засоби.

Жінки хворі на фіброміому, знаходяться під диспансерним наглядом в жіночій консультації. Лікар повинен проводити контроль за станом жінки, ефективністю лікування, який складається з УЗД через 3, 6, 12 місяців, аспіраціонної цитології через 3 місяці, фракційного діагностичного вишкрібання порожнини матки або гістероскопії кожні 6 місяців.

Прогноз для одужання після екстирпації матки благоприємний; після реконструктивно-пластичних операцій, надпіхвової ампутації матки, консервативної міомектомії необхідно диспансерне спостереження, регулярне проведення кольпоскопії та цитологічних досліджень.

Контрольні запитання

1. Етіологія і патогенез пухлиноутворення.

2. Класифікація пухлин яєчників.

3. Клініка, діагностика, лікування пухлин епітеліального походження.

4. Клініка, діагностика, лікування пухлин сполучнотканинного походження.

5. Які пухлдини належать до гормонопродукуючих?

6. Клініка, діагностика, лікування гормонопродукуючих пухлин.

7. Ліпідно-клітинні пухлини яєчників. Клініка, діагностика, лікування.

8. Герміногенні пухлини. Особливості розвитку, росту і клінічних проявів.

9. Назвати суттєві відмінності в будові і клінічному перебігу кіст і кістом яєчника. 10. Класифікація кіст яєчників.

11. Механізми утворення кіст.

12. Особливості клінічного перебігу кіст яєчників.

13. Лікування пухлин яєчників.

14. Показання та протипоказання до оперативного втручання.

15. Об’єм оперативного втручання, техніка операцій.

16. Ускладнення, які можуть виникнути при доброякісних пухлинах яєчників.

17. Що таке фіброміома матки?

18. Яка частота фіброміоми матки?

19. Назвіть класифікацію фіброміоми матки.

20. Етіологія і патогенез фіброміоми матки.

21. Які клінічні прояви пухлин матки?

22. Перерахуйте ускладнення при фіброміомах?

23. Які методи діагностики фіброміоми матки?

24. Назвіть показання до хірургічного лікування фіброміоми матки. 25. Які основні види і техніка операцій при фіброміомі матки? 26. Яка консервативна терапія при фіброміомі матки?

27. Диспансерне спостереження за хворими на фіброміому матки.

РОЗДІЛ 33

ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

33.1. Рак вульви

Рак зовнішніх статевих органів – це найрідша локалізація новоутворень в гінекології. Патологія, переважно, виникає у віці 60-70 років на тлі передуючого передракового захворювання (лейкоплакія, крауроз). За типом розповсюдження виділяють екзофітну та інфільтративну, виразкову і вузлову форми раку вульви, за гістологічними даними – плоскоклітинні, ороговіваючі та неороговіваючі; низькодиференційовані або залозисті форми.

Клінічна класифікація рака вульви за стадіями

І стадія – пухлини або виразки до 2см в діаметрі локалізуються у поверхневих шарах шкіри або слизової оболонки без метастазів;

ІІ стадія – пухлиною інфільтровані нижче розташовані м’які тканини або пухлина великих розмірів, що розташована поверхнево з поодинокими метастазами у пахвиних ділянках;

ІІІ стадія – пухлиною глибоко інфільтровані підлеглі тканини. В пахвиних ділянках обмежено рухомі метастази;

IV стадія – пухлина розповсюджена на суміжні органи або метастази у віддалені органи.

Відповідно міжнародній класифікації рака вульви за системою TNM (1985), рекомендованою для клінічного використання, стадію захворювання визначають за трьома критеріями: ступенем розповсюдження первинної пухлини (T – tumor), станом регіонарних лімфовузлів (N – nodus) і наявністю віддалених метастазів (M – metastases).

Міжнародна класифікація за системою TNM

Tis – преінвазивна карценома;

T0 – первинна пухлина не визначається;

T1 – поодинока пухлина не перевищує в діаметрі 2см; T2 – поодинока пухлина в діаметрі від 2 до 5см;

T3 – поодинока пухлина в діаметрі більшому за 5см або пухлина будь-якого розміру з розповсюдженням на піхву (до 2см), анус (без залучення слизової оболонки) та уретру. Багаточисленні пухлини в зоні що не перевищують 10см;

T4 – поодинока пухлина будь-якого розміру з розповсюдженням на піхву (більш ніж на 2см), анус (із залученням слизової оболонки) або на ректо-вагінальну перетинку. В зоні багаточисленні пухлини;

N0 – лімфовузли не пальпуються;

N1 – лімфовузли, які легко зрушуються, пальпуються на боці ураження (N1а – неметастатичні, N1в – метастатичні);

N2 – лімфовузли, які легко зрушуються, пальпуються з обох боків або на протилежному боці (N2а – неметастатичні, N2в – метастатичні);

N3 – лімфовузли, які не зрушуються;

M0 – без ознак віддалених метастазів; M1 – з віддаленими метастазами.

Клінічно рак вульви характеризується, з початку, появою свербіння в ділянці зовнішніх статевих органів, потім з’являються біль і кров’яні виділення. Останні симптоми свідчать про проростання пухлини в підлеглі тканини та її розпад.

Метастазує рак вульви переважно лімфогенним шляхом. Регіонарними для цієї патології є поверхневі і глибокі пахові лімфовузли, розташовані біля стегневих судин.

Діагноз рак вульви ставиться на підставі аналізу анамнестичних даних, знаходження виразок та інфільтратів при огляді зовнішніх статевих органів, проведення кольпоскопії і мікрокольпоскопії. Діагностичне значення має цитологічне дослідження мазків-відбитків із вражених ділянок вульви. З метою визначення ступеня розповсюдження патологічного процесу проводять лімфографію та пункційну біопсію пахових лімфовузлів.

Для лікування жінок із раком вульви використовують комбінований метод та променеву терапію. Комбіноване лікування (оперативне втручання і променева терапія) призначається при І-ІІІ стадіях

захворювання і забезпечує п’ятирічне продовження життя хворих, майже у 60% жінок. Під час операції проводять вульвектомію з видаленням регіонарних лімфовузлів.

Променева терапія як частина комбінованого лікування складається з опромінювання, за допомогою гамаабо рентгенотерапевтичних апаратів, зони ушкодження та регіонарних лімфовузлів напередодні і під час операції. Як соматичний метод лікування її застосовують при І-ІІІ стадіях раку вульви при наявності протипоказань для оперативного лікування. Ефективність такої терапії (п’ятерічна виживаємість хворих) коливається в межах 30%.

Низький показник виживаємості хворих при лікуванні раку вульви пов’язаний із виразною злоякістю перебігу патології та ранньою появою метастазів.

33.2.Рак шийки матки

Востанні роки рак шийки матки розглядається, як патологія, яку можливо попередити, але в структурі гінекологічноії онкозахворюванності він залишається на першому місці.

Серед первинних епітеліальних пухлин шийки матки найбільш розповсюджений плоскоклітинний рак (у 94-95% хворих) та аденокарценома (у 4-6% хворих).

Клінічна класифікація рака шийки матки (1985)

0 стадія – преінвазивний (внутрішньоепітеліальний) рак.

Іа стадія – мікроінвазивний рак (пухлина в діаметрі до 1см, відокремлена шийкою матки з інвазією в строму не більше 3мм).

Іб стадія – пухлина відокремлена шийкою матки з інвазією понад 3мм.

ІІ стадія – пухлина розповсюджена на склепіння піхви, верхню і середню третину піхви (піхвовий варіант) або на тіло матки ( матковий варіант).

ІІІа стадія – раком інфільтрована нижня третина піхви і (або) є метастази в придатках матки без метастазування в регіонарні лімфовузли.

ІІІб стадія – пухлина розповсюджена на параметрій, з одного або з обох боків доходить до стінки таза і (або) присутні метастази в регіонарних лімфовузлах.

IVа стадія – рак проростає в сечовий міхур і (або) в пряму кишку.

IVб стадія – присутні віддалені метастази за межами малого тазу.

Міжнародна класифікація раку шийки матки за системою TNM (1985)

T – первинна пухлина;

Tis – преінвазивний рак (cancer in situ); T1 – рак, обмежений шийкою матки;

T1а – мікроінвазивна карценома (інвазія до 3мм); T1в – інвазивна карценома;

T2 – рак, який розповсюджений за межі шийки матки, але не сягає стінок таза;

T2а – пухлина інфільтрує тільки піхву або тіло матки (без інфільтрації параметрію); T2в – рак інфільтрує параметрій;

T3 – пухлина інфільтрує нижню третину піхви і (або) параметрій до стінок таза; T3a – пухлинна інфільтрація сягає нижньої третини піхви;

T3в – карценома розповсюджена до стінок таза і (або) викликає гідронефроз;

T4 – рак, який виходить за межі малого таза або інфільтрує слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки.

N – регіонарні лімфатичні вузли таза;

ІІб стадія – пухлина інфільтрує навколоматкову сполучну тканину без переходу на стінки таза; ІІв стадія – інфільтрат переходить на шийку матки;

ІІІа стадія – інфільтрована навколоматкова сполучна тканина з одного або обох боків з переходом на стінку таза;

ІІІб стадія – пухлина проростає очеревину, але не пошкоджує суміжні органи; IVа стадія – інфільтрація переходить на сечовий міхур та пряму кишку;

IVб стадія – присутні віддалені метастази.

Класифікація раку тіла матки за системою TNM (1985)

T – первинна пухлина;

Tis – преінвазивна карценома;

T0 – первинна пухлина не визначається;

T1 – карценома обмежена тілом матки;

T1а – порожнина тіла матки розміром 8см і менше;

T1в – розміри порожнини матки перевищують 8см;

T2 – карценома розповсюджується на шийку матки, але не виходить за межі матки;

T3 – карценома розповсюджується на піхву, але залишається в межах малого таза;

T4 – карценома розповсюджується на слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки і (або) виходить за межі малого таза;

Tx – для оцінки первинної пухлини даних не достатньо. N – ураження регіонарних лімфовузлів;

N0 – ознак ураження лімфовузлів немає;

N1 – ураження регіонарних лімфовузлів;

Nx – для оцінки стану регіонарних лімфовузлів даних недостатньо. M – наявність метастазів;

M0 – ознак ураження регіонарних метастазів немає; M1 – є віддалені метастази;

Mx – даних для визначення наявності метастазів немає. G – гістопатологічна градація;

G1 – високий ступінь диференціювання;

G2 – середній ступінь диференціювання;

G3 – низький ступінь диференціювання або недиференційований рак; G4 – ступінь диференціювання не визначений.

Найпоширенішими і ранніми симптомами рака тіла матки є маткова лімфорея і кровотеча. Пізніше з’являється переймоподібний біль внизу живота. Тупий біль виникає при розповсюдженні пухлини за межі матки. Загальний стан хворих погіршується тільки на пізніх стадіях захворювання.

Діагностика рака тіла матки і ступеня його розповсюдження проводиться на підставі використання даних анамнезу, гінекологічного огляду, гістероскопії, гістерографії, пневмопельвіографії, радіоізотопних досліджень матки, нирок, лімфатичної системи, ректороманоскопії, гістологічного вивчення вишкрібу із матки. Інформативним може бути цитологічне дослідження вакуум-аспірату із порожнини матки.

Лікування жінок з раком тіла матки проводять з урахуванням меж розповсюдження пухлини, її гістологічної структури і ступеня диференціювання, наявності метастазів.

У випадках наявності низькодиференційованої пухлини показана розширена пангістеректомія за Вертгеймом–Губаревим без проведення гормональної терапії, що обумовлено нечутливістю таких пухлин до дії гормональних препаратів. У випадку високодиференційованого рака, після оперативного втручання призначають лікування прогестероном.

При І патологічному варіанті протягом 2-3 тижнів проводять передопераційну гормонотерапію прогестеронами. Призначають оксипрогестеронакапронат по 500мг на добу (курсова доза становить 8,0-10,0г). Після проведення операції продовжують введення препарату (по 500мг 2-3 рази на тиждень). Курсова доза 8,0-12,0г. Наявність метастазів у лімфовузлах таза є підставою для проведення гормональної терапії за спеціально розробленими схемами протягом 2-3 років.

За показаннями поєднують гормональну і променеву терапії. У випадку присутності протипоказань до хірургічного втручання і променевої терапії можливе призначення гестагенів, як самостійного методу лікування.

33.4. Саркома матки

Саркома матки розвивається, переважно, у жінок віком понад 50 років. Майже у половини хворих пухлина розвивається в міометрії, в інших – у фіброматозних вузлах і ендометрії.

Саркоматозні вузли відрізняються від фіброматозних м’якою консистенцією, на розрізі вони нагадують мозкову тканину або варене рибне м’ясо.

Гістологічно відрізняють поліморфноклітинну, фібропластичну, веретеноклітинну, круглоклітинну, м’язоклітинну і гігантноклітинну форми саркоми матки. Метастазує клітина, переважно, гематогенним шляхом.

Клінічна класифікація саркоми матки

І стадія – утворення невеликих розмірів знаходиться в межах міометрія або слизової оболонки матки; ІІа стадія – має місце проростання в сусідні шари; ІІб стадія – відмічається інфільтрація навколоматкової тканини;

ІІв стадія – саркома матки з переходом на шийку матки;

ІІІа стадія – інфільтрація навколоматкових тканин з одного або обох боків переходить на стінки таза;

ІІІб стадія – присутні метастази в регіонарні лімфовузли, яєчники, піхву, пошкодження великих вен;

ІІІв стадія – пухлина проростає до середнього шару матки, утворюється конгломерат із суміжними непошкодженими органами;

IV стадія – відмічається проростання пухлини в суміжні органи, черевну порожнину, є віддалені метастази.

На початку саркома матки розвивається безсимптомно. Хворі скаржаться на загальну слабкість, ациклічні маткові кровотечі. При об’єктивному огляді відмічається швидкий зріст пухлини, який супроводжує анемія, не пов’язана із крововтратою, прискорення ШОЕ. Остаточно діагноз визначається на підставі гістологічного дослідження тканин, вилучених під час діагностичного вишкрібання матки або макропрепарату, отриманого при оперативному лікуванні. Допомагають у діагностиці ступеня ураження пухлиною гістерографія з пневмоперитонеумом, лімфографія, ангіографія, сканографія печінки, рентгенографія легень, екскреторна урографія, хромоцистографія, ректороманоскопія та ірігографія.

Найефективнішим методом лікування при саркомі матки є хірургічне видалення пухлини. Обсяг оперативного втручання обирається в залежності від стадії процесу: проводиться, як екстирпація матки з придатками, так і розширена екстирпація матки з видаленням навколоматкових інфільтратів та перев’язкою а. hipogastrica. Можлива резекція пошкоджених суміжних органів. Доповнюється лікування променевою терапією. До хіміотерапії саркома матки малочутлива і призначається вона, переважно, як паліативний метод лікування.

Прогноз при саркомі матки несприятливий, особливо у випадках сарком слизової оболонки. Найменш пошкоджуючою локалізацією є пухлина, розташована у фіброматозному вузлі. У таких хворих п’ятирічна виживаємість сягає 60%.

33.5. Рак яєчників

За частотою виявлення, серед всіх новоутворень жіночих статевих органів, пухлини яєчників займають друге місце, в свою чергу, злоякісні форми серед них зустрічаються в 15-25% випадків.

Злоякісні пухлини можуть утворюватись, як вторинно із доброякісних новоутворень яєчників, так і бути первинно злоякісними. Найчастіше малігнізуються епітеліальні пухлини, значно рідше фіброми, ендометріоїдні новоутворення, пухлини Бренера. Найменша вірогідність малігнізації існує у дермоідних кіст.

Первинно злоякісними пухлинами яєчників є хоріонепітеліома, незріла тератома, дисгермінома, гонадобластома, недиференційована карцинима.

Клінічні ознаки патології залежать, в основному, від ступеня розповсюдження пухлини та її особистих властивостей. Інколи перехід доброякісного новоутворення в злоякісне відбувається непомітно для хворої, тому майже у 80% жінок злоякісні пухлини діагностуються лише на ІІІ-IV стадіях.

Клінічна класифікація злоякісних пухлин яєчників за стадіями

І стадія – пухлина обмежена яєчником;

Іa стадія – пухлина обмежена одним яєчником, асциту немає (і – без розриву капсули; іі – з розривом капсули);

Іb стадія – пухлина обмежена обома яєчниками, асциту немає (і – без розриву капсули; іі – з розривом капсули);

Іc стадія – пухлина розповсюджена на один або обидва яєчники, є асцит, в рідині містяться пухлинні клітини (і – без розриву капсули; іі – з розривом капсули);

ІІ стадія – пухлина розповсюджена на один або обидва яєчники та таз; ІІа стадія – розповсюдження пухлини на матку, її труби, другий яєчник; ІІв стадія – розповсюдження пухлини на інші органи малого тазу;

ІІІ стадія – пухлиною вражений один або обидва яєчники із значним метостазуванням в межах черевної порожнини;

IV стадія – пухлина одного або обох яєчників з віддаленими метастазами.

Визначення гістологічного типу пухлини дає можливість визначити ступінь її диференціювання. Наявність або відсутність асциту не дає можливості надати оцінку ступеня розповсюдження первинної пухлини.

Класифікація злоякісних пухлин яєчників за системою TNM (1985)

T – розповсюдження первинної пухлини;

T1 – пухлиною уражений один яєчник, який не втратив рухомості;

T2 – пухлиною уражені обидва яєчники, які не втратили рухомості; T3 – пухлина розповсюджена на матку і труби;

T4 – пухлина розповсюджена на інші тканини; N – регіонарні метастази;