Акушерство та гінекологія / Акушерство та гінекологія, за ред. А.М. Громової, В.К. Ліхачова

відповідне відділення. Пологове відділення (приміщення пологового блоку) має оглядову кімнату, передпологові та пологові палати, палати інтенсивної терапії, операційну, післяпологові палати.

Вакушерському стаціонарі повинно працювати два пологових відділення: I – фізіологічне і II – обсерваційне.

Вобсерваційне відділення пологового будинку, згідно наказу МОЗ СРСР N 691, госпіталізуються роділлі і породіллі, які мають:

–лихоманку (температура тіла 37,6°С і вища без клінічних ознак захворювання);

–довготривалий безводний проміжок (вилиття навколоплодових вод за 12 годин і більше перед поступленням в стаціонар);

–тромбофлебіти будь-якої локалізації (гострий або хронічний перебіг у стадії загострення);

–загальні захворювання нирок та сечовивідних шляхів (гострий або загострення хронічного процесу під час вагітності, безсимптомна бактеріурія – 105 КУО/мл сечі і більше);

–прояви інфекції пологових шляхів (кольпіт, цервіцит, кондиломи, хоріоамніонит);

–клінічне або лабораторне підтвердження інфекції з високим ризиком внутрішньоутробного зараження плоду (токсопламоз, лістеріоз, цитомегалія, краснуха, венеричні захворювання);

–внутрішньоутробна загибель плоду;

–гострі респіраторні захворювання (грип, анґіна та ін.), прояви екстрагенітальних загальних захворювань (пневмонія, отит та ін.);

–шкірні захворювання як інфекційної, так не інфекційної етіології;

–туберкульоз;

–при відсутності у жінок повного обстеження та необхідної медичної документації;

–у випадках самовільного переривання вагітності в терміні з 22 до 28 тижнів;

–при злоякісних новоутвореннях;

–при аномаліях розвитку плоду, визначених під час вагітності;

–роділля (протягом 24 годин після пологів) у випадках пологів за межами лікарняного закладу .

Згідно наказу МОЗ України № 4 від 5.01.1996 року в пологових стаціонарах введене спільне перебування матері і дитини, яке знижує частоту захворювання породіллі та новонароджених, дає можливість забезпечити раннє прикладання до грудей і навчити матір доглядати за новонародженим. При спільному перебуванні матері та новонародженого їх розміщують в палатах на одне – три ліжка. У палаті знаходяться медичні терези, сповивальний стіл та медикаменти, що використовуються для догляду за новонародженим.

Контрольні запитання

1. З яких складових частин складається акушерсько-гінекологічне об’єднання? 2. Головні завдання жіночої консультації ?

3. Які заклади системи охорони здоров’я надають акушерсько-гінекологічну допомогу?

4. Що собою являє етапність надання акушерсько-гінекологічної допомоги сільському населенню? 5. Які виділяють ступені ризику майбутніх пологів?

6. Які відділення вулючають в себе стаціонар пологового будинку?

7. Показання для госпіталізації жінок в обсерваційне пологове відділення.

РОЗДІЛ 3

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЖІНОЧОГО ОРГАНІЗМУ

3.1.Анатомія жіночих статевих органів

3.1.1.Зовнішні статеві органи жінки

До зовнішніх статевих органів належать: лобок, великі і малі статеві губи, клітор, присінок піхви із запозами, промежина (рис.1). Дівоча пліва є межею між зовнішніми і внутрішніми статевими органами.

Лобок являє собою підвищення, розташоване дещо вище лобкового зчленування, вкрите волоссям у формі трикутника, верхня межа горизонтальна у вигляді перехідної складки (жіночий тип росту волосся) або в напрямку пупка (чоловічий тип росту волосся). З боків лобок обмежений пахвовими складками.

Великі статеві губи (labia majora pudendi) - парні товсті складки шкіри з добре розвинутою підшкірною жировою клітковиною. Зовнішня частина губ має волосяний покрив, внутрішня містить потові та сальні залози, і шкіра її нагадує слизову оболонку.

Спереду великі статеві губи переходять у шкіру лобкового горба, утворюючи передню спайку губ (comissura labiorum anterior), ззаду сходяться вони у тонку складку - задню спайку губ (comissura labiorum posterior) між задньою спайкою губ і нижнім краєм дівочої перетинки є човникоподібна ямка.

Малі статеві губи (labia minora pudendi) - складки шкіри, що нагадують слизову оболонку розташовані медіально і паралельно до великих статевих губ. Вони обмежують присінок піхви. Ззаду малі статеві губи зпиваються з великими, спереду - переходять у крайню плоть клітора, вкриті багатошаровим плоским епітелієм і містять численні сальні залози. Вони добре забезпечені судинами та нервовими закінченнями, котрі зумовлюють сексуальну чутливість під час статевого акту.

Клітор (clitoris) - рудиментарний аналог чоловічого статевого органа, який міститься між передньою спайкою губ і сечівником. Складається з голівки з крайньою плоттю, печеристих тіл (правого і лівого) і ніжок. Ніжки клітора фіксуються до лобкових кісток. Слизова оболонка клітора багата на судини, нерви, а також сальні та потові залози, які виробляють сироподібну змазку (смегму). Клітор з’єднується з малими статевими губами за допомогою вуздечок. Рясні рецепторні нервові закінчення (тільця Догеля) забезпечують кровонаповнення і ерекцію печеристих тіл, які підвищують збудливість жінки.

