Руководство по клинической эндоскопии

скопических инструментов, которые, взаимно дополняя друг друга, со­ храняют в то же время самостоятель­ ное значение.

3.1.1.1. Бронхоскопия жестким бронхоскопом

Аппаратура. Наиболее распростране­ ны дыхательные бронхоскопы Фриделя (модель МСВ-441) и Шторца, представляющие собой системы из жестких металлических трубок с проксимально или дистально распо­ ложенным освещением и устрой­ ством для вентиляции легких полу­ открытым либо инжекционным спо­ собом, а также линзовых телескопов с различным направлением осмотра (рис. 3.1). Бронхоскопы снабжены набором разнообразных инструмен­ тов для промывания бронхов и аспирации их содержимого, биопсии и хирургических эндобронхиальных вмешательств. Оптические телескопы (прямой и скошенные под углом 30° и 90°), сблокированные с биопсионными щипцами и направителями дни катетеров, щеток-скарификаторов и изгибаемых кусачек (рис. 3.2), позволя­ ют производить детальный осмотр и визуально контролируемую биопсию эндобронхиальных образований в пределах главных, долевых и сегмен­ тарных бронхов, в том числе верхних долей легких, труднодоступных для стандартных жестких инструментов.

Для предупреждения запотевания оптики в теплой и влажной атмосфере бронхов используют эндоскопические термостаты. Кроме шго, оптические инструменты Шторца снабжены противотуманным устройством, облег­ чающим осмотр и фотографирова­ ние.

Показания и противопоказания.

П о к а з а н и я м и к бронхоскопии жесткими бронхоскопами являются; 1) центрально расположенные опухо­ ли бронхов, для которых требуется точно определить проксимальную границу распространения; 2) лимфаденопатии и метастазы рака в регио­ нальных лимфатических узлах средо­

стения; 3) интенсивное легочное кро­ вотечение; 4) инородные тела в трахее и крупных бронхах; 5) стенозы трахеи; 6) массивная обтурация брон­ хиальных ветвей густой мокротой, кровью или инородной массой, наб­ людаемая у больных в астмати­ ческом статусе, при легочном крово­ течении, регургитации или утоплении. Через жесткий бронхоскоп удобнее удалять послеоперационные лигату­ ры, осуществлять криохирургические операции в просвете бронхов, произ­ водить тампонаду и блокаду бронхов, прижигать грануляции и заклеивать бронхоплевральные фистулы.

нижней челюсти, черепа и шейных позвонков, препятствующие перераз­ гибанию головы, заболевания по­ лости рта, не позволяющие провести через рот жесткую трубку, девиации трахеи при резком смещении средо­ стения, кифосколиозе, заболеваниях органов средостения, аневризме аор­ ты в грудном ее отделе. Кроме того, бронхоскопия жесткими эндоскопами противопоказана во всех случаях, когда по тем или иным причинам не применимо общее обезболивание, по­ скольку выполнение «жесткой» брон­ хоскопии под местной анестезией недопустимо.

Подготовка больных, премедика1дия и обезболивание. Для премедикации применяют холинолитические средства (аз ропип) и седативные препараты (седуксен, оксазепам и др.), которые назначают в первую очередь больным с неустойчивой нервной системой. Для выполнения бронхоскопии с помощью жестких эндоскопов необходимо применять наркоз, который у взрослых осу­ ществляют преимущественно препа­ ратами барбитурового ряда. Д]я кратковременных манипуляций мож­ но использовать небарбитуратовые анестетики (эпонтол, сомбревип). Обязательным условием безопасной интубации является тотальная миоплегия, которой добиваются приме-

наличием постоянно сохраняемого просвета и характерным рисунком хрящевых колец на всем протяжении, а также шпорой бифуркации, которая хорошо видна даже из области подскладочного пространства (рис. 3.4). Для введения бронхоскопа в правый и левый главные бронхи голову больного нередко приходится наклонять в противоположную сто­ рону. Наклон головы становится необходимым при попытке вывести в поле зрения устья верхнедолевых бронхов, расположенных на лате­ ральных стенках главных бронхов. Устье среднедолевого бронха опре­ деляется на верхней (передней) стенке промежуточного бронха, дистальнее устья правого верхнедолевого брон­ ха. Напротив него на нижней (задней) стенке видно устье правого верхушеч­ ного сегментарного бронха нижней доли. Аналогичное устье слева опре­ деляется почти на уровне устья верхнедолевого бронха, в глубине которого бывают видны межсегмен­ тарная шпора и устья язычковых сегментарных бронхов. Разветвление левого главного бронха на верхнедо­ левой (в состав которого входят

3.4.Бронхоскопия. Трахея (эндофото).

3.5.Бронхоскопия. „Перекре­ сток" бронхов левого легкого (эндофото).

3.6.Бронхоскопия. Устья сег­

3.8.Бронхоскопия. Устье сред­ недолевого бронха (эндофото).

3.9.Бронхоскопия. Устье сред­ недолевого бронха и устья сег­

язычковые бронхи), базальные и вер­ хушечный сегментарные бронхи практически на одном уровне по­ зволяет выделить зону разделения бронхов, называемую бронхиальным «перекрестком» (рис. 3.5).

Для осмотра устьев сегментарных бронхов верхних долей требуется применение оптических телескопов с направлением зрения 90°. Верхнедо­ левой бронх справа наиболее часто делится на три сегментарные ветви, расположение устьев которых пол­ ностью соответствует их названиям, — переднюю, верхушечную и заднюю (рис. 3.6). В 15—20% случаев в поле зрения телескопа бывают видны че­ тыре отдельных устья, четвертым из которых является бронх аксиллярного сегмента, видимый непосредствен­ но рядом с передним сегментарным бронхом (чаще несколько кзади от него). Слева в глубине верхнедолево­ го бронха жесткий телескоп по­ зволяет увидеть, помимо двух устьев язычковых бронхов, устье бронха переднего сегмента (рис. 3.7) и лишь у отдельных больных — устья верху­ шечного и заднего сегментарных бронхов, отходящих, как правило, одним общим стволом в краниаль­ ном направлении. Латеральный и медиальный сегментарные бронхи средней доли (рис. 3.8) особенно хорошо видны при осмотре с по-

роскопы нельзя подвергать терми­ ческой стерилизации и полностью погружать в раствор дезинфектапта. В настоящее время фирма «Огутрия» выпускает герметичные эндоскопы, которые можно стерилизовать с пол­ ным погружением в дезинфицирую­ щую жидкость.

Перед дезинфекцией необходимо произ­ вести механическую обработку прибора: удалить слизь с поверхности гибкого стержня губкой, смоченной в мыльном растворе, и промыть аспирационный канал этим же раствором с п о м о щ ь ю электроотсоса. Про­ мыв канал, его прочищают ше1кой-ершиком,

смывая мыло теплой водой. Проксимальное отверстие аспирашюнного капала и ручку управления обрабатывают марлевыми там­ понами, смоченными в 7 0 % спирте.

Дезинфекция броихофи броско па заклю­ чается в промывании рабочей части прибора снаружи и изнутри циркулирующим п о ю к о м бактерицидной жидкости. Эффективную дез­ инфекцию обеспечивают дезиифекционнопромывочные агрегаты (рис. 3.13).

Результаты бактериологического исследо­ вания смывов с поверхности гибкого тубуса и из его канала показали, что эффективная дез­ инфекция бронхофпброскопов достигается путем их обработки в циркуляционном режи­ ме 0,5 % спиртовым и водным растворами

гибитана (хлоргексиции), 1 % раствором роккала (хлорид бсизалкония) и 0,1 % раствором диоцида в течение 5 мин при инфицировании приборов болыпинс гном из встречающихся в дыхательных путях патогенных возбудите­ лей, в т о м числе синегнойной палочкой.

В отдельных случаях, после использования бронхофиброекона для обследования больпых с наличием кислотоустойчивой флоры, его необходимо подвергать газовой стерили­ заций окисью этилена с бромистым метилом в соотношении 2,5:1 (по объему в газовой фазе). Бронхоскоп заключают в полиэтилено­ вый футляр и помещают в камеру; и я газовой стерилизации (рис. 3-14). Время экспозиции при комнатной темпера I урс равняется 20 ч при давлении 0.5 атм. Продувку камеры осуществляют сжатым воздухом, предвари­ тельно пропущенным через бактерицидный водяной фильтр. Время дегазации инстру­ мента — не менее 12 ч. что затрудняет исполь­ зование газового метода в повседневной практике.

Показания и противопоказания.

Бронхофиброскоп можно использо­ вать в качестве гибкого телескопа во время «жесткой» бронхоскопии, а также самостоятельно под местной или общей анестезией. Гибкие бронхофиброскопы позволяют исследовать

бронхи на значительно большую глубину, чем приборы с жесткой оптикой. С помощью бронхофпбро­ скопов можно производить визуально контролируемую биопсию сегментар­ ных и субсегментарных бронхов верхних долей, верхушечных сегмен­ тов нижних долей, язычковых и среднедолевых сегментов, трудно­ доступных для жестких инструмен­ тов. Даже в базальных сегментах нижних долей направленное введение щипцов, щетки или катетера в устье мелкого бронха легче осуществлять с помощью бронхофиброскопа. Это

3.14. Камера для газовой сте­ рилизации бронхофиброскопов.

5)поисках бронхов, дренирующих абсцессы легкого, расположенные в верхних долях или в других трудно­ доступных отделах бронхолегочной системы, при этом с помощью гибкого бронхоскопа можно произ­ вести и катетеризацию сообщающих­ ся с бронхами внутрилегочных по­ лостей с целью их транс бронхиально­ го дренирования или получения со­ держимого для исследования;

6)необходимости осмотреть стенозированные или значительно искри­ вленные бронхи, не пропускающие жесткий оптический телескоп;

7)мелком инородном теле, внед­ рившемся в субсегментарные или более дистальные бронхи, которое невозможно удалить с помощью жестких экстракторов;

8)диагностике воспалительных процессов в легких, сопровождаю­ щихся сегментарными или субсег­ ментарными ателектазами либо ин­ фильтратами.

Бронхофиброскопию как самостоя­ тельный метод применяют прежде всего в тех случаях, когда интубация жестким тубусом по тем или иным причинам затруднена, невозможна

пина сульфата, используемого в ка­ честве ваголитического средства. При повторных лечебных бронхофиброскопиях не требуется премедикация. поскольку больные не испытывают страха и волнения перед привычной легко переносимой процедурой, а малотравматичность вмешательства позволяет обойтись без атропина, который заметно сгущает мокроту и затрудняет экспекторацию.

Больным с бронхоспастическим компонентом (при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме) за 40 мин до начала бронхо­ фиброскопии целесообразно ввести внутримышечно атропин, седуксен и димедрол (супрастин, пипольфен) по 1 мл и за 15—20 мин сделать внутривен­ ную инъекцию 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, а непосредственно перед началом анестезии дать вдохнуть аэрозоль /йггимулирующего бронхолитика (орсипренолин, салбутамол) из индивидуального дозатора.

М е с т н у ю а н е с т е з и ю начи­ нают с анемизации слизистой оболоч­ ки верхних дыхательных путей: сма­ зывают слизистую оболочку нижнего носового хода 1 мл 0.1% раствора нафтизина, галазолина или 0,5 мл 3 % раствора эфедрина либо распыляют их в полости ротоглотки (при транс­ оральном доступе). Предварительная анемизация слизистой оболочки ды­ хательных путей способствует умень­ шению всасывания анестетика и рас­ ширению носового хода, что немало­ важно для свободного проведения через него тубуса бронхоскопа. Для анестезии верхних дыхательных путей и голосовой щели используют 1 % раствор дикаина, 2% раствор лидокаина или 5% раствор тримекаина, которые наносят на слизистую обо­ лочку с помощью ручного распыли­ теля. Хорошо зарекомендовал себя и 10% раствор лидокаина (ксилокаина) в спрей-упаковке. Анестезию носовых ходов при трансназальном доступе