Присінок (vestibulum vaginal) - міститься між клітором, малими статевими губами і човникоподібною ямкою. У присінок піхви відкриваються: зовнішній отвір сечівника (ззаду від клітора), парні отвори проток великих (glandulae Bartalini) і малих залоз присінка, виробляють секрет, а такожотвір піхви, прикритий дівочою перетинкою або її залишком.

Дівоча перетинка (hymen) - дуплікатура слизової оболонки, її отвір буває різної форми - кільцеподібної, півмісяцевої,решітчастої, зубчастої, трубчастої. Дівоча перетинка є важливим біологічним бар’єром між зовнішніми і внутрішніми статевими органами, захищає внутрішні статеві органи від проникнення сторонніх тіл і мікроорганізмів із зовнішнього середовища. У деяких випадках отвору у дівочій перетинці може не бути, що може вести з початком менструацій до накопичення менструальної крові в піхві, а потім в матці. Аномалія розвитку дівочої перетинки (атрезія) лікується хірургічним методом.

Великі залози присінка (glandulae vestibulares majores - glandulae Bartolini) містяться в основі великих статевих губ. Довжина їх 10-15мм, ширина 6-8мм, довжина вивідної протоки до 15мм, яка відкривається біля основи малих статевих губ і дівочої перетинки. Залози вистелині залозистим сецернуючим епітелієм. Під час пальпації та придавлювання їх виділяється секрет, який зволожує присінок піхви. Під час закупорки протоки можливий розвиток кісти великої залози присінка, а в разі інфікування - бартолініт.

Жіночий сечовник (urethra feminina) - відкривається у присінок піхви. Сечовник у жінок коротший і ширший, ніж у чоловіків. Довжина його 3-4см. Слизова оболонка має повздовжні складки. Підслизова основа багата на слизові залози. М’язовий шар складається поздовжніх (внутрішніх) і циркулярних (зовнішніх) непосмугованих волокон, які біля виходу із сечівника утворюють сфінктер. Зонішній отвір сечівника міститься ззаду клітора, оточений невеликим валиком, з обох боків його видно 2-4 отвори обхідних сечовипускних проток (скенієвих пазух), котрі часто є вогнищем хронічної гонорейної інфекції.

Промежина (perineum). Проміжок між задньою спайкою статевих губ і переднім краєм заднього проходу. Відстань від задньої спайки до заднього проходу називають висотою промежини, вона дорівнює 3-4см. Це частина тазового дна, утвореного шкірою, підшкірною жировою клітковиною, м’язами і фасціями.

3.1.2. Внутрішні статеві органи жінки

До внутрішніх статевих органів жінки відносяться: піхва, матка, маткові труби і яєчники (рис.2).

Піхва (vagina) – це сполучно-тканинний канал завдовжки 10-12см. Піхва з’єднується з шийкою матки. У місці прикріплення піхви до шийки матки утворюються склепіння: переднє, заднє, праве і ліве. Та частина шийки матки, що виступає в піхву, зветься піхвова частина шийки матки. Стінка піхви складається з трьох шарів: слизового, м’язового і сполучнотканинного. Слизова оболонка вкрита багатошаровим епітелієм, поверхневі шари якого щомісячно відторгаються. Клітини епітелію містять в собі глікоген, який під впливом паличок Додерлейна перетворюється у молочну кислоту. Кисле середовище вмісту піхви перешкоджує розвитку патогенних мікробів.

Матка (uterus) – є м’язовий орган, який має грушоподібну форму і складається із тіла, шийки і перешийка. Тіло матки складається з гладком’язових і еластичних волокон. Довжина матки становить близько 9см, ширина у верхній частині дорівнює половині довжини (близько 4,5см), передньо-задній розмір – 2,5-3см. Стінка тіла матки завтовшки 1,5см, маса – 50г. Зовні тіло матки вкрито очеревиною, всередині стінка матки складається з трьох шарів, або оболонок: слизової, м’язової і серозної. Слизова оболонка тіла матки складається з двох шарів: поверхневого (функціонального), що змінюється залежно від фаз менструального циклу і глибокого (базального), який не змінюється у зв’язку з менструальним циклом.

У ділянці зовнішнього маткового вічка циліндричний епітелій переходить у багатошаровий плоский – це місце стику двох видів епітелію.

М’язова оболонка – найміцніша оболонка матки. Серознеа оболонка – є вісцеральним листком очеревини. Тіло матки вкрите очеревиною, яка спереду, переходячи на сечовий міхур утворює міхурно-маткове заглиблення. Ззаду очеревина, переходячи на пряму кишку, утворює прямокишково-маткове заглиблення. З боків матки очеревина утворює дуплікатуру – широкі зв’язки, які йдуть від бокових частин матки до стінок таза.

Перешийок (isthmus uteri) – це канал завдовжки близько 1см, розташований між тілом матки і внутрішнім вічком шийки матки. Під час вагітності і пологів нижня частина тіла матки і перешийок становлять нижній сегмент матки.

Шийка матки частково виступає у просвіт піхви (піхвова частина). Шийка матки має циліндричну форму. Зовнішній отвір шийкового каналу називають зовнішнім вічком. У тих, що не народжували, він округлий, а у жінок, які народжували, він має щілиноподібну форму внаслідок бічних розривів під час пологів. Довжина шийки матки 3-3,5см, товщина – до 2,5см. Слиз каналу шийки матки є основою, з якої утворюється кристеперівська пробка – склоподібний тягучий слиз, що накопичується біля зовнішнього маткового вічка.

Маткові труби (tuba uterina) – це анатомічні утворення трубчастої форми, які з’єднують порожнину матки з черевною порожниною, довжина їх близько 10см. Частину труби, що проходить у стінці матки, називають інтрамуральною, найвужчий відрізок труби поряд з маткою називають перешийком. Найбільша за довжиною звивиста частина труби (її називають ампулярною) переходить у кінцеву, абдомінальну частину труби, яка лійкою відкривається у черевну порожнину. Стінка труби складається з трьох шарів: зовнішнього – очеревинного, що вкриває маткову трубу по всьому колу, крім місця прикріплення брижі через яку до труби проходять судини та нерви, середнього – м’язового, внутрішнього – слизового, що являє собою миготливий епітелій, війки якого рухаються з боку черевної порожнини в бік порожнини матки. Маткові труби ще називають яйцеводами, оскільки по каналу труби яйцеклітина пересувається із черевної порожнини до порожнини матки.

Яєчники (ovarium) – жіночі статеві залози, розташовані в заглибленні очеревини і прикріплені до

задньої стінки широкої зв’язки матки. Розмір яєчника становить 3 × 2 × 1см, а важить він близько 7г. Зовні він вкритий зародковим епітелієм. Під епітелієм розташовується досить щільна сполучнотканинна, так звана білкова оболонка. Під білковою оболонкою розташована коркова речовина яєчника. У корковому шарі містяться фолікули, в яких іде процес дозрівання яйцеклітини. У мозковому шарі, що складається з більш м’якої сполучної тканини, є чисельні кровоносні і лімфатичні судини, нерви.

Яєчник міститься на задньому листку широкої зв’язки матки прикрипляючись до неї за допомогою невеликої бріжі (mesovarium). До стінки тазу він прикріпляється зв’язкою, яка підвішує яєчник (lig. suspensorium ovarii), а з маткою зв’язаний за допомогою власної зв’язки яєчника (lig. ovarii proprium). Яєчники мають велику рухливість і наслідують зміну положення матки.

Маткові труби, яєчники і зв’язки матки називають додатками матки.

3.1.3. Зв’язковий апарат матки. Тазове дно.

Правильному розташуванню внутрішніх органів сприяють підвішуючий, закріпляючий та підтримуючий зв’язкові апарати матки.

До підвішуючого апарату матки належать (рис.3):

–широка зв’язка матки, яка представляє собою дублікатуру очеревини, що покриває матку;

–кругла зв’язка матки (lig. teres uteri) складається з переплетених одним з одним гладких м’язових і значної кількості сполучнотканинних волокон, має вид канатика довжиною 10-12см, шириною 3-5мм. Від кута матки вона з двох боків направляється у пахвовий канал, проходить крізь поверхневе пахвинне кільце і фіксуються у клітковині лобкового бугорка;

–зв’язка, що підвішує яєчник (lig. suspensorium ovarii) – найрухоміша частина широкої зв’язки матки. Вона утримує яєчник і частину маткової труби у підвішеному стані. В ній проходять a. et v. ovariсa;

–власна зв’язка яєчника (lig. ovarii proprium) складається переважно із гладких волокон й сполучає матковий кінець яєчника з маткою. Через неї в mesovarium вступають яєчникові гілки маточної артерії.

Фіксуючий апарат матки включає такі утворення:

–прямокишково-матковий м’яз (m. rectouterinus), що іде від задньої поверхні шийки матки до бокової поверхні rectum;

–кардинальна зв’язка (lig. cardinale) являє собою скопичення сполучнотканинних тяжів із пучків непосмугованих м’язів біля основи широкої зв’язки матки. Медіально тканина зв’язки переходить у параметрит, що оточує шийку матки і верхню частину піхви;

–лобково-міхуровий м’яз (m. pubovesicalis) складається із сполучнотканинних тяжів з вплетеними у них гладко-м’язовими волокнами, які йдуть від нижнього кута матки до лобкового симфізу та сечового міхура.

Опорний апарат утворюється м’язами і фасціями тазового дна, яке складається з трьох м’язовофасціальних поверхів.

Передній (зовнішній) шар м’язів тазового дна складають слідуючи м’язи:

–сіднично-печеристий (m. ishiocavernosus) – починається від сідничного бугорка і вплітається в тканини клітора;

–цибулино-губчастий (m. вulbospongiosus) – починається із сухожильного центру промежини (centrum tendineum perinei) і прикріпляється до стінок піхви;

–зовнішній, який здавлює задній прохід (m. sphincter ani еxternus) – починається у ділянці верхівки куприка, охоплює своїми волокнами заднепрохідний отвір і вплітається у сухожильний центр промежини. Разом з m. bulbospongiosus утворює у ділянці промежини та присінка піхви фігуру у вигляді вісімки;

–поверхневий поперечний м’яз промежини (m. transversus perinei superficialis) – починається від сідничного бугра й закінчується у сухожильному центрі промежини.

Середній шар м’язів тазового дна складається із сечостатевої діафрагми (diaphragma urogenitale), яка у вигляді трикутника розміщується між симфізом, лобковими і сідничними кістками. Вона утворюється м’язом,

що здавлює сечівник (m. sphincter uretrae internum) i глибоким поперечним м’язом промежини (m. transversus perinei profundus).

Внутрішній шар м’язів тазового дна (diaphragma pelvis) – це потужний парний м’яз, що піднімає задній прохід (m. levator ani). М’язові волокна її починаються від різних кісток таза, ідуть у трьох напрямках та прикріпляються до куприка. M. levator ani утворена лобково-куприковим (m. Pubococcygeus), клубовокуприковим (m. Iliococcygeus). М’язи і фасції тазового дна виконують такі важливі функції:

–тазове дно є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню їх нормального положення;

–тазове дно – це опора не лише для внутрішніх статевих органів, а й для інших органів черевної поржнини;

–під час пологів при вигнанні плода всі 3 шари м’язів тазового дна розтягуються, утворюючи широку трубку, яка є продовженням кісткового родового каналу.

3.1.4. Кровопостачання та інервація статевих органів жінки

Зовнішні статеві органи забезпечуються кров’ю із таких артерій (рис.4а): внутрішньої статевої (a. pudenda interna), яка відходить від внутрішньої клубової артерії (a. iliaca interna); зовнішньою статевою (a. pudenda externa), що починається від стегневої артерії та піднімається догори медіально від зовнішнього кільця пахвового каналу; затульної (а. оbturatoria), що виходить від внутрішньої клубової артерії; зовнішньої сім’яної (a. spermatica externa) - гілочки зовнішньої клубової артерії (a. iliaca externa). Паралельно до артерій ідуть одноіменні вени.

Внутрішні статеві органи забезпечуються кров’ю із судин, що виходять безпосередньо від аорти (яєчникова артерія) і від внутрішньої клубової артерії (маткова артерія).

Матка одержує артеріальну кров із маткової артерії (а. uterina) і частково із яєчникової (a. ovarica). А. uterina кровозабезпечує матку, широку і круглу маткові зв’язки, маткові труби, яєчники і піхву, проходить в основі широкої маткової зв’язки вниз і медіально, перехрещується з сечоводом і, віддавши до шийки матки і піхви (на рівні перешийка матки) піхвову артерію (a. vaginalis), повертає догори і підіймається краєм матки до кута. У жінок, котрі народжували, артерія відрізняється звивистістю. На своєму шляху маткова артерія віддає гілкі до тіла матки, до труби (ramus tubarius) і до яєчника (ramus ovaricus). Вони утворюють безліч розгалужень у м’язовій і слизовій оболонках і особливо розвивається під час вагітності.

Кровозабезпечення яєчників і маткових труб в основному здійснюється за рахунок яєчникової артерії, яка відходить від очеревиної частини аорти і спускається у таз разом із сечоводом. Дійшовши до зв’язки, яка підвішує яєчник, яєчникова артерія віддає гілочки до яєчників, анастомозуючи з яєчниковими гілочками маткової артерії. Від яєчникової артерії відходять також трубні гілочки, що анастомозують з одноіменними гілочками маткової артерії.

Верхня частина піхви забезпечується кров’ю із низхідних гілочок маткової артерії; середня - із піхвових гілочок нижньої міхурової артерії (a. vesicales inferior); нижня - із гілочок внутрішньої статевої артерії і середньої прямокишкової артерії (a. rectalic media), гілок внутрішньої клубової артерії (рис.4б).

Артерії статевих органів супроводжуються одноіменними венами, які в параметрії утворюють могутні, анастомозуючи між собою, сплетіння (міхурове, маткове, прямокишкове, яєчникове та ін.).

Лімфатична система жіночих статевих органів складається із густої мережі лімфатичних судин та

вузлів.

Розрізняють глибокі і поверхневі пахові, зовнішні і внутрішні клубові, крижові та поперекові (парааортальні) лімфатичні вузли затульного отвору. Крім того, у клітковині таза розсіяні поодинокі лімфатичні вузли.

Лімфатичні вузли лежать, у більшості випадків безпосередньо на великих артеріях і венах поряд з

ними.

Від зовнішніх статевих органів і нижньою частиною піхви лімфа йде в пахові вузли. У ці вузли частково через круглі зв’язки матки притікає лімфа від вузлів до дна матки.

Із верхніх відділів піхви, шийки і нижнього сегмента тіла матки лімфа проходить лімфатичними судинами до крижових, затульних, зовнішніх і внутрішніх клубових вузлів, а також до параметральних і параректальних лімфатичних вузлів.

Від верхньої частини тіла матки, маткових труб і яєчників лімфа збирається у поперечні вузли.

У малому тазі лімфатичні вузли розміщуються по ходу загальної клубової артерії, особливо у ділянці поділу її на внутрішню і зовнішню клубові артерії, в ділянці перехрестя сечовода і маткової артерії, у клітковині ділянки затульного отвору та основи заднього листка широкої зв’язки матки (параметральна і параректальна клітковина), у місці біфуркації очеревиної частини аорти на праву та ліву клубові артерії та у ділянці крижової западини.

В інервації внутрішніх статевих органів беруть участь як симпатична, так і парасимпатична частини вегетативної нервової системи.

Більша частина нервів, що йдуть до матки, симпатичного походження. На шляху до них приєднуються спиномозкові волокна (n. vagus, n. phrenicus, rami communicantes) і крижового сплетення.

Тіло матки інервується симпатичними волокнами підкрижового нерва (верхнього підчеревного сплетіння), який починається від черевного аортального сплетення.

Перешийок матки (isthmus uteri) інервує тазове (нижнє підчеревне) сплетення. Крім перешийка матки, воно інервує пряму кишку, сечовий міхур, сечоводи і піхву. Це сплетення парне, воно міститься з боків від шийки матки.

Матка інервується гілками матково-піхвового сплетіння, утвореного переважно нижньопередніми відділами нижнього підчеревиного сплетення.

Шийка матки і піхва інервуються в основному парасимпатичними нервами, що йдуть від матковопіхвового сплетення.

Яєчники одержують інервацію від яєчникового сплетення, до якого підходять нервові волокна аортального та ниркового сплетень.

Маткові труби інервуються частково із яєчникового сплетення, частково - із матково-піхвового.

До зовнішніх статевих органів ідуть гілочки статевого нерву (n. pudendus) який бере початок від крижового купряного нерва (n. splanchnici sacralies).

3.2. Фізіологічні особливості жіночого організму

Функції жіночих статевих органів тісно пов’язані з діяльністю всього організму та навколишнього середовища. На розвиток та нормальну діяльність жіночих статевих органів великий вплив здійснює загальний стан організму, стан ЦНС, перенесені інфекційні захворювання. Дуже важливо враховувати інфекції, перенесені в дитинстві, в період формування та розвитку жіночого статевого апарату.

Правильна уява про фізіологію статевих органів складається при вивченні біологічних процесів, що проходять в організмі дорослої жінки, з нормальним менструальним циклом, коли всі функції цілого організму гармонійно пов’язані між собою.

На основі біологічн6их особливостей жіночого організму розрізняють такі періоди життя жінки: ембріональний, дитинство, статевого дозрівання, статевої зрілості, перехідний (клімактеричний), постклімактеричний (менопауза) і старечий (синільний).

Ембріональний період починається від моменту зачаття до повного дозрівання плода і його народження. Суттєвою особливістю розвитку яєчника в онтогенезі є бісексуальність його зачатка. Запоза набирає властиві статі риси в міру диференціації статевого центру нервової системи. Набута статева належність залишається стійкою і не зникає ні після кастрації, ні у клімактеричний період. Від кінця восьмого тижня ембріонального розвитку в яєчнику з’являються первинні фолікули, через деякий час вони перетворюються на пухирчасті яєчникові фолікули і починають функціонувати.

Раннє дитинство починається від народження і продовжується до 10-11 років. У дівчинки в перші роки життя в корковому шарі кожного яєчника міститься до 200 000 примордіальних фолікулів (тобто всього близько 400 000). В цей період фолікул складається з яйцеклітини, що оточена оболонкою з фолікулярних клітин, розташованих в один ряд, та зовнішньої оболонки. Фолікули, які розташовані близько до поверхні яєчника, вважаються недорозвиненими. В глибших шарах є більш розвинуті фолікули, у яких ендотелій розташовується навколо яйцеклітини у 2-3 ряди, в них з’являється вже фолікулярна рідина, утворюється theca interna (внутрішня оболонка).

В перші 10 років життя дівчинки ріст та розвиток фолікула проходить дуже повільно. До початку першої менструації фолікул ніколи не досягає повної зрілості і не проходить овуляція.

Гормональна функція дитячого яєчника дуже низька. В організмах дівчаток цього віку визначається невелика кількість естрогенів та андрогенів. Необхідно відмітити, що приблизно таку ж кількість андрогенів виділяють і хлопчики цього віку.

З десятирічного віку в яєчнику зростає кількість зріючих фолікулів, і, як наслідок, в організмі збільшується кількість естрогенів. Їх рівень різко зростає з 12-річного віку (порівняно з 10-річним віком кількість естрогенів збільшується у 10-15 разів, на 60% вище, ніж у статевозрілих жінок).

За 1-1,5 роки до початку менструацій вироблення естрогенів приймає циклічний характер. В цей час важко відрізнити дівчаток від хлопчиків, пізніше з’являються значні відміни: таз дівчинки ширший, грудна клітина вужча, обличчя ніжніше. Загальний розвиток у дівчаток настає раніше, ніж у хлопчиків.

Уновонародженої дівчинки епітелій піхви ніжний, низький, одношаровий, пізніше він складатиметься

здекількох рядів клітин, у статевозрілої жінки він багатошаровий, а на поверхні навіть проходить ороговіння. В дитячому віці тіло матки менше, ніж шийка матки, а у дорослої жінки навпаки. Іноді у дівчаток в перші дні після народження спостерігаються недовготривалі та незначні кров’янисті виділення з піхви, а також набухання молочних залоз. Це можна пояснити тим, що внутрішньоутробно через плацентарний бар’єр до плода потрапляє невелика кількість естрогенів матері.

Маткові труби відносно довгі, тонкі, звивісті. Піхва і її склепіння короткі, вузькі, складчастість слизової оболонки виражено добре, але легко розгладжується, немають пружності як у дорослих. Піхва у малому тазу розміщена майже вертикально і лише з віком розміщується під гострим кутом до горизонтальної площини виходу із малого тазу. Епітелій слизової оболонки містить недостатньо глікогену, реакція вмісту слаболужна, що сприяє розвитку вагініту.

Період статевого дозрівання (пубертатний період) від 10-11 до 16 років.

Старечій (синільний) період – останній період життя жінки – від 59-60 років до кінця життя. Характеризується старечими змінами в усьому організмі та зниженням працездатності, фізіологічним спокоєм статевої системи і віковою гіпотрофією статевих органів.

3.3. Менструальний цикл

Менструальним циклом називаються циклічні зміни в організмі жінки, особливо в її статевих органах, які обумовлюють наставання вагітності.

Тривалість менструального циклу розраховується від першого дня попередньої менструації до першого дня послідуючої. Тривалість його частіше складає 28 днів, рідше – від 21 до 35 днів. Тривалість менструації коливається від 3 до 7 днів. Менструальна кров не згортається, темна, зі слизом, її кількість під час однієї менструації складає 50-150мл. Під час менструації можуть бути ниючі болі внизу живота або в попереку, але працездатність жінки не повинна бути порушена.

Основна ознака повноцінного менструального циклу – його двофазність, тобто наявність двох фаз: І – фолікулінової та ІІ – лютеїнової, без чого неможливе наставання вагітності.

Перша менструація (menarche) приходить у 12-14 років, а потім менструації повинні бути регулярними весь час у дітородному віці (зникають тільки під час вагітності і годування дитини).

Регуляція менструального циклу

Репродуктивна система жінки збудована за ієрархічним принципом. У ній виділяють 5 рівнів. Першим рівнем є тканини-мішені – точка прикладання дії гормонів. До них відносять статеві органи та молочні залози, а також волосяні фолікули, шкіру, жирову тканину. Клітини цих тканин і органів вміщують рецептори до статевих гормонів.

До другого рівня відносяться яєчники. В них відбуваються складні процеси синтезу стероїдів та розвитку фолікулів. Процес фолікулогенезу відбувається в яєчнику безперервно: він починається в антенатальному періоді і закінчується в постменопаузальному. У людини протягом циклу розвивається один фолікул. Домінантний фолікул уже в перші дні менструального циклу має діаметр 2 мм і протягом 14 днів, до моменту овуляції, збільшується в середньому до 21 мм. За цей час відбувається збільшення об’єму фолікулярної рідини в 100 разів. У фолікулярній рідині різко збільшується вміст простагландинів та естрогенних гормонів. Підвищення рівню простагландину Е2 стимулює викид лютеїнізуючого гормону і овуляцію. Сама овуляція являє собою розрив базальної мембрани домінантного фолікула і кровотечу із зруйнованих капілярів, оточуючих тека-клітини. Після викиду яйцеклітини в порожнину фолікула швидко вростають капіляри; відбувається лютеїнізація клітин, збільшення в них цитоплазми та ліпідних включень. Цей процес призводить до утворення жовтого тіла, клітини якого продукують прогестерон. Крім того у людини жовте тіло секретує в невеликих кількостях естрадіол і андрогени.

Стероїдопродукуючими тканинами яєчника є клітини гранульози, які вистилають порожнини фолікулів, клітини внутрішньої теки і, в значно меншій мірі, – клітини строми. У синтезі стероїдів беруть участь гонадотропіни (ФСГ і ЛГ).

Третім рівнем репродуктивної системи є гіпофіз, вірніше його передня доля – аденогіпофіз, який синтезує гонадотропні гормони: фолітропін (фолікулостимулюючий гормон – ФСГ), лютропін (лютеїнізуючий гормон – ЛГ), пролактин (Прл), регулюючий функцію яєчників і молочних залоз.

ФСГ стимулює зріст фолікула, проліферацію гранульозних клітин індукує утворення рецепторів ЛГ на поверхні клітин гранульози. ЛГ сумісно з ФСГ сприяє овуляції та сумісно з пролактином стимулює синтез прогестерону. Пролактин різноманітно впливає на організм жінки, його головна біологічна роль – зріст молочних залоз та регуляція лактації.

Четвертий рівень репродуктивної системи – гіпофізотропна зона гіпоталамуса. Вона складається із скопичення нейронів, утворюючих вентро- і дорзомедіальні аркуатні ядра. Нервові клітини цих ядер володіють нервово-секреторною активністю. У них утворюються гіпофізотропні гормони (релізінг-гормони) – ліберіни, які за хімічною природою відносяться до декапептидів.

Релізінг-гормони по аксонам нервових клітин потрапляють у термінальні закінчення, які тісно торкаються капілярів медіального підвищення гіпоталамуса, з яких формується портальна кровоносна система, що поєднує гіпоталамус і гіпофіз. Особливістю цієї системи є можливість току крові в обидві сторони – як до гіпоталамусу так і до гіпофізу, що дуже важливо для здійснення механізму зворотного зв’язку. Виділення релізінг-гормонів відбувається в цирхоральному режимі, який формується в пубертатному віці і є показником зрілості нейросекреторних структур гіпоталамусу.

Таким чином, цирхоральна секреція релізінг-гормонів запускає гіпоталамо-гіофізарно-яєчникову систему, але її організацію не можна вважати автономною. Вона моделюється імпульсами з екстрагіпоталамічних структур.

П’ятим рівнем репродуктивної системи є екстрагіпоталамічні церебральні структури, що сприймають імпульси від зовнішнього середовища та інтерорецепторів через систему передавачів нервових імпульсів (нейротрансмітерів) у нейросекреторні ядра гіпоталамуса.

На менструальну функцію жінки впливають чисельні фактори: психічні і фізичні перевантаження, аномалії розвитку статевого апарату, інфантилізм, екстрагенітальні, ендокринні захворювання, порушення

харчування, дія шкідливих факторів оточуючого середовища, генетична патологія, захворювання жіночих статевих органів (запалення, пухлини) і таке інше.

Яєчниковий цикл

Яєчники – парний орган овальної форми, довжина якого 30-40мм, вага 4-5г. Яєчник має 2 шари: внутрішній та зовнішній. Внутрішній шар (мозковий) складається з пучків гладко-м’язової тканини, веретеноподібних та овальних клітин, а також строми, добре васкуляризує зовнішній – корковий шар. Його зовнішня поверхня вкрита зародковим епітелієм кубоподібної форми. Потім розташований компактний шар (білкова оболонка). Ближче до поверхні коркового шару розташовані первинні фолікули (непряма яйцеклітина

– овоцит І порядку, оточена дрібними фолікулярними клітинами). Їх всього до моменту статевого дозрівання нараховується 38-40тис., на протязі життя використовується близько 400. Дозрівання фолікула починається з інтенсивного росту фолікулярних клітин. Фолікул збільшується у розмірах, зміщується ближче до поверхні яєчника. Фолікулярні клітини в декілька рядів розміщуються навколо яйцеклітини та утворюють гранулярний шар. Клітини цього шару виділяють секрет – liquor folliculi, що розшаровує гранулярну оболонку. Частина клітин переміщується до периферії (розташовуючись тонким шаром) і утворюює membrana granulosus . Інша частина клітин накопичується навколо яйцеклітини. Ці клітини утворюють яйценосний горбик. Яйцеклітина в горбику вкрита оболонкою – zona pellucida. Клітини фолікулярного шару здійснюють харчування овоциту. Фолікул оточений шаром сполучнотканинних клітин, що мають різноманітну будову за формою та величиною. Утворюється 2 шари – theca interna et externa. Theca interna відділена від фолікула базальною мембраною. Theca interna межує із стромою яєчника. До theca interna прилягають гранулярні клітини. Рідина фолікула та яйце відсовуються гранулами клітин до периферії (діаметр фолікула в цей час 2-4мм). Після розриву граафового міхурця на дні скопичується кров, що виходить із розірваної theca folliculi, утворюючи згусток. Потім клітини membrana granulosa розростаються та набувають жовтого кольору через те, що в них накопичується лютеїн. Утворюється жовте тіло (corpus luteum) розмірами з черешню. Якщо вагітність не настає, то жовте тіло буде існувати 12-14 днів, а потім проходить його зворотній розвиток.

Яєчник виділяє естрогени, прогестерон та андрогенні гормони. Естрогени виділяються клітинами гранулярного шару та інтерстиціальними клітинами. За добу обидва яєчники виділяють 0,5 мг естрогенів, основні з них: естрадіол, естрон, естріол. Самий активний – естрадіол. Естрогенні гормони виділяє також плацента та наднирники. Ці гормони здійснюють на організм вегетативний, генеративний та загальний вплив.

Прогестерон виділяється жовтим тілом, плацентою, наднирниками. За весь цикл його виділяється 150-200мг. Прогестерон готує слизову оболонку матки для нідації заплідненої яйцеклітини (фаза секреції), зменшує скорочення матки.

Стадії розвитку жовтого тіла.

1.Стадія проліферації – розростання гранулярних клітин.

2.Стадія васкуляризації – до центра жовтого тіла проростають судини. В протоплазмі гранулярних клітин з’являється ліпоїдна речовина – лютеїн. Жовте тіло перетворюється в залозу внутрішньої секреції.

3.Стадія розквіту (26-27 день 28-денного менструального циклу). Жовте тіло більше зрілого фолікула в

1,5-2 рази.

4.Стадія зворотного розвитку – дегенерація лютеїнових клітин. Клітини рубцюються. Жовте тіло стає знебарвленим, зменшується у розмірах.

Перші стадії тривають 4-5 днів, третя – 10 днів, четверта – від 8 до 10 тижнів. Якщо настає вагітність, то жовте тіло досягає розквіту до 11-14 тижня вагітності, займає майже весь яєчник (3 см в діаметрі).

Яєчниковий цикл складається з 2-х фаз: фолікулінової та лютеїнової. Під час функціональної діяльності фолікул та жовте тіло являють собою залози внутрішньої секреції.

Овуляція – це процес, що є зв’язком між фолікуліновою та лютеїновою фазами. Овуляція настає на

14-16 день менструального циклу. Іноді (дуже рідко) може початись параовуляція – дві овуляції протягом одного менструального циклу.

Раніше вважали, що розрив фолікула та вихід яйцеклітини проходили тільки з механічних причин (підвищений тиск в яйцеклітині), або тільки через порушення трофіки фолікула, тобто розрив проходить в безсудинній зоні. На теперішній час виявлено, що овуляція проходить в результаті складної нейро-гуморальної регуляції. Вважають, що розрив стінки фолікула проходить при участі ензимів, пов’язаних з системою гіалуронова кислота – гіалуронідаза. При підвищеному тиску в зрілому фолікулі проходять імпульси, які стимулюють секрецію окситоцину (в задній долі гіпофізу). Окситоцин викликає скорочення м’язових клітин оболонки фолікула. Стінка фолікула потоншується та розривається в безсудинній ділянці.

Ріст та дозрівання фолікула стимулюється ФСГ. Синтез естрогенних гормонів здійснюється під впливом ФСГ та ЛГ. ЛГ стимулює виникнення та розвиток жовтого тіла. Прогестерон утворюється під контролем ЛГ та ЛТГ.

Крім гонадотропних гормонів в регуляції менструального циклу приймає участь окситоцин та серотонін. Окситоцин викликає скорочення матки, впливає на овуляцію та лактацію. Серотонін сприяє зменшенню маткових кровотеч при mensis .

Існує зворотний зв’язок між яєчником та гіпофізом. Гонадотропний гормон стимулює вироблення естрогенів, їх велику кількість, а вони, в свою чергу впливають на гіпофіз та зменшують екскрецію тропних гормонів. Велика кількість прогестерону гальмує продукцію ЛГ та ЛТГ та розгальмовує стимуляцію ФСГ.

Заснований на якісних змінах виділень із каналу шийки матки, які проходять під впливом статевих гормонів у різні фази менструального циклу і підкоряються загальним законам кристалізації усіх елементів. Феномен “папороті” є діагностичним тестом естрогенної активності.

Крапля слизу із каналу шийки матки, нанесена на предметне скло, після висушування має характерну мікроскопічну картину у вигляді листка папороті. Кристалізація слизу зумовлена взаємодією муцину і натрію хлориду. Вміст хлоридів у відділяємому піхви до середини менструального циклу різко підвищується (від 0,1 до 1,5%), що обумовлено вмістом естрогенів.

Мазки можуть бути такого вигляду:

а) окремі стебла (коли секреція естрогенів мізерна); б) виражений малюнок листка;

в) товсті стебла від яких відходять чіткі листочки під кутом 90° (у період овуляції, коли естрогенів утворюється найбільше).

5. Симптом “плями” (вміст хлоридів із слизу каналу шийки матки).

Симптом “плями” заснований на тогму, що у слизу із каналу шийки матки протягом менструального циклу змінюється вміст хлоридів. Вміст натрію хлориду збільшується під впливом естрогенів у момент овуляції і закінчується або відсутній при недостатності естрогенів. У разі нормального менструального циклу симптом “плями” позитивний протягом фолікулінової фази, а у день овуляції концентрація натрію хлориду підвищується до 1,5%.

При ановуляторному циклі симптом “плями” виражений протягом усього циклу, але концентрація не піднімається вище за 1%. У разі недостатності естрогенів симптом петлі негативний.

6. Базальна температура.

Базальна температура базується на впливі прогестерону на центр терморегуляції гіпоталамусу. Її вимірюють у прямій кишці вранці, не встаючи з ліжка одним і тим самим термометром натще. У І фазу менструального циклу температура нижче 37°С (на 0,2-0,3°), після овуляції вона підвищується на 0,6-0,8°С й

тримається в межах 37,1-37,4°С, за 1-2 дні до менструації температура знижається до вихідних цифр, тобто спостерігається двофазність температури - естрогени її знижують а прогестерон підвищує.

7. Гормональна кольпоцитологія - докладна описана в розділі 30.2.

Контрольні запитання

Назвіть зовнішні статеві органи. Назвіть внутрішні статеві органи. Матка та її складові частини.

Судини матки.

Яєчник – форма, розміри, судини та нерви. Функціональне призначення піхви. Функціональне призначення яєчника. Маткові труби та їх призначення.

Назвіть судини внутрішніх статевих органів. Назвіть судини зовнішніх статевих органів. Інервація зовнішніх статевих органів.

Визначення поняття менструального циклу і його характеристика. Зміни в яєчнику в 1-шу і 2-гу фази менструального циклу.

Фази розвитку жовтого тіла.

Зміни в слизовій оболонці матки протягом менструального циклу. Взаємозв’язок фаз яєчника і матки.

Роль ЦНС, гіпоталамічної області в регуляції менструального циклу. Регуляція менструального циклу.

Гормони гіпофіза і яєчника.

Тести для визначення функціонального стану яєчників.

РОЗДІЛ 4

ЗАПЛІДНЕННЯ ТА РОЗВИТОК ПЛОДА

Як і більшість тваринних організмів, людина розмножується статевим шляхом, тобто внаслідок відокремлення від жіночого (материнського) організму жіночих статевих клітин (яйцеклітин) та від чоловічого (батьківського) організму чоловічих статевих клітин (сперматозоїдів) при умові запліднення, яке являє собою злиття чоловічої і жіночої статевих клітин (гамет). Процес дозрівання яйцеклітини і сперматозоїда є складним. Він завершується редукційним поділом, внаслідок чого кількість хромосом в ядрах обох клітин зменшується вдвічі – утворюються клітини з гаплоїдним набором хромосом (23 хромосоми, одна з яких є статевою).

Зрілий сперматозоїд людини має довжину 50-60мкм і складається з голівки, яка містить ядро, шийки та хвостика. Завдяки коливальним рухам хвостика сперматозоїд самостійно пересувається зі швидкістю 2-3мм/хв